Anda di halaman 1dari 94

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

PERATURAN
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

NOMOR 1/PER-DJPT/2018

TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN STASIUN PENGISIAN
BAHAN BAKAR MINYAK SOLAR (GAS OIL) UNTUK NELAYAN, PEMBUDI DAYA
IKAN, DAN PETAMBAK GARAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

Menimbang : a. bahwa untuk lebih mengoptimalkan pelaksanaan Program


Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak
Garam dilingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan
perlu mengganti Peraturan Direktur Jenderal Perikanan
Tangkap Nomor 9/PER-DJPT/2017 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan,
Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur
Jenderal Perikanan Tangkap tentang Petunjuk Pelaksanaan
Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan,
dan Petambak Garam;

Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi


Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 8);
2. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang
Kementerian Kelautan dan Perikanan, sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2017
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 5);
3. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
08/MEN/2012 tentang Kepelabuhanan Perikanan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 440);
4. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
PER.25/MEN/2012 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan di Lingkungan Kementerian Kelautan
dan Perikanan sebagaimana telah diubah denga Permen KP
Nomor 49/PERMEN-KP/2017 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1521);

5. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor


13/PERMEN-KP/2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penerbitan Surat Rekomendasi Pembelian Jenis Bahan
Bakar Minyak Tertentu Untuk Usaha Perikanan Tangkap
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 718);
6. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
06/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220);
7. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
71/KEPMEN-KP/2016 tentang Penanggung Jawab Program
Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak
Garam;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP


TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PROGRAM
PEMBANGUNAN STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK
SOLAR (GAS OIL) UNTUK NELAYAN, PEMBUDI DAYA IKAN,
DAN PETAMBAK GARAM.

Pasal 1

(1) Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan


Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
(2) Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai acuan bagi
aparatur lembaga pemerintah, koperasi dan swasta, dalam pemberian
nomor pendaftaran rekomendasi pembangunan Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam.

Pasal 2
Ruang Lingkup Peraturan ini, meliputi:
a. organisasi pelaksana;
. b. inventarisasi SPDN/SPBN yang sudah ada;
c. evaluasi tingkat pemanfaatan SPDN/SPBN yang telah ada;
d. penilaian kelayakan dan penetapan lokasi pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi
Daya Ikan dan Petambak Garam;
e. penilaian calon pembangun dan pengelola, calon pengelola dan calon
pengelola pengganti, calon konsumen, dan pendaftaran rekomendasi; dan
f. monitoring evaluasi dan pelaporan.
Pasal 3
Pembiayaan pembangunan dan pengelolaan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak
Garam dapat bersumber dari APBN, DAK, APBD, Koperasi, dan/atau Swasta
yang berbadan hukum.
Pasal 4
Dengan berlakunya Peraturan ini, Permohonan Pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya
Ikan, dan Petambak Garam yang telah disampaikan dan dinyatakan lengkap
sebelum ditetapkan Peraturan ini, diproses berdasarkan Peraturan Direktur
Jenderal Nomor 9/PER-DJPT/2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Program
Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) Untuk
Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam

Pasal 5
Pada saat Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku, Peraturan Direktur
Jenderal Nomor 9/PER-DJPT/2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan Program
Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) Untuk
Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 6

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 9 April 2018
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

ttd

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya


Kepala Bagian Hukum, Organisasi dan Kerja Sama
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Dyah Harini
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
NOMOR 1/PER-DJPT/2018
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN
STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK SOLAR
(GAS OIL) UNTUK NELAYAN, PEMBUDI DAYA IKAN, DAN
PETAMBAK GARAM.

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masyarakat Kelautan dan Perikanan yang berdomisili di pesisir, kehidupan


sosial ekonominya tergantung pada sumber daya kelautan dan perikanan
merupakan sentra produksi perikanan dan daerah penyangga
pertumbuhan ekonomi desa, sebagian besar berpotensi untuk
dikembangkan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat di wilayah
pesisir.

Data dari Kementerian Kelautan dan Perikanan pada tahun 2016 tercatat
jumlah nelayan mencapai 2.2 juta orang, jumlah pembudi daya ikan pada
tahun 2015 adalah 3.810.758 orang, dan petambak garam sebanyak
20.106 orang.

Bagi nelayan, BBM memang merupakan faktor produksi yang sangat


penting dalam kegiatan penangkapan ikan. Komponen biaya BBM yang
mereka gunakan berkisar antara 50-70% dari seluruh biaya operasional
aktivitas penangkapan ikan. Jumlah kapal penangkap ikan di laut tahun
2015 sebanyak 568.329 kapal perikanan. Dari jumlah kapal perikanan
tersebut 442.354 kapal diantaranya berukuran ≤ 30 GT dan motor tempel
yang mendapatkan jatah BBM bersubsidi. Demikian juga pada
pembudidayaan udang, biaya BBM mencapai 5-25 % dari biaya produksi

1
sebagai bahan bakar genset untuk pompa air, kincir air dan penerangan
sekitar tambak budidaya.

Oleh sebab itu, diperlukan langkah kebijakan terobosan, yang di satu sisi
faktor biaya produksi dan beban hidup/pengeluaran biaya hidup dan disisi
lain meningkatkan produksi secara berkelanjutan dan pendapatan
mereka.

Salah satu upaya untuk menurunkan faktor biaya produksi adalah


penyediaan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk
nelayan, pembudi daya ikan, dan petambak garam sebagaimana telah
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 71
tahun 2016 tentang Penanggung Jawab Program Pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi
Daya Ikan, dan Petambak Garam. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak
Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam
berada pada lokasi UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, UPT Daerah
Pelabuhan Perikanan, dan sentra nelayan/pembudi daya ikan/petambak
garam.

Untuk itu, Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP) bekerjasama


dengan PT. Pertamina (Persero) dan Badan Pengatur Hilir (BPH) Migas serta
instansi terkait lainnya mengembangkan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak
Garam di sentra-sentra nelayan sejak tahun 2003.

Melalui Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak


Solar (Gas Oil) diharapkan Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak
Garam dapat memperoleh BBM bersubsidi secara berkelanjutan dan harga
BBM bersubsidi sesuai dengan ketetapan pemerintah. Hasil akhir yang
diharapkan dari program ini adalah dengan pendirian Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil), biaya produksi untuk penangkapan
ikan dapat ditekan sampai tingkat yang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Pada awalnya sebagian infrastruktur Stasiun Pengisian Bahan Bakar


Minyak Solar (Gas Oil) hanya berupa pool konsumen BBM solar, seperti
agen pengecer minyak tanah. Namun sejak tahun 2005, terjadi perubahan

2
dengan tidak lagi ada perizinan dari Pertamina untuk Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang tidak dilengkapi tangki,
dispenser, dan alat pemadam api. Bahkan sejak tahun 2007, Pertamina
mempersyaratkan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
harus memiliki berbagai fasilitas standar kualitas bahan, volume dan
kuantitas, serta tingkat keamanan yang baik layaknya yang berlaku di
SPBU.

Biaya yang diperlukan untuk membangun Stasiun Pengisian Bahan Bakar


Minyak Solar (Gas Oil) tidak sedikit, sementara anggaran yang disediakan
oleh Kementerian Kelautan dan Perikanan sangat terbatas. Untuk itulah,
pihak swasta diharapkan dapat berperan dalam pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) tersebut.

1.2 Tujuan

Tujuan dari Petunjuk Pelaksanaan ini sebagai pedoman penilaian


kelayakan lokasi, calon pengelola, calon konsumen, dan tahapan
persetujuan rekomendasi Program Penyediaan Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam.

1.3 Sasaran

Sasaran dari Petunjuk Pelaksanaan ini untuk terselenggaranya program


pembangunan dan pengelolaan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak
Solar (Gas Oil) agar lebih terarah, efektif dan efisien di setiap lokasi UPT
Kementerian Pelabuhan Perikanan, UPT Daerah Pelabuhan Perikanan, dan
sentra nelayan/pembudi daya ikan/petambak garam.

1.4 Pengertian

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:


1. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) adalah Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak bersubsidi termasuk Solar dan
Premium yang dikhususkan untuk melayani nelayan, pembudi daya
ikan dan petambak garam.
2. Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang dimaksud
yaitu Solar Packed Dealer untuk Nelayan yang selanjutnya disebut

3
SPDN/Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak untuk Nelayan yang
disingkat SPBN berada pada lokasi UPT Pusat Pelabuhan Perikanan,
UPT Daerah Pelabuhan Perikanan, dan sentra nelayan/pembudi daya
ikan/petambak garam.
3. Unit Pelaksana Teknis Kementerian Pelabuhan Perikanan yang
selanjutnya disebut dengan UPT Pusat Pelabuhan Perikanan adalah
Unit Pelaksana Teknis dibidang Pelabuhan Perikanan yang berada
dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktorat Jenderal
Perikanan Tangkap.
4. Unit Pelaksana Teknis Daerah Pelabuhan Perikanan yang selanjutnya
disebut dengan UPT Daerah Pelabuhan Perikanan adalah Unit
Pelaksana Teknis dibidang Pelabuhan Perikanan yang berada
dibawah dan bertanggung jawab kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota/Provinsi.
5. Sentra Nelayan adalah tempat berkumpulnya nelayan untuk
melakukan aktifitas bongkar muat ikan, kapal perikanan dan/atau
pemasaran hasil tangkapan yang bukan termasuk dalam kriteria
pelabuhan perikanan.
6. Sentra Pembudi Daya Ikan adalah tempat berkumpulnya para
pembudi daya ikan untuk melakukan usaha pembudidayaan ikan air
tawar, ikan air payau dan ikan air laut.
7. Sentra Petambak Garam adalah tempat berkumpulnya para
petambak garam untuk melakukan usaha pergaraman.
8. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang mempunyai tugas
teknis di bidang Perikanan Tangkap.
9. Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota/Provinsi adalah
dinas yang bertanggung jawab menangani kegiatan kelautan dan
perikanan di Kabupaten/Kota/Provinsi.
10. Badan Pengatur Hilir Minyak dan Gas yang selanjutnya disebut BPH
Migas adalah suatu badan yang dibentuk untuk melakukan
pengaturan dan pengawasan terhadap penyediaan dan
pendistribusian Bahan Bakar Minyak dan Gas Bumi pada Kegiatan
Usaha Hilir.
11. Pelaksana Penyediaan dan Pendistribusian Jenis Bahan Bakar
Minyak (BBM) Tertentu yang selanjutnya disebut P3JBT adalah
perusahaan berbentuk badan hukum yang menjalankan jenis usaha
4
bersifat tetap, terus-menerus dan didirikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan serta bekerja dan berkedudukan
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang telah
ditetapkan secara resmi oleh Badan Pengatur Hilir (BPH) Migas.
12. Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu yang selanjutnya disebut Jenis
BBM Tertentu adalah bahan bakar yang berasal dan/atau diolah dari
Minyak Bumi dan/atau bahan bakar yang berasal dan/atau diolah
dari Minyak Bumi yang telah dicampurkan dengan Bahan Bakar
Nabati (Biofuel) sebagai Bahan Bakar Lain dengan jenis, standar dan
mutu (spesifikasi), harga, volume, dan konsumen tertentu dan
diberikan subsidi.
13. Calon pembangun sekaligus calon pengelola adalah perusahaan
swasta yang berbadan hukum yang mengajukan permohonan
pembangunan dan pengelolaan serta memenuhi persyaratan untuk
membangun dan mengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak
Solar (Gas Oil).
14. Calon pembangun yang berbeda dengan calon pengelola adalah calon
pembangun yang membangun Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) dengan APBN dan calon pengelolanya adalah
koperasi yang berbadan hukum.
15. Calon konsumen adalah Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan/atau
Petambak Garam yang sudah mendapat rekomendasi pembelian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) dari instansi berwenang.
16. Nelayan adalah setiap orang yang mata pencahariannya melakukan
penangkapan ikan.
17. Pembudi Daya Ikan Kecil adalah Pembudi Daya Ikan yang melakukan
pembudidayaan ikan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
18. Petambak Garam Kecil adalah Petambak Garam yang melakukan
usaha pergaraman pada lahannya sendiri dengan luas lebih dari
5 (lima) hektare sampai dengan 15 (lima belas) hektare, dan perebus
garam.
19. Koperasi adalah perusahaan yang berbadan hukum yang memiliki
bidang usaha yang beranggotakan orang atau kumpulan usaha
bersama dengan melandaskan kegiatannya berdasarkan prinsip
ekonomi sekaligus sebagai gerakan ekonomi rakyat yang berdasar
atas asas kekeluargaan.
5
20. Nomor Pokok Wajib Pajak yang selanjutnya disebut NPWP adalah
nomor yang dimilik oleh badan usaha atau perorangan sebagai wajib
pajak. Nomor ini sudah online dan dapat diakses di seluruh
Indonesia. Dalam pengurusan perijinan NPWP yang dimaksud adalah
NPWP badan usaha yang mengajukan permohonan pembangunan
SPDN.
21. Surat Izin Usaha Perdagangan yang selanjutnya disebut SIUP adalah
izin yang dikeluarkan Pemda setempat kepada pihak yang bermohon
yang akan memulai Usaha di bidang perdagangan.
22. Tanda Daftar Perusahaan yang selanjutnya disebut TDP adalah surat
tanda bukti yang menyatakan badan usaha tersebut terdaftar sebagai
unit Usaha yang bergerak di bidang perdagangan di instansi setempat
yang berwenang mengeluarkan izin.

6
BAB II
ORGANISASI PELAKSANA

Organisasi pelaksana program pembangunan SPDN/SPBN terdiri dari Direktur


Jenderal, Direktur Pelabuhan Perikanan, Kepala UPT Pelabuhan Perikanan
Pusat, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kota/Kabupaten, Badan
Pengatur Hilir Minyak dan Gas (BPH Migas), Pelaksana Penyediaan dan
Pendistribusian Jenis Bahan Bakar Minyak Tertentu (P3JBT), dan Pengelola
SPDN/SPBN.

2.1. Direktur Jenderal

Direktur Jenderal mempunyai tugas menerbitkan surat pendaftaran


rekomendasi pembangun dan atau pengelola baik yang berada di dalam
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang di tujukan kepada Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 16, maupun
yang berada di luar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang ditujukan
kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana
tercantum pada Format 17, serta menerbitkan surat pendaftaran
rekomendasi pengelola/pengelola pengganti baik yang berada di dalam
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang di tujukan kepada Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 35, maupun
yang berada di luar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang ditujukan
kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana
tercantum pada Format 36. Surat pendaftaran rekomendasi ini sebagai
kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan izin prinsip dari P3JBT,
yang dalam penyiapannya dilakukan oleh Direktur Pelabuhan Perikanan.

2.2. Direktur Pelabuhan Perikanan

Direktur Pelabuhan Perikanan mempunyai tugas sebagai berikut:


a. melakukan iventarisasi Solar Packed Dealer Untuk Nelayan
(SPDN)/Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Untuk Nelayan (SPBN)
yang sudah ada dan mengevaluasi tingkat pemanfaatanya;
b. melakukan penilaian kelayakan lokasi pembangunan dan menetapkan
Stasiun Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk nelayan, pembudi
daya ikan dan petambak garam berdasarkan hasil validasi dari Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi;

7
c. melakukan koordinasi dengan kementerian/lembaga terkait,
PT. Pertamina (Persero) dan perusahaan penyalur lainnya, unit kerja
Eselon I terkait di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan,
serta Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota/Provinsi;
d. melakukan koordinasi dengan kelompok nelayan, pembudi daya ikan,
dan petambak garam;
e. menyusun Pedoman Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi
Daya Ikan dan Petambak Garam;
f. pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pembangun dan pengelola dalam hal
ini pihak swasta yang dimohonkan oleh Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi atau Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
sebagaimana tercantum pada Format 15;
g. pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pengelola dalam hal ini pembangunan
SPDN/SPBN menggunakan dana APBN/APBD dan calon pengelolanya
adalah Koperasi yang berbadan hukum yang dimohonkan oleh Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi atau Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 33;
h. pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pengelola pengganti yang dimohonkan
oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi atau Kepala UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 34;
i. mengusulkan persetujuan/penolakan pendaftaran rekomendasi
pembangun dan atau pengelola kepada Direktur Jenderal; dan
j. melakukan sosialisasi, monitoring, evaluasi dan pelaporan.

2.3. Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan

Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan mempunyai tugas sebagai berikut:


a. melakukan koordinasi dan komunikasi dengan P3JBT terkait dengan
peryaratan pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak
Solar (Gas Oil);
b. inventarisasi dan evaluasi SPDN/SPBN pada UPT Pelabuhan
Perikanan;

8
c. melakukan penilaian kelayakan lokasi pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) dan mengesahkanya;
d. memverifikasi dan mengesahkan data calon konsumen dan kebutuhan
BBM sebagaimana tercantum pada Format 3;
e. memverifikasi dan memvalidasi dokumen kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola dalam hal ini pihak swasta berdasarkan
persyaratan administrasi di wilayah yang diusulkan sebagaimana
tercantum pada Format 6;
f. memverifikasi dan memvalidasi dokumen kelayakan usulan calon
pengelola dalam hal ini pembangunan SPDN/SPBN menggunakan
dana APBN/APBD dan calon pengelolanya adalah Koperasi yang
berbadan hukum berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah
yang diusulkan sebagaimana tercantum pada Format 21;
g. memverifikasi dan memvalidasi dokumen kelayakan usulan calon
pengelola pengganti berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah
yang diusulkan sebagaimana tercantum pada Format 22;
h. membuat surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi
sebagaimana tercantum pada Format 41;
i. menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi calon
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN pada UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 7;
j. menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi calon
pengelola/calon pengelola pengganti SPDN/SPBN pada UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 23;
k. melakukan koordinasi dengan kelompok nelayan, pembudi daya ikan,
dan petambak garam; dan
l. menyampaikan laporan bulanan dan triwulan kegiatan kepada
Direktur Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format
40.

2.4. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi mempunyai tugas sebagai


berikut:
a. melakukan koordinasi dan komunikasi dengan instansi terkait;
b. inventarisasi dan evaluasi SPDN/SPBN ditingkat Kabupaten/Kota;

9
c. mengesahkan hasil penilaian kelayakan lokasi pembangunan Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil);
d. mengesahkan data calon konsumen dan kebutuhan BBM sebagaimana
tercantum pada Format 3;
e. memvalidasi dokumen hasil verifikasi kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola dalam hal ini pihak swasta berdasarkan
persyaratan administrasi di wilayah yang diusulkan sebagaimana
tercantum pada Format 12;
f. memvalidasi dokumen hasil verifikasi kelayakan usulan calon
pengelola dalam hal ini pembangunan SPDN/SPBN menggunakan
dana APBN/APBD dan calon pengelolanya adalah Koperasi yang
berbadan hukum berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah
yang diusulkan sebagaimana tercantum pada Format 29;
g. memvalidasi dokumen hasil verifikasi kelayakan usulan calon
pengelola pengganti berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah
yang diusulkan sebagaimana tercantum pada Format 30;
h. membuat surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi
sebagaimana tercantum pada Format 41;
i. menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi calon
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN sebagaimana tercantum pada
Format 13;
j. menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi calon
pengelola/calon pengelola pengganti SPDN/SPBN sebagaimana
tercantum pada Format 31;
k. melakukan koordinasi dengan kelompok nelayan, pembudi daya ikan,
dan petambak garam; dan
l. menyampaikan laporan bulanan dan triwulan kegiatan kepada
Direktur Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format
40.

2.5. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota mempunyai tugas


sebagai berikut:
a. melakukan koordinasi dan komunikasi dengan P3JBT terkait dengan
peryaratan pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil);

10
b. melakukan koordinasi dengan kelompok nelayan, pembudi daya ikan,
dan petambak garam;
c. melakukan penilaian kelayakan lokasi pembangunan Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil);
d. memverifikasi data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
e. memverifikasi dokumen kelayakan calon pembangun dan pengelola
berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah yang diusulkan
sebagaimana tercantum pada Format 9;
f. memverifikasi dokumen kelayakan calon pengelola dalam hal ini
pembangunan SPDN/SPBN menggunakan dana APBN/APBD dan calon
pengelolanya adalah Koperasi yang berbadan hukum berdasarkan
persyaratan administrasi di wilayah yang diusulkan sebagaimana
tercantum pada Format 25;
g. memverifikasi dokumen kelayakan calon pengelola pengganti
berdasarkan persyaratan administrasi di wilayah yang diusulkan
sebagaimana tercantum pada Format 26;
h. menerbitkan surat usulan rekomendasi kepada Kepala Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi dengan melampirkan dokumen hasil verifikasi
kelayakan calon pembangun dan pengelola sebagaimana tercantum
pada Format 10;
i. menerbitkan surat usulan rekomendasi kepada Kepala Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi dengan melampirkan dokumen hasil verifikasi
kelayakan calon pengelola/calon pengelola pengganti sebagaimana
tercantum pada Format 27.
j. menyampaikan laporan bulanan dan triwulan kegiatan kepada Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana tercantum pada
Format 39.

2.6. Badan Pengatur Hilir Minyak dan Gas (BPH Migas)


Kepala Badan Pengatur Hilir Minyak dan Gas cq. Direktur Bahan Bakar
Minyak mempunyai tugas sebagai berikut:
a. menentukan kuota BBM bersubsidi per Kabupaten/Kota; dan
b. menyusun regulasi penyaluran BBM bersubsidi.

11
2.7. Pelaksana Penyediaan dan Pendistribusian Jenis BBM Tertentu
(P3JBT)

Direktur Utama Pelaksana Penyediaan dan Pendistribusian Jenis BBM


Tertentu yang mempunyai tugas sebagai berikut:
a. melakukan verifikasi lokasi berdasarkan persetujuan rekomendasi dari
Direktur Jenderal;
b. melakukan verifikasi kelengkapan berkas administrasi;
c. menerbitkan izin prinsip pembangunan SPDN/SPBN;
d. menetapkan spesifikasi bangunan dan sarana/prasarana
perlengkapan;
e. melakukan cek fisik pembangunan 100%;
f. menerbitkan izin operasional; dan
g. menyampaikan laporan secara tertulis rekapitulasi izin prinsip
pembangunan yang sudah diterbitkan kepada Direktur Jenderal
Perikanan Tangkap setiap 6 (enam) bulan sekali.

2.8. Pengelola SPDN/SPBN

Pengelola SPDN/SPBN mempunyai tugas sebagai berikut:


a. menyampaikan laporan bulanan realisasi volume penyaluran BBM
kepada Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi atau UPT Pelabuhan
Perikanan Pusat;
b. melakukan koordinasi dalam penyaluran/penjualan BBM dengan
kelompok nelayan, pembudi daya ikan, dan petambak garam; dan
c. menyampaikan laporan pengelolaan SPDN/SPBN.

12
BAB III
INVENTARISASI SPDN/SPBN DAN EVALUASI TINGKAT PEMANFAATAN

3.1 Inventarisasi SPDN/SPBN

Dasar pelaksanaan inventarisasi SPDN/SPBN yaitu sebagaimana


tercantum pada diktum KEDUA huruf a Keputusan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Penanggung Jawab Program
Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam berdasarkan
data dan informasi yaitu:
a. data SPDN/SPBN tahun 2005-2016 dari Direktorat Jenderal
Pengelolaan Ruang Laut (PRL) sesuai dengan Keputusan Menteri
Kelautan dan Perikanan Nomor: KEP.05/MEN/2005 tentang
Penanggung Jawab Program Pembangunan Solar Packed Dealer Untuk
Nelayan (SPDN)/Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Untuk
Nelayan (SPBN).
b. data sebagaimana dimaksud pada huruf a terdiri dari :
1) Provinsi;
2) Kabupaten/Kota;
3) Alamat Pengelola;
4) Status Operasional atau Tidak Operasional;
5) Penyalur BBM (PT. Pertamina/PT. Surya Parna Niaga/PT. AKR
Corporindo);
6) Nomor registrasi;
7) Kuota BBM (Kilo Liter/bulan);
8) Sumber Dana; dan
9) Status Aset.
c. bentuk dan format inventarisasi SPDN/SPBN yang telah ada
sebagaimana dimaksud pada huruf b sebagaimana tercantum pada
Format 1 yang dilaksanakan oleh Direktur Jenderal cq. Direktur
Pelabuhan Perikanan berdasarkan hasil inventarisasi yang telah
dilakukan oleh Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota/Provinsi; dan
d. data SPDN/SPBN mulai tahun 2017 sesuai dengan Keputusan Menteri
Kelautan dan Perikanan Nomor: 71/KEPMEN-KP/2016 tentang

13
Penanggung Jawab Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) disampaikan oleh Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan kepada
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap. Bentuk dan format inventarisasi
SPDN/SPBN terlampir pada Form 1.

3.2 Evaluasi Tingkat Pemanfaatan

Evaluasi tingkat pemanfaatan dilakukan oleh Direktur Jenderal cq.


Direktur Pelabuhan Perikanan berdasarkan hasil laporan yang dilakukan
oleh Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi yang meliputi :

a. jumlah dan persentase status operasional SPDN/SPBN termasuk


permasalahan/kendala;
b. volume dan persentase penyaluran BBM ke nelayan/pembudi daya
ikan/petambak garam dibanding kuota yang tersedia per
kabupaten/kota;

14
BAB IV
PENILAIAN KELAYAKAN DAN PENETAPAN LOKASI PEMBANGUNAN
STASIUN PENGISIAN BAHAN BAKAR MINYAK SOLAR (GAS OIL)

Dasar penilaian kelayakan lokasi pembangunan dan penetapan yaitu


sebagaimana tercantum pada diktum KEDUA huruf b Keputusan Menteri
Kelautan dan Perikanan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Penanggung Jawab
Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam.

4.1 Penilaian Kelayakan Lokasi

Penilaian kelayakan lokasi pembangunan SPDN/SPBN dilakukan oleh


Direktur Jenderal berdasarkan hasil validasi Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi sesuai persyaratan sebagai berikut:
1) Berada pada lokasi UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, UPT Daerah
Pelabuhan Perikanan, dan sentra nelayan/pembudi daya
ikan/petambak garam;
2) Lokasi yang diusulkan mempunyai status tanah yang jelas. Bagi lokasi
yang berada di luar pelabuhan perikanan dibuktikan dengan fotokopi
sertifikat tanah yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional
setempat. Bagi lokasi yang berada di dalam pelabuhan perikanan
memiliki surat izin/sewa penggunaan bidang tanah paling lama
5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang.
3) Lokasi memiliki akses jalan yang layak dilalui oleh mobil tangki (mobile
dispenser) milik P3JBT atau lokasinya dapat diakses oleh kapal
pengangkut BBM (bunker services) milik P3BJT;
4) Usulan lokasi harus mengacu kepada persyaratan yang ditetapkan
oleh P3JBT; dan
5) Letak pembangunan instalasi BBM di UPT Pusat dan UPT Daerah
harus berjauhan dengan kegiatan suplai air, suplai es dan
pembongkaran ikan untuk menghindari kontaminasi.

4.2 Penetapan Lokasi


Penetapan lokasi Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
dilakukan oleh Direktur Jenderal dan Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi dengan ketentuan sebagai berikut:

15
1. Direktur Jenderal menggunakan Anggaran Pendapatan Belanja Negara
(APBN) Kementerian Kelautan dan Perikanan menetapkan lokasi
berdasarkan permohonan dari calon pengelola yang telah divalidasi oleh
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi;

2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi menggunakan Anggaran


Pendapatan Belanja Daerah (APBD) menetapkan lokasi berdasarkan
permohonan dari calon pengelola yang telah diverifikasi oleh Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota;

16
BAB V
PENILAIAN CALON PEMBANGUN DAN PENGELOLA, CALON PENGELOLA,
CALON PENGELOLA PENGGANTI, CALON KONSUMEN, DAN
PENDAFTARAN REKOMENDASI

5.1 Penilaian Calon Pembangun dan atau Calon Pengelola


5.1.1 Calon Pembangun sekaligus Calon Pengelola
Calon pembangun sekaligus calon pengelola dalam hal ini pihak
swasta yang akan membangun SPDN/SPBN dinilai layak oleh Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota, jika memenuhi
persyaratan dokumen administrasi sebagai berikut:
1) Identitas Perusahaan, meliputi:
a. nama Perusahaan/Koperasi;
b. alamat Perusahaan/Koperasi;
c. akta Pendirian Perusahaan/Koperasi;
d. fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi;
e. fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
f. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
g. fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua Koperasi;
2) Mengumpulkan persyaratan dari salah satu P3JBT yang ingin
dipergunakan;
3) Memiliki data calon konsumen dan kebutuhan BBM. Bentuk dan
format data pendukung calon konsumen dan kebutuhan BBM
sebagaimana tercantum pada Format 3 dan petunjuk
pengisiannya;
4) Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah:
a. jika tanah tersebut hak milik melampirkan sertifikat tanah;
b. jika bukan hak milik melampirkan perjanjian sewa tanah.
5) Memiliki gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai
dengan penilaian kelayakan lokasi pada angka 4.1; dan
6) Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon Pembangun dan
Pengelola yang dibubuhi dengan materai 6000 sebagaimana
tercantum pada Format 4.

17
5.1.2 Calon Pembangun yang berbeda dengan Calon Pengelola
Calon pembangun yang berbeda dengan calon pengelola dalam hal
ini pembangunan SPDN/SPBN menggunakan dana APBN/APBD dan
calon pengelolanya adalah Koperasi yang berbadan hukum.
Pekerjaan pembangunan dilakukan dengan cara proses lelang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, sedangkan calon pengelolanya yaitu
Koperasi dinilai layak oleh Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota, jika memenuhi persyaratan dokumen administrasi
sebagai berikut:
1) Identitas Koperasi, meliputi:
a. nama Koperasi;
b. alamat Koperasi;
c. akta Pendirian Koperasi;
d. fotokopi NPWP Koperasi;
e. fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
f. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP);
g. fotokopi KTP Ketua Koperasi;
h. fotokopi Rekening Koran; dan
i. fotokopi Laporan Keuangan Koperasi;
2) Mengumpulkan persyaratan dari salah satu P3JBT yang ingin
dipergunakan;
3) Memiliki data calon konsumen dan kebutuhan BBM. Bentuk dan
format data pendukung calon konsumen dan kebutuhan BBM
sebagaimana tercantum pada Format 3 dan petunjuk
pengisiannya;
4) Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah:
a. Jika tanah tersebut hak milik melampirkan sertifikat tanah;
b. Jika bukan hak milik melampirkan perjanjian sewa tanah.
5) Memiliki gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai
dengan penilaian kelayakan lokasi pada angka 4.1; dan
6) Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon Pengelola yang
dibubuhi dengan materai 6000 sebagaimana tercantum pada
Format 5.

18
5.1.3 Calon Pengelola Pengganti
Calon pengelola pengganti dalam hal ini adalah Koperasi yang
berbadan hukum. Calon Pengelola Pengganti dinilai layak oleh Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota, jika memenuhi
persyaratan dokumen administrasi sebagai berikut:
1) Identitas Koperasi, meliputi:
a. nama Koperasi;
b. alamat Koperasi;
c. akta Pendirian Koperasi;
d. fotokopi NPWP Koperasi;
e. fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
f. fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP);
g. fotokopi KTP Ketua Koperasi;
h. fotokopi Rekening Koran; dan
i. fotokopi Laporan Keuangan Koperasi.
2) Mengumpulkan persyaratan dari salah satu P3JBT yang ingin
dipergunakan;
3) Memiliki data calon konsumen dan kebutuhan BBM. Bentuk dan
format data pendukung calon konsumen dan kebutuhan BBM
sebagaimana tercantum pada Format 3 dan petunjuk
pengisiannya;
4) Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa
menyewa/pengelolaan SPDN antara pihak Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota dengan pihak calon pengelola
pengganti;
5) Memiliki gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai
dengan penilaian kelayakan lokasi pada angka 4.1; dan
6) Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon Pengelola Pengganti
yang dibubuhi dengan materai 6000 sebagaimana tercantum
pada Format 5.

19
5.2 Calon Konsumen
Calon konsumen yang layak membeli BBM bersubsidi adalah:
a. Nelayan
Nelayan yang memenuhi kriteria:
1) Nelayan yang menggunakan kapal berukuran sampai dengan 30 GT;
2) Memiliki Kartu Nelayan/Kartu Pelaku Usaha Kelautan dan
Perikanan (Kartu KUSUKA);
3) Bagi nelayan harus memiliki surat rekomendasi pembelian BBM dari
Dinas Kelautan dan Perikanan setempat/UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan; dan
4) Bagi nelayan tangkap, konsumen yang diprioritaskan adalah kapal
nelayan yang berdomisili di lokasi Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) atau nelayan andon yang secara reguler
melapor ke Pengelola Pelabuhan Perikanan setempat;

b. Pembudi Daya Ikan


Pembudi Daya Ikan skala kecil yang memenuhi kriteria:
1) Menggunakan teknologi sederhana;
2) Melakukan pembudidayaan ikan dengan luas lahan:
a. Usaha pembudi daya ikan air tawar untuk kegiatan:
1.) pembenihan ikan paling luas 0,75 ha; dan
2.) pembesaran ikan paling luas 2 ha.
b. Usaha pembudi daya ikan air payau untuk kegiatan:
1.) pembenihan ikan paling luas 0,5 ha; dan
2.) pembesaran ikan paling luas 5 ha.
c. Usaha pembudi daya ikan air laut untuk kegiatan:
1.) pembenihan ikan paling luas 0,5 ha; dan
2.) pembesaran ikan paling luas 2 ha.

c. Pertambak Garam
Petambak garam skala kecil yang memenuhi kriteria adalah petambak
garam yang melakukan usaha pergaraman pada lahan sendiri dengan
luas paling banyak 5 (lima) ha sampai dengan 15 (lima belas) ha dan
perebus garam dengan verifikasi dan surat rekomendasi dari SKPD
Kabupaten/Kota yang membidangi perikanan.

20
5.3 Dasar Pendaftaran Rekomendasi
Dasar dari Pendaftaran Rekomendasi adalah:
1. Bagi lokasi yang berada didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan surat
permohonan rekomendasi, dokumen administrasi, penilaian kelayakan
lokasi, data calon konsumen dan kebutuhan BBM telah diverifikasi dan
divalidasi oleh Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan; dan
2. Bagi lokasi yang berada diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan surat
permohonan rekomendasi, dokumen administrasi, penilaian kelayakan
lokasi, data calon konsumen dan kebutuhan BBM yang telah
diverifikasi awal oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota dan kemudian divalidasi oleh Kepala Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi.
Pendaftaran Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan izin prinsip dari P3JBT.

5.4 Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola


Pendaftaran rekomendasi calon pembangun dan pengelola SPDN/SPBN
dalam hal ini pihak swasta. Tahapan Pendaftaran Rekomendasi calon
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN adalah sebagai berikut:
1. Bagi lokasi SPDN/SPBN yang berada di dalam UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan calon pembangun dan pengelola mengajukan surat secara
tertulis perihal permohonan sebagai calon pembangun dan pengelola
SPDN/SPBN kepada Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan,
sedangkan bagi lokasi yang berada di luar UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan calon pembangun dan pengelola mengajukan surat secara
tertulis perihal permohonan sebagai calon pembangun dan pengelola
SPDN/SPBN kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota dengan melampirkan persyaratan seperti pada
angka 5.1. Surat permohonan sebagai calon pembangun dan
pengelola SPDN/SPBN sebagaimana tercantum pada Format 2;
2. Bagi lokasi yang berada di dalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan,
berdasarkan surat permohonan, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan melakukan verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola berdasarkan kelayakan lokasi,
persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM untuk calon
konsumen di wilayah yang diusulkan seperti table checklist

21
dokumen verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon pembangun
dan pengelola, yang dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja
sejak permohonan diterima dan lengkap. Checklist dokumen
verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon pembangun dan
pengelola bagi UPT Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana
tercantum pada Format 6;
3. Jika permohonan dinilai layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan menerbitkan surat permohonan pendaftaran
rekomendasi calon pembangun dan pengelola serta surat keterangan
kebenaran yang telah divalidasi kepada Direktur Jenderal Perikanan
Tangkap cq. Direktur Pelabuhan Perikanan. Surat permohonan
pendaftaran calon pembangun dan pengelola dari UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 7, serta
surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi sebagaimana
tercantum pada Format 41;
4. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan membuat surat penolakan permohonan calon pembangun
dan pengelola disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
permohonan calon pembangun dan pengelola dari UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 8;
5. Bagi lokasi yang berada diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan,
berdasarkan surat permohonan, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi kelayakan usulan
calon pembangun dan pengelola berdasarkan kelayakan lokasi,
persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM untuk calon
konsumen di wilayah yang diusulkan seperti table checklist
dokumen verifikasi kelayakan usulan calon pembangun dan
pengelola, yang dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak
permohonan diterima dan lengkap. Checklist dokumen verifikasi
kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola bagi Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum
pada Format 9;
6. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota membuat surat usulan rekomendasi
calon pembangun dan pengelola SPDN/SPBN kepada Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi. Surat usulan rekomendasi calon
22
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN dari Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum pada Format
10;
7. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota membuat surat penolakan permohonan
calon pembangun dan pengelola disertai alasan kepada pemohon.
Surat penolakan permohonan pembangun dan pengelola dari Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum
pada Format 11;
8. Berdasarkan surat usulan rekomendasi calon pembangun dan
pengelola SPDN/SPBN dari Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi
melakukan validasi terhadap dokumen hasil verifikasi kelayakan
usulan calon pembangun dan pengelola yang telah dilakukan oleh
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota yang dilaksanakan
paling lama 5 (lima) hari kerja sejak surat usulan rekomendasi
diterima dan lengkap. Checklist dokumen validasi kelayakan usulan
calon pembangun dan pengelola bagi Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi sebagaimana tercantum pada Format 12;
9. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi menerbitkan surat permohonan pendaftaran
rekomendasi calon pembangun dan pengelola serta surat keterangan
kebenaran dokumen yang telah di validasi kepada Direktur Jenderal
Perikanan Tangkap cq. Direktur Pelabuhan Perikanan. Surat
permohonan pendaftaran rekomendasi calon pembangun dan
pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana
tercantum pada Format 13, serta surat keterangan kebenaran
dokumen yang telah divalidasi sebagaimana tercantum pada Format
41;
10. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi menerbitkan surat penolakan usulan
rekomendasi calon pembangun dan pengelola disertai alasan kepada
pemohon. Bentuk dan format surat penolakan usulan rekomendasi
calon pembangun dan pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi sebagaimana dimaksud terlampir pada Form 14;

23
11. Direktur Pelabuhan Perikanan berdasarkan surat permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pembangun dan pengelola dari
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan melakukan pemeriksaan kelengkapan
dokumen hasil validasi Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi/hasil verifikasi dan validasi Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan yang dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak
surat permohonan pendaftaran rekomendasi diterima dan lengkap.
Checklist pemeriksaan kelengkapan dokumen hasil validasi Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/hasil verifikasi dan validasi
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan terhadap calon pembangun
dan pengelola bagi Direktur Jenderal sebagaimana tercantum pada
Format 15 ;
12. Bagi lokasi yang berada didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan,
jika permohonan dinilai layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat
pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola kepada Kepala
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan dan ditembuskan kepada Direktur
Pelabuhan Perikanan, P3JBT, dan pemohon/calon pembangun dan
pengelola SPDN/SPBN. Surat pendaftaran rekomendasi pembangun
dan pengelola SPDN/SPBN bagi lokasi yang berada didalam UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format
16;
13. Bagi lokasi yang berada diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, jika
permohonan dinilai layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat
pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola kepada Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi dan ditembuskan kepada
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota, P3JBT, dan
pemohon/calon pembangun dan pengelola SPDN/SPBN. Surat
pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola SPDN/SPBN
bagi lokasi yang berada diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
sebagaimana tercantum pada Format 17;
14. Jika permohonan dinilai tidak layak, Direktur Jenderal menerbitkan
surat penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pembangun
dan pengelola disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
permohonan pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola
sebagaimana tercantum pada Format 18;
24
15. Penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pembangun dan
pengelola sebagaimana tercantum pada angka 14, berkas
permohonan menjadi milik Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap;
16. Surat pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola yang
diterima oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kepala
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan untuk mendapatkan Izin Prinsip
Pembangunan dari P3JBT;

25
Gambar I. Diagram Alir Mekanisme Penerbitan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola SPDN/SPBN Bagi
Lokasi Diluar UPT Pusat
Izin Prinsip

(15)
(16)
Surat Penolakan Usulan (9)
P3JBT Rekomendasi Calon Pembangun Tidak Sesuai
dan Pengelola SPDN/SPBN
(9)

(14)

(6) Validasi Kelayakan Usulan


Kepala Dinas KP (7) Calon Pembangun dan
Menerbitkan Surat Penolakan (5) Calon Pembangun Provinsi Pengelola SPDN/SPBN
Permohonan Sebagai Calon dan Pengelola
Pembangun dan Pengelola SPDN
SPDN/SPBN Sesuai
(1) (10)
Menerbitkan Surat
Surat Permohonan Sebagai Pendaftaran Rekomendasi (8)
Calon Pembangun dan Pembangun dan Pengelola
Pengelola SPDN/SPBN SPDN/SPBN Surat Permohonan Pendaftaran
Tidak Sesuai
Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola SPDN/SPBN dan Surat
(2) (12) Keterangan Kebenaran dokumen yang
Sesuai telah divalidasi
Verifikasi Kelayakan
Usulan Calon (3)
Pembangun dan Kepala Dinas KP (11)
Menerbitkan Surat Usulan
Pengelola SPDN/SPBN Kab/Kota
Rekomendasi Calon
(4) Dirjen Perikanan
Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN Tangkap
Sesuai Cq. Direktur Pelabuhan
26 Pendaftaran
(13) Menerbitkan Surat Penolakan
Tidak Sesuai Rekomendasi Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN
Gambar II. Diagram Alir Mekanisme Penerbitan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola SPDN/SPBN Bagi Lokasi
Didalam UPT Pusat

Izin Prinsip

(11) (12)
Surat Penolakan Permohonan Sebagai
Calon Pembangun dan Pengelola
(5)
(7) Tidak Sesuai
P3JBT SPDN/SPBN

(10)
Validasi dan Verifikasi
(3) Kelayakan Usulan Calon
Calon Pembangun Kepala UPT Pusat Pembangun dan Pengelola
(2)
dan Pengelola SPDN
Surat Permohonan Sebagai Calon
(1) Pembangun dan Pengelola
Sesuai
SPDN/SPBN (9)
(4)

Menerbitkan Surat Pendaftaran Surat Permohonan Pendaftaran


Rekomendasi Calon Pembangun dan
Rekomendasi Pembangun dan
Pengelola SPDN/SPBN dan dan Surat
Pengelola SPDN/SPBN Keterangan Kebenaran dokumen yang
telah divalidasi

(8) (6)

Dirjen Perikanan Tangkap

Cq. Direktur Pelabuhan


Perikanan
27
5.5 Pendaftaran Rekomendasi Calon Pengelola

Pendaftaran rekomendasi pengelola untuk pembangunan SPDN/SPBN


yang didanai oleh APBN/APBD dalam hal ini adalah Koperasi. Tahapan
Pendaftaran Rekomendasi calon pengelola adalah sebagai berikut:
1. Bagi calon pengelola yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan mengajukan surat secara
tertulis perihal permohonan sebagai calon pengelola SPDN/SPBN
kepada Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, bagi calon pengelola
yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN diluar UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan calon pengelola mengajukan surat secara
tertulis perihal permohonan sebagai calon pengelola SPDN/SPBN
kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
dengan melampirkan persyaratan seperti pada angka 5.1. Surat
permohonan sebagai calon pengelola SPDN/SPBN sebagaimana
tercantum pada Format 19;
2. Bagi calon pengelola yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, berdasarkan surat
permohonan, Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan melakukan
verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon pengelola berdasarkan
kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM
untuk calon konsumen di wilayah yang diusulkan seperti table
checklist dokumen verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon
pengelola, yang dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak
permohonan diterima dan lengkap. Checklist dokumen verifikasi dan
validasi kelayakan usulan calon pengelola yang mengelola
SPDN/SPBN didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana
tercantum pada Format 21;
3. Jika permohonan dinilai layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan menerbitkan surat permohonan pendaftaran calon
pengelola serta surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi
kepada Direktur Jenderal Perikanan Tangkap cq. Direktur Pelabuhan
Perikanan. Surat permohonan pendaftaran calon pengelola dari UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 23,
serta surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi pada Format
41;

28
4. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan membuat surat penolakan permohonan calon pengelola
disertai alasan kepada pemohon. Bentuk dan format surat penolakan
permohonan calon pengelola dari UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
sebagaimana tercantum pada Format 24;
5. Bagi calon pengelola yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, berdasarkan surat
permohonan, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
melakukan verifikasi kelayakan usulan calon pengelola berdasarkan
kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM
untuk calon konsumen di wilayah yang diusulkan seperti table
checklist dokumen verifikasi kelayakan usulan calon pengelola, yang
dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak permohonan
diterima dan lengkap. Checklist dokumen verifikasi kelayakan usulan
calon pengelola yang mengelola SPDN/SPBN diluar UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 25;
6. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota membuat surat usulan rekomendasi calon pengelola
SPDN/SPBN kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi.
Surat usulan rekomendasi calon pengelola SPDN/SPBN dari Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum
pada Format 27;
7. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota membuat surat penolakan permohonan
calon pengelola disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
permohonan calon pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum pada Format 28;
8. Berdasarkan surat usulan rekomendasi calon pengelola SPDN/SPBN
dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota, Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi melakukan validasi terhadap
dokumen hasil verifikasi kelayakan usulan calon pengelola yang telah
dilakukan oleh Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota yang
dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak surat usulan
rekomendasi diterima dan lengkap. Checklist dokumen validasi
kelayakan usulan calon pengelola bagi Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi sebagaimana tercantum pada Format 29;
29
9. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi
calon pengelola serta surat keterangan kebenaran yang telah
divalidasi kepada Direktur Jenderal Perikanan Tangkap cq. Direktur
Pelabuhan Perikanan. Surat permohonan pendaftaran rekomendasi
calon pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi
sebagaimana tercantum pada Format 31, serta surat keterangan
kebenaran yang telah divalidasi sebagaimana tercantum pada Format
41;
10. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi menerbitkan surat penolakan usulan rekomendasi
calon pengelola disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
usulan rekomendasi calon pengelola dari Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi sebagaimana tercantum pada Format 32;
11. Direktur Pelabuhan Perikanan berdasarkan surat permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pengelola dari Kepala Dinas Kelautan
dan Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen hasil validasi Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/hasil verifikasi dan validasi
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang dilaksanakan paling
lama 5 (lima) hari kerja sejak surat permohonan pendaftaran
rekomendasi diterima dan lengkap. Checklist pemeriksaan
kelengkapan dokumen hasil validasi Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi/hasil verifikasi dan validasi Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan terhadap calon pengelola bagi Direktur Jenderal
sebagaimana tercantum pada Format 33;
12. Bagi calon pengelola yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, jika permohonan dinilai
layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat pendaftaran rekomendasi
pengelola kepada Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan dan
ditembuskan kepada Direktur Pelabuhan Perikanan, P3JBT, dan
pemohon/calon pengelola SPDN/SPBN. Surat pendaftaran
rekomendasi pengelola bagi lokasi yang berada didalam UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 35;
13. Bagi calon pengelola yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, jika permohonan dinilai
30
layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat pendaftaran rekomendasi
pengelola kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan dan
ditembuskan kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota, P3JBT, dan pemohon/calon pengelola SPDN/SPBN.
Surat pendaftaran rekomendasi pengelola bagi lokasi yang berada
diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada
Format 36;
14. Jika permohonan dinilai tidak layak, Direktur Jenderal menerbitkan
surat penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pengelola
disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan permohonan
pendaftaran rekomendasi pengelola sebagaimana tercantum pada
Format 37;
15. Penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pengelola
sebagaimana tercantum pada angka 14, berkas permohonan menjadi
milik Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap;
16. Surat pendaftaran rekomendasi pengelola yang diterima oleh Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan untuk mendapatkan Izin Prinsip Pengelolaan SPDN/SPBN
dari P3JBT;

5.6 Pendaftaran Rekomendasi Perubahan Pengelola

Pendaftaran rekomendasi perubahan pengelola untuk pembangunan


SPDN/SPBN yang didanai oleh APBN/APBD dalam hal ini adalah Koperasi,
tahapanya sebagai berikut;
1. Bagi calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan
SPDN/SPBN didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan mengajukan
surat secara tertulis perihal permohonan sebagai calon pengelola
SPDN/SPBN kepada Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, bagi
calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan SPDN/SPBN
diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan calon pengelola pengganti
mengajukan surat secara tertulis perihal permohonan sebagai calon
pengelola pengganti SPDN/SPBN kepada Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota dengan melampirkan persyaratan seperti
pada angka 5.1. Surat permohonan sebagai calon pengelola pengganti
SPDN/SPBN sebagaimana tercantum pada Format 20;

31
2. Bagi calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan
SPDN/SPBN didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, berdasarkan
surat permohonan, Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan melakukan
verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon pengelola pengganti
berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan
kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah yang diusulkan
seperti table checklist dokumen verifikasi dan validasi kelayakan
usulan calon pengelola pengganti, yang dilaksanakan paling lama 5
(lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan lengkap. Bentuk dan
format checklist dokumen verifikasi dan validasi kelayakan usulan
calon pengelola pengganti yang mengelola SPDN/SPBN didalam UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana dimaksud terlampir pada
Form 22;
3. Jika permohonan dinilai layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
menerbitkan surat permohonan pendaftaran calon pengelola pengganti
serta surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi kepada
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap cq. Direktur Pelabuhan
Perikanan. Surat permohonan pendaftaran calon pengelola pengganti
dari UPT Pusat Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada
Format 23, serta surat keterangan kebenaran yang telah divalidasi
sebagaimana tercantum pada Format 41;
4. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan membuat surat penolakan permohonan calon pengelola
pengganti disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
permohonan calon pengelola pengganti dari UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 24;
5. Bagi calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan
SPDN/SPBN diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, berdasarkan
surat permohonan, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota melakukan verifikasi kelayakan usulan calon
pengelola pengganti berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan
administrasi dan kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah
yang diusulkan seperti table checklist dokumen verifikasi kelayakan
usulan calon pengelola pengganti, yang dilaksanakan paling lama
5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima dan lengkap. Checklist
dokumen verifikasi kelayakan usulan calon pengelola pengganti yang
32
mengelola SPDN/SPBN diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
sebagaimana tercantum pada Format 26;
6. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota membuat surat usulan rekomendasi calon pengelola
pengganti SPDN/SPBN kepada Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi. Surat usulan rekomendasi calon pengelola pengganti
SPDN/SPBN dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
sebagaimana tercantum pada Format 27;
7. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota membuat surat penolakan permohonan
calon pengelola pengganti disertai alasan kepada pemohon. Surat
penolakan permohonan calon pengelola pengganti dari Dinas Kelautan
dan Perikanan Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum pada Format
28;
8. Berdasarkan surat usulan rekomendasi calon pengelola pengganti
SPDN/SPBN dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi melakukan validasi
terhadap dokumen hasil verifikasi kelayakan usulan calon pengelola
pengganti yang telah dilakukan oleh Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota yang dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja
sejak surat usulan rekomendasi diterima dan lengkap. Checklist
dokumen validasi kelayakan usulan calon pengelola pengganti bagi
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana tercantum pada
Format 30;
9. Jika permohonan dinilai layak, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi menerbitkan surat permohonan pendaftaran rekomendasi
calon pengelola pengganti serta surat keterangan kebenaran yang telah
divalidasi kepada Direktur Jenderal Perikanan Tangkap cq. Direktur
Pelabuhan Perikanan. Surat permohonan pendaftaran rekomendasi
calon pengelola pengganti dari Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi
sebagaimana tercantum pada Format 31, serta surat keterangan
kebenaran yang telah divalidasi sebagaimana tercantum pada Format
41;
10. Jika permohonan dinilai tidak layak, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi menerbitkan surat penolakan usulan rekomendasi
calon pengelola pengganti disertai alasan kepada pemohon. Surat
33
penolakan usulan rekomendasi calon pengelola pengganti dari Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi sebagaimana tercantum pada Format
32;
11. Direktur Pelabuhan Perikanan berdasarkan surat permohonan
pendaftaran rekomendasi calon pengelola pengganti dari Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen hasil
validasi Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/hasil verifikasi
dan validasi Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan yang
dilaksanakan paling lama 5 (lima) hari kerja sejak surat permohonan
pendaftaran rekomendasi diterima dan lengkap. Checklist
pemeriksaan kelengkapan dokumen hasil validasi Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Provinsi/hasil verifikasi dan validasi Kepala
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan terhadap calon pengelola pengganti
bagi Direktur Jenderal sebagaimana tercantum pada Format 34;
12. Bagi calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan
SPDN/SPBN didalam UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, jika
permohonan dinilai layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat
pendaftaran rekomendasi pengelola pengganti kepada Kepala UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan dan ditembuskan kepada Direktur
Pelabuhan Perikanan, P3JBT, dan pemohon/calon pengelola
pengganti SPDN/SPBN. Surat pendaftaran rekomendasi pengelola
pengganti bagi lokasi yang berada didalam UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 35;
13. Bagi calon pengelola pengganti yang akan mengelola bangunan
SPDN/SPBN diluar UPT Pusat Pelabuhan Perikanan, jika permohonan
dinilai layak, Direktur Jenderal menerbitkan surat pendaftaran
rekomendasi pengelola pengganti kepada Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan dan ditembuskan kepada Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota, P3JBT, dan pemohon/calon pengelola
pengganti SPDN/SPBN. Surat pendaftaran rekomendasi pengelola
pengganti pengganti bagi lokasi yang berada diluar UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan sebagaimana tercantum pada Format 36;

34
14. Jika permohonan dinilai tidak layak, Direktur Jenderal menerbitkan
surat penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pengelola
pengganti disertai alasan kepada pemohon. Surat penolakan
permohonan pendaftaran rekomendasi pengelola pengganti
sebagaimana tercantum pada Format 37;
15. Penolakan permohonan pendaftaran rekomendasi pengelola pengganti
sebagaimana tercantum pada angka 14, berkas permohonan menjadi
milik Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap;
16. Surat pendaftaran rekomendasi pengelola pengganti yang diterima
oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kepala UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan untuk mendapatkan Izin Prinsip Pengelolaan
SPDN/SPBN dari P3JBT;

35
BAB VI
MONITORING EVALUASI DAN PELAPORAN

Kegiatan monitoring evaluasi dan pelaporan dilaksanakan oleh Direktur


Jenderal, Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi dan Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota, sesuai dengan tugas organisasi
pelaksana program pembangunan SPDN/SPBN sebagaimana tercantum pada
Bab II petunjuk dan pelaksanaan peraturan ini.

6.1 Monitoring
Monitoring pemberian pendaftaran rekomendasi calon pembangun dan
atau calon pengelola serta tindak lanjut pembangunan dan operasional
SPDN/SPBN dapat dilakukan oleh Direktur Pelabuhan Perikanan, Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota/Provinsi dan Kepala UPT
Pusat.
Monitoring bertujuan untuk mengetahui:
1. kesesuaian pelaksanaan pemberian pendaftaran rekomendasi calon
pembangun dan atau calon pengelola dengan prosedur yang telah
ditetapkan;
2. penyaluran BBM yang tepat sasaran kekonsumen yang telah terdaftar;
dan
3. perkembangan usaha SPDN/SPBN, manfaat dan dampak BBM
bersubsidi dari SPDN/SPBN bagi masyarakat perikanan yang menjadi
sasaran.

6.2 Evaluasi
Berdasarkan hasil monitoring dilakukan evaluasi kegiatan pembangunan
SPDN/SPBN guna memastikan:
1. tersosialisasikannya program pembangunan SPDN/SPBN kepada
nelayan/pembudi daya ikan/petambak garam, calon pengelola dan
pihak terkait lainnya;
2. tepatnya pembangunan SPDN/SPBN sesuai dengan Pendaftaran
Rekomendasi;
3. tersalurkannya BBM bersubsidi kepada konsumen sesuai dengan
harga yang ditetapkan Pemerintah dan suplai yang berkelanjutan; dan
4. manfaat dan dampak SPDN/SPBN bagi masyarakat sasaran.

36
6.3 Pelaporan
Pelaporan kegiatan pembangunan SPDN/SPBN ini meliputi pembangunan
dan pengelolaan SPDN/SPBN yang dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Pengelola SPDN/SPBN menyampaikan laporan perkembangan
SPDN/SPBN setiap bulan kepada P3JBT, Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota, dan Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Pelaporan
sebagaimana tercantum pada Format 38;
b. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota dan Kepala UPT
Pusat Pelabuhan Perikanan merekapitulasi laporan pengelolaan
SPDN/SPBN yang dikirimkan oleh pengelola SPDN/SPBN setiap
bulannya;
c. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota menyampaikan
laporan pengelolaan SPDN/SPBN setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi. Pelaporan sebagaimana
tercantum pada Format 39;
d. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi menyampaikan laporan
pengelolaan SPDN/SPBN setiap 3 (tiga) bulan kepada Bupati/Walikota
dan Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap c.q. Direktorat Pelabuhan
Perikanan, setiap 3 (tiga) bulan sekali. Pelaporan sebagaimana
tercantum pada Format 40; dan
e. Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan menyampaikan laporan
pengelolaan SPDN/SPBN setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktorat
Jenderal Perikanan Tangkap c.q. Direktorat Pelabuhan Perikanan,
setiap 3 (tiga) bulan sekali. Pelaporan sebagaimana tercantum pada
Format 40.

37
BAB VII
PENUTUP

Pelaksanaan program pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak


Solar (Gas Oil) untuk Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab, tertib, efektif, ekonomis dan
efisien serta transparan.

Keberhasilan dari program ini sangat ditentukan oleh kerjasama dan komitmen
seluruh pemangku kepentingan mulai dari penentuan kelayakan lokasi,
kelayakan calon pembangun dan atau pengelola, calon konsumen sampai
terbangunnya dan termanfaatkannya SPDN/SPBN untuk Nelayan, Pembudi
Daya Ikan, dan Petambak Garam.

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

ttd

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya


Kepala Bagian Hukum, Organisasi dan Kerja Sama
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Dyah Harini

38
Format 1. Inventarisasi SPDN/SPBN

No Provinsi Kabupaten/ Pengelola Alamat Status Penyalur BBM Nomor Kuota (KL/Bulan) Sumber Status
Kota (Operasional (P3JBT) Registrasi Premium Solar Pembiayaan Aset
/Mati) dari (APBN/APBD/
P3JBT Swasta)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan


Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan

ttd & cap

(Nama Jelas)
NIP. ……………………….

Keterangan:

1) Provinsi : Nama Provinsi


2) Kabupaten/Kota : Nama Kabupaten/Kota
3) Pengelola : Nama Perusahaan/Koperasi
4) Alamat : Alamat Lokasi SPDN/SPBN
5) Status : Status operasional SPDN/SPBN
6) Penyalur BBM (P3JBT) : Nama Perusahaan Penyalur BBM
7) Nomor Registrasi dari P3JBT : Nomor Urut Registrasi yang diterbitkan
Oleh P3JBT
8) Kuota (KL/Bulan) : Jumlah kuota SPDN/SPBN per bulan
9) Sumber Pembiayaan : Sumber Anggaran Pembangunan
SPDN/SPBN
10) Status Aset : Milik Dinas Kelautan dan Perikanan/
Koperasi/Swasta

39
Format 2. Surat Permohonan Sebagai Calon Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN
KOP SURAT
Perusahaan Terbuka/CV/UD/Koperasi

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …


Nomor Surat : ………………….
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Sebagai Calon Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN an. PT/CV/UD/Koperasi*) ....
di Kabupaten/Kota ……./UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
…..*), Provinsi ……

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota atau Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*) …….
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Direktur Utama/Ketua Koperasi : ….............
Tempat/Tanggal Lahir : ................
Alamat : ................
No. Telp/HP : ................
Nama Perusahaan/Koperasi : ................
Alamat Perusahaan/Koperasi : ................
Bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai calon pembangun dan pengelola
Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang berlokasi di ……… dengan
bahan bakar minyak yang berasal dari …………. (sebutkan salah satu P3JBT yang
diinginkan). Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Identitas Perusahaan, meliputi:
a. Akta Pendirian Perusahaan/Koperasi;
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi;
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua Koperasi;
2. Persyaratan dari P3JBT yang ingin dipergunakan;
3. Data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
4. Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah;
5. Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai dengan penilaian kelayakan lokasi pada
Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan. Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
pada Bab 4 angka 4.1; dan
6. Pakta Integritas yang dibubuhi materai 6000.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

ttd & cap perusahaan/koperasi

(Nama Pemohon)
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

40
Format 3. Data Calon Konsumen dan Kebutuhan BBM

Provinsi/UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*): ..............................


Kabupaten/Kota: ..................................

No Nama Nomor Status Nama GT Daya Lama Total


Nelayan SIPI/SIKPI/BPKP kapal kapal Mesin Operasi/trip Estimasi
Pemilik Kebutuhan
kapal BBM
Tetap Andon (KL/Bulan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan


Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan

ttd & cap

(Nama Jelas)
NIP. ……………………….

Keterangan:
1) Nama Nelayan Pemilik Kapal : Nama Nelayan Pemilik Kapal
2) Nomor SIPI/SIKPI/BPKP : Nomor Surat izin
Penangkapan Ikan/pengangkutan ikan
(SIPI/SIKPI)/bukti tanda pendaftaran/Bukti
Pencatatan Kapal Perikanan bagi kapal berukuran
dibawah 10 GT
3) Nelayan Tetap : Nelayan yang berdomisili pada kabupaten
Lokasi SPDN/SPBN
4) Nelayan Andon : Nelayan pendatang dari daerah lain yang sudah
mendapat izin andon dari daerah asal dan daerah tujuan
yang menggunaka kapal
perikanan berukuran tidak lebih dari 30 (tiga puluh) GT
dengan daerah
penangkapan sesuai dengan SIPI Andon.
5) Nama Kapal : Nama kapal yang akan dioperasikan
6) GT Kapal : Ukuran Dimensi Kapal (Gross Tonnage) yang akan
dioperasikan
7) Daya Mesin : Kekuatan mesin yang ada pada kapal untuk
menggerakkan kapal
8) Lama Operasi : Waktu yang dibutuhkan kapal untuk
melakukan operasi penangkapan ikan dari berangkat sampai
dengan kembalinya kapal ke pelabuhan asal
9) Estimasi Kebutuhan : Penjumlahan Berat Mesin Utama dengan
Berat Mesin bantu.

Estimasi Kebutuhan mengacu kepada Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia
Nomor 13/PERMEN-KP/2015 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penerbitan Surat Rekomendasi Pembelian
Jenis Bahan bakar Minyak Tertentu Untuk Usaha Perikanan Tangkap.
Untuk Pembudi Daya Ikan Kecil dan Petambak Garam Kecil dapat menyesuaikan.

41
Format 4. Pakta Integritas bagi Calon Pembangun dan Pengelola

Kami yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Direktur Utama : .........
Jabatan : Direktur Utama

Bertindak atas nama Perusahaan:


1 Nama Perusahaan : .........
2 Nomor SK Menteri Hukum dan : ......... (No. SK pengesahan
Hak Asasi Manusia RI perusahaan)

Dalam rangka Pembangunan dan Pengelolaan sarana SPDN/SPBN Tahun ........,


kami menyatakan hal sebagai berikut :

1. Siap membangun dan mengelola Sarana SPDN/SPBN dimaksud


sebagaimana mestinya.
2. Mampu membangun dan mengoperasionalkan sarana SPDN/SPBN sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) P3JBT;
3. Sanggup memelihara, mempertanggung jawabkan dan melaporkan
setiap bulan kegiatan operasional sarana SPDN/SPBN sesuai ketentuan
yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pembangunan dan


pengelolaan sarana SPDN/SPBN dimaksud, kami bersedia untuk
mempertanggung jawabkan hal tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak mana pun.

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Direktur Utama
Kabupaten/Kota .............

Materai 6000
ttd dan cap dinas ttd & cap perusahaan

(Nama Jelas)
NIK. .......... (Nama Jelas)
NIK. ..........

42
Format 5. Pakta Integritas bagi Calon Pengelola/Calon Pengelola Pengganti*)

Kami yang bertandatangan di bawah ini :


1. Nama : ......... (Isi nama Ketua Koperasi)
Jabatan : Ketua Koperasi
2. Nama : ......... (Isi nama Sekretaris Koperasi)
Jabatan : Sekretaris Koperasi

Bertindak atas nama organisasi Koperasi :


1 Nama Koperasi : ......... (Isi dengan nama koperasi)
2. Nomor Badan : ......... (Isi dengan nomor Badan Hukum koperasi)
Hukum
3. Nomor NIK : ......... (Isi dengan nomor NIK)

Dalam rangka Pengelolaan Sarana SPDN/SPBN Tahun........, kami menyatakan


hal sebagai berikut :

1. Siap mengelola sarana SPDN/SPBN dimaksud sebagaimana mestinya.


2. Mampu mengoperasionalkan Sarana SPDN/SPBN sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) P3JBT;
3. Sanggup memelihara, mempertanggung jawabkan dan melaporkan
setiap bulan kegiatan operasional sarana SPDN/SPBN sesuai ketentuan
yang belaku.

Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian dalam pengelolaan sarana


SPDN/SPBN dimaksud, kami bersedia untuk mempertanggung jawabkan hal
tersebut dan menjalani proses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak mana pun.

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Ketua Koperasi Sekretaris Koperasi

Materai 6000 ttd


ttd & cap koperasi

(Nama Jelas)
(Nama Jelas) NIK. ..........
NIK. ..........

Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota .............

ttd dan cap dinas

(Nama Jelas)
NIK. ..........

43
Format 6. Checklist Dokumen Verifikasi dan Validasi Kelayakan Usulan
Calon Pembangun dan Pengelola (bagi UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan)

Kelengkapan
No Hasil Verifikasi dan Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Perusahaan

a. Fotokopi Akta Pendirian


Perusahaan/Koperasi
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua
Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah/sewa tanah
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. .................... NIP. ....................

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

44
Format 7. Surat Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun
dan Pengelola dari UPT Pusat Pelabuhan Perikanan

KOP SURAT
UPT PUSAT PELABUHAN PERIKANAN

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun
dan Pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
cq. Direktur Pelabuhan Perikanan
di
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan calon pembangun dan atau calon


pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
an. PT/CV/UD/Koperasi*)..... nomor:...... tanggal..... perihal....., dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi dan validasi terkait penilaian kelayakan lokasi pembangunan
SPDN/SPBN yang diajukan oleh pemohon telah dinyatakan layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan
telah diverifikasi dan validasi kebenarannya (form checklist dokumen
verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola
terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan...... telah sesuai (form data calon konsumen dan
kebutuhan BBM terlampir).
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami merekomendasikan
PT/CV/UD/Koperasi ..... untuk mendapatkan surat pendaftaran rekomendasi
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal
Perikanan Tangkap.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..................

Tembusan:
Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)....
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

45
Format 8. Surat Penolakan Permohonan Calon Pembangun dan Pengelola
dari UPT Pusat Pelabuhan Perikanan

KOP SURAT
UPT PUSAT PELABUHAN PERIKANAN

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Calon Pembangun dan Pengelola
Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*).....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka berdasarkan hasil verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan
administrasi dan kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan ......., permohonan tersebut belum dapat disetujui dengan
pertimbangan sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

46
Format 9. Checklist Dokumen Verifikasi Kelayakan Usulan Calon
Pembangun dan Pengelola (bagi Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab/Kota)
Kelengkapan
No Hasil Verifikasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Perusahaan

a. Fotokopi Akta Pendirian


Perusahaan/Koperasi
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua
Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan
Kab/Kota ....

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................

Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota .....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

47
Format 10. Surat Usulan Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola dari
Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola
Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi .............
di
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan calon pembangun dan atau calon


pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
an. PT/CV/UD/Koperasi*)..... Nomor:...... tanggal..... perihal....., dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil verifikasi terkait penilaian kelayakan lokasi pembangunan
SPDN/SPBN yang diajukan oleh pemohon telah dinyatakan layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan
telah diverifikasi kebenarannya (form checklist dokumen verifikasi
kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah
Kabupaten/Kota......, Provinsi.... telah sesuai (form data calon konsumen
dan kebutuhan BBM terlampir).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami mengusulkan


rekomendasi calon pembangun dan pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi .....
untuk dapat diberikan rekomendasi oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi .....

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikananan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..................

Tembusan:
Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)....
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

48
Format 11. Surat Penolakan Permohonan Calon Pembangun dan Pengelola
dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Calon Pembangun dan Pengelola
Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil)
an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*).....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka berdasarkan hasil verifikasi kelayakan usulan calon pembangun dan
pengelola berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan
kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota ......,
Provinsi ........ permohonan tersebut belum dapat disetujui dengan
pertimbangan sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

49
Format 12. Checklist Dokumen Validasi Kelayakan Usulan Calon Pembangun
dan Pengelola (bagi Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi)

Kelengkapan
No Hasil Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Perusahaan

a. Fotokopi Akta Pendirian


Perusahaan/Koperasi
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua
Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
7 Asli Surat Usulan Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan
Provinsi ...

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................

50
Format 13. Surat Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun
dan Pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun
dan Pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
cq. Direktur Pelabuhan Perikanan
di
Tempat

Sehubungan dengan surat usulan rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota ...... nomor:...... tanggal..... perihal....., dan surat
permohonan dari calon pembangun dan atau calon pengelola Stasiun Pengisian Bahan
Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)..... nomor:...... tanggal.....
perihal....., dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil validasi terkait penilaian kelayakan lokasi pembangunan SPDN/SPBN yang
telah diverifikasi oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota telah
dinyatakan layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan telah
divalidasi kebenarannya (form checklist dokumen validasi kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota.....,
Provinsi..... telah sesuai (form data calon konsumen dan kebutuhan BBM
terlampir).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami merekomendasikan


PT/CV/UD/Koperasi ..... untuk mendapatkan surat pendaftaran rekomendasi
pembangun dan pengelola SPDN/SPBN yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal
Perikanan Tangkap.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan


Provinsi

(Nama Jelas)
NIP. ..................
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota .....
2. Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

51
Format 14. Surat Penolakan Usulan Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola dari Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Usulan Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota .......
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka hasil validasi kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola
berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM
untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota ......., permohonan tersebut
belum dapat disetujui dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan


Provinsi

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Tembusan:
Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

52
Format 15. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Hasil Validasi
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/ Hasil Verifikasi
dan Validasi Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan Terhadap
Kelayakan Usulan Calon Pembangun dan Pengelola (bagi Direktur
Jenderal)

Kelengkapan
No Hasil Pemeriksaan Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Perusahaan

a. Fotokopi Akta Pendirian


Perusahaan/Koperasi
b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi
c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
e. Fotokopi KTP Direktur Utama/Ketua
Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan /UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan/Sentra Nelayan/Sentra Pembudi
Daya Ikan/Sentra Petambak Garam*)
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
7 Asli Surat Permohonan Pendaftaran
Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola dari Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kepala Subdirektorat .......

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ................................
Mengetahui
Direktur Pelabuhan Perikanan

ttd & cap Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

53
Format 16. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN Bagi Lokasi Yang Berada Didalam UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan
KOP SURAT
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

Tanggal ... Bulan … Tahun...

Nomor : .............................
Lampiran :-
Perihal : Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan
Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)……

Kepada Yth.
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : …….. tanggal …… perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)........,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap hasil verifikasi
dan validasi kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola yang telah
Saudara lakukan, dinyatakan bahwa dokumen telah sesuai dan lengkap,
serta dapat kami sampaikan bahwa permohonan an.
PT/CV/UD/Koperasi*)........ telah memiliki nomor pendaftaran pembangun
dan pengelola SPDN/SPBN dengan No. ………….

2. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola ini digunakan


untuk mendapatkan izin prinsip pembangunan kepada P3JBT.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Direktur Utama dari P3JBT yang digunakan;
3. Pembangun dan pengelola SPDN/SPBN.

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

54
Format 17. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN Bagi Lokasi Yang Berada Diluar UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
KOP SURAT
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

Tanggal ... Bulan … Tahun...


Nomor : .............................
Lampiran :-
Perihal : Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan
Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)……
di Kabupaten/Kota ......, Provinsi .......

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : …….. tanggal …… perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. PT/CV/UD/Koperasi*)........
di Kabupaten/Kota ....., Provinsi ......., bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:

1. Berdasarkan pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap hasil validasi


kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola yang telah Saudara
lakukan, dinyatakan bahwa dokumen telah sesuai dan lengkap, serta dapat
kami sampaikan bahwa permohonan an. PT/CV/UD/Koperasi*)........ telah
memiliki nomor pendaftaran pembangun dan pengelola SPDN/SPBN
dengan No. ………….
2. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pembangun dan Pengelola ini digunakan
untuk mendapatkan izin prinsip pembangunan kepada P3JBT.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Direktur Utama dari P3JBT yang digunakan;
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota;
4. Pembangun dan pengelola SPDN/SPBN.

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

55
Format 18. Surat Penolakan Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon
Pembangun dan Pengelola SPDN/SPBN

Tanggal... Bulan ... Tahun...

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon
Pembangun dan Pengelola SPDN/SPBN
an. PT/CV/UD/Koperasi*) .....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi..../
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan.....*)
di
Tempat

Sehubungan dengan Surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pembangun dan Pengelola
SPDN/SPBN an. PT/CV/UD/Koperasi*)....., dengan ini berdasarkan
pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap hasil validasi kelayakan usulan
calon pembangun dan pengelola yang telah Saudara lakukan, kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut :

1. ...........
2. ...........
3. dst

Atas dasar tersebut, kami sampaikan bahwa calon pembangun dan pengelola
SPDN/SPBN an. PT/CV/UD/Koperasi*)...... belum layak untuk mendapatkan
nomor pendaftaran rekomendasi pembangun dan pengelola.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota ....
3. Pembangun dan pengelola SPDN/SPBN.
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

56
Format 19. Surat Permohonan Sebagai Calon Pengelola SPDN/SPBN

KOP SURAT
Koperasi

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …


Nomor Surat : ………………….
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Sebagai Calon Pengelola SPDN/SPBN
an. Koperasi .... di Kabupaten/Kota ……./UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan …..*), Provinsi ……

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota atau Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*) …….
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Ketua Koperasi : ….............
Tempat/Tanggal Lahir : ................
Alamat : ................
No. Telp/HP : ................
Nama Koperasi : ................
Alamat Koperasi : ................
Bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai calon pengelola Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang berlokasi di ……… dengan bahan bakar
minyak yang berasal dari …………. (sebutkan salah satu P3JBT yang diinginkan).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
1. Identitas Koperasi, meliputi:
a. Akta Pendirian Koperasi;
b. Fotokopi NPWP Koperasi;
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi;
2. Persyaratan dari P3JBT yang ingin dipergunakan;
3. Data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
4. Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan Tanah/Sewa Tanah;
5. Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai dengan penilaian kelayakan lokasi pada
Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan. Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
pada Bab 4 angka 4.1; dan
6. Pakta Integritas yang dibubuhi materai 6000.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

ttd & cap koperasi

(Nama Pemohon)
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

57
Format 20. Surat Permohonan Sebagai Calon Pengelola Pengganti
SPDN/SPBN
KOP SURAT
Koperasi

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …


Nomor Surat : ………………….
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Sebagai Calon Pengelola Pengganti SPDN/SPBN
an. Koperasi .... di Kabupaten/Kota ……./UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan …..*), Provinsi ……

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota atau Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*) …….
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Ketua Koperasi : ….............
Tempat/Tanggal Lahir : ................
Alamat : ................
No. Telp/HP : ................
Nama Koperasi : ................
Alamat Koperasi : ................
Bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai calon pengelola pengganti Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) yang berlokasi di ……… dengan bahan
bakar minyak yang berasal dari …………. (sebutkan salah satu P3JBT yang diinginkan).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
1. Identitas Koperasi, meliputi:
a. Akta Pendirian Koperasi;
b. Fotokopi NPWP Koperasi;
c. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi (TDP); dan
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi;
2. Persyaratan dari P3JBT yang ingin dipergunakan;
3. Data calon konsumen dan kebutuhan BBM;
4. Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa menyewa/pengelolaan SPDN antara
pihak Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota dengan pihak calon
pengelola pengganti;
5. Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) yang sesuai dengan penilaian kelayakan lokasi pada
Petunjuk Pelaksanaan Program Pembangunan Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) Untuk Nelayan. Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
pada Bab 4 angka 4.1; dan
6. Pakta Integritas yang dibubuhi materai 6000.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

ttd & cap koperasi

(Nama Pemohon)
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

58
Format 21. Checklist Dokumen Verifikasi dan Validasi Kelayakan Usulan
Calon Pengelola Yang Mengelola SPDN/SPBN Didalam UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan

Kelengkapan
No Hasil Verifikasi dan Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi

b. Fotokopi NPWP Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah/Sewa tanah
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap koperasi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. .................... NIP. ....................

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

59
Format 22. Checklist Dokumen Verifikasi dan Validasi Kelayakan Usulan
Calon Pengelola Pengganti Yang Mengelola SPDN/SPBN Didalam
UPT Pusat Pelabuhan Perikanan

Kelengkapan
No Hasil Verifikasi dan Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi


b. Fotokopi NPWP Koperasi
c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM
4 Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa
menyewa/pengelolaan SPDN antara pihak
Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota dengan pihak calon
pengelola pengganti
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap koperasi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ..., Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. .................... NIP. ....................

Mengetahui
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

60
Format 23. Surat Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pengelola
/Calon Pengelola Pengganti*) dari UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan

KOP SURAT
UPT PUSAT PELABUHAN PERIKANAN

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pengelola
/Calon Pengelola Pengganti*)

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
cq. Direktur Pelabuhan Perikanan
di
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan calon pengelola/calon pengelola


pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an.
Koperasi..... nomor:...... tanggal..... perihal....., dengan mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:

1. Hasil verifikasi dan validasi terkait penilaian kelayakan calon pengelola/calon


pengelola pengganti*) SPDN/SPBN yang diajukan oleh pemohon telah dinyatakan
layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan telah
diverifikasi dan validasi kebenarannya (form checklist dokumen verifikasi dan
validasi kelayakan usulan calon pengelola/calon pengelola pengganti*) terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan...... telah sesuai (form data calon konsumen dan kebutuhan BBM
terlampir).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami merekomendasikan


PT/CV/UD/Koperasi ..... untuk mendapatkan surat pendaftaran rekomendasi
pengelola SPDN/SPBN yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perikanan Tangkap.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..................

Tembusan:
Calon Pengelola/Pengelola Pengganti*) an. Koperasi....
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

61
Format 24. Surat Penolakan Permohonan Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) dari UPT Pusat Pelabuhan Perikanan
KOP SURAT
UPT PUSAT PELABUHAN PERIKANAN

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) an. Koperasi....

Yth.
Calon Pengelola/Calon Pengelola Pengganti*) an. Koperasi.....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka berdasarkan hasil verifikasi dan validasi kelayakan usulan calon
pengelola/calon pengelola pengganti*) berdasarkan kelayakan lokasi,
persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM untuk calon konsumen di
wilayah UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ......., permohonan tersebut belum
dapat disetujui dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....

ttd & cap UPT Pusat


Pelabuhan Perikanan

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

62
Format 25. Checklist Dokumen Verifikasi Kelayakan Usulan Calon Pengelola
Yang Mengelola SPDN/SPBN Diluar UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
Kelengkapan
No Hasil Verifikasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi

b. Fotokopi NPWP Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah/Sewa tanah
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap koperasi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan Kab/Kota ....

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota .....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

63
Format 26. Checklist Dokumen Verifikasi Kelayakan Usulan Calon Pengelola
Pengganti Yang Mengelola SPDN/SPBN Diluar UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan

Kelengkapan
No Hasil Verifikasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi

b. Fotokopi NPWP Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa


menyewa/pengelolaan SPDN antara pihak
Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota dengan pihak calon
pengelola pengganti
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap koperasi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan Kab/Kota ....

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota .....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..............................................

64
Format 27. Surat Usulan Rekomendasi Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Rekomendasi Calon Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar
(Gas Oil) an. Koperasi....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi .............
di
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan calon pengelola/calon pengelola


pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an.
Koperasi..... nomor:...... tanggal..... perihal....., dengan mempertimbangkan hal-hal
sebagai berikut:

1. Hasil verifikasi terkait penilaian kelayakan lokasi pembangunan SPDN/SPBN yang


diajukan oleh pemohon telah dinyatakan layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan telah
diverifikasi kebenarannya (form checklist dokumen verifikasi kelayakan usulan
calon pengelola/calon pengelola pengganti*) terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota......,
Provinsi.... telah sesuai (form data calon konsumen dan kebutuhan BBM terlampir).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami mengusulkan rekomendasi calon
pengelola/calon pengelola pengganti*) an. Koperasi ..... untuk dapat diberikan
rekomendasi oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi .....

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikananan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..................

Tembusan:
Calon Pengelola/Pengelola Pengganti*) an. Koperasi....
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

65
Format 28. Surat Penolakan Permohonan Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) dari Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak Sola
(Gas Oil) an. Koperasi....

Yth.
Calon Pengelola/Calon Pengelola Pengganti*) an. Koperasi.....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka berdasarkan hasil verifikasi kelayakan usulan calon pengelola/calon
pengelola pengganti*) berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan administrasi
dan kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota ......,
Provinsi........ permohonan tersebut belum dapat disetujui dengan pertimbangan
sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

66
Format 29. Checklist Dokumen Validasi Kelayakan Usulan Calon Pengelola
(bagi Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi)

Kelengkapan
No Hasil Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi


b. Fotokopi NPWP Koperasi
c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi
(TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah/Sewa Tanah
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
berada di UPT Daerah Pelabuhan Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan cap
perusahaan
7 Asli Surat Usulan Rekomendasi dari Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan
Provinsi ...

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................

67
Format 30. Checklist Dokumen Validasi Kelayakan Usulan Calon Pengelola
Pengganti (bagi Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi)

Kelengkapan
No Hasil Validasi Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi


b. Fotokopi NPWP Koperasi
c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan
(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan/Koperasi
(TDP)
e. Fotokopi KTP Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa


menyewa/pengelolaan SPDN antara pihak Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
dengan pihak calon pengelola pengganti
5 - Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
berada di UPT Daerah Pelabuhan Perikanan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Nelayan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Pembudi Daya Ikan
- Gambar denah posisi lokasi dan titik koordinat
di Sentra Petambak Garam
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan cap
perusahaan
7 Asli Surat Usulan Rekomendasi dari Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kabid ..../Kasi .... Dinas Kelautan
Provinsi ...

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ...................................
Mengetahui
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan dan Perikanan


Kab/Kota

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................

68
Format 31. Surat Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon
Pengelola/Calon Pengelola Pengganti dari Dinas Kelautan dan
*)

Perikanan Provinsi

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Nomor : ......................
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pemohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pengelola
/Calon Pengelola Pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar
Minyak Solar (Gas Oil) an. Koperasi....

Yth.
Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
cq. Direktur Pelabuhan Perikanan
di
Tempat

Sehubungan dengan surat usulan rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kabupaten/Kota ...... nomor:...... tanggal..... perihal....., dan surat
permohonan dari calon pengelola/calon pengelola pengganti*) Stasiun Pengisian
Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. Koperasi..... nomor:...... tanggal..... perihal.....,
dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil validasi terkait penilaian kelayakan lokasi pembangunan SPDN/SPBN yang
telah diverifikasi oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota telah
dinyatakan layak;
2. Pemohon telah melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan dan telah
divalidasi kebenarannya (form checklist dokumen validasi kelayakan usulan calon
calon pengelola/calon pengelola pengganti*) terlampir);
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota.....,
Provinsi..... telah sesuai (form data calon konsumen dan kebutuhan BBM
terlampir).

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini kami merekomendasikan Koperasi .....
untuk mendapatkan surat pendaftaran rekomendasi calon pengelola/pengelola
pengganti*) SPDN/SPBN yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perikanan Tangkap.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan


Provinsi

(Nama Jelas)
NIP. ..................

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota .....
2. Calon Pembangun dan Pengelola an. PT/CV/UD/Koperasi*)....

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

69
Format 32. Surat Penolakan Usulan Rekomendasi Calon Pengelola/Calon
Pengelola Pengganti*) dari Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI

Tanggal .... Bulan .... Tahun ....

Nomor : ......................
Lampiran : -
Hal : Penolakan Usulan Rekomendasi Calon Pengelola/Calon
Pengelola Pengganti*) Stasiun Pengisian Bahan Bakar Minyak
Solar (Gas Oil) an. Koperasi....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota .......
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal ....,
maka hasil validasi kelayakan usulan calon pengelola/pengelola pengganti*)
berdasarkan kelayakan lokasi, persyaratan administrasi dan kebutuhan BBM
untuk calon konsumen di wilayah Kabupaten/Kota ......., permohonan tersebut
belum dapat disetujui dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. .....................
2. .....................
3. dst

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tempat .... Tanggal .... Bulan .... Tahun ....


Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....

ttd & cap Dinas Kelautan


Provinsi

(Nama Jelas)
NIP. ..........................

Tembusan:
Calon Pembangun dan Pengelola an. Koperasi....

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

70
Format 33. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Hasil Validasi
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/ Hasil Verifikasi
dan Validasi Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan Terhadap
Kelayakan Usulan Calon Pengelola (bagi Direktur Jenderal)

Kelengkapan
No Hasil Pemeriksaan Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi

b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP/Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi Dokumen Status Kepemilikan


Tanah/Sewa Tanah
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan /UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan/Sentra Nelayan/Sentra Pembudi
Daya Ikan/Sentra Petambak Garam*)
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
7 Asli Surat Permohonan Pendaftaran
Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola dari Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kepala Subdirektorat .......

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ................................
Mengetahui
Direktur Pelabuhan Perikanan

ttd & cap Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

71
Format 34. Checklist Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Hasil Validasi
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/ Hasil Verifikasi
dan Validasi Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan Terhadap
Kelayakan Usulan Calon Pengelola Pengganti (bagi Direktur
Jenderal)

Kelengkapan
No Hasil Pemeriksaan Dokumen *beri tanda checklist (√)
Ada (√) Tidak Ada (√)
1 Identitas Koperasi

a. Fotokopi Akta Pendirian Koperasi

b. Fotokopi NPWP Perusahaan/Koperasi

c. Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan


(SIUP)
d. Fotokopi Tanda Daftar
Perusahaan/Koperasi (TDP)
e. Fotokopi KTP/Ketua Koperasi
2 Persyaratan dari salah satu P3JBT yang
dipergunakan:
a. …….
b. …….
c. …….
d. Dst
3 Data calon konsumen dan kebutuhan BBM

4 Fotokopi perjanjian/kontrak kerjasama sewa


menyewa/pengelolaan SPDN antara pihak
Dinas Kelautan dan Perikanan
Kabupaten/Kota dengan pihak calon
pengelola pengganti
5 Gambar denah posisi lokasi dan titik
koordinat berada di UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan /UPT Daerah Pelabuhan
Perikanan/Sentra Nelayan/Sentra Pembudi
Daya Ikan/Sentra Petambak Garam*)
6 Pakta Integritas Penanggung Jawab Calon
Pengelola yang dibubuhi materai 6000 dan
cap perusahaan
7 Asli Surat Permohonan Pendaftaran
Rekomendasi Calon Pembangun dan
Pengelola dari Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Provinsi
Lengkap/
Kesimpulan
Tidak Lengkap, disertai alasan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Validator, Verifikator,
Kepala Subdirektorat .......

(Nama Jelas) (Nama Jelas)


NIP. ................................. NIP. ................................
Mengetahui
Direktur Pelabuhan Perikanan

ttd & cap Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)
NIP. ..........................................
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

72
Format 35. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*)
SPDN/SPBN Bagi Lokasi Yang Berada Didalam UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan
KOP SURAT
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

Tanggal ... Bulan … Tahun...

Nomor : .............................
Lampiran :-
Perihal : Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola
/Pengelola Pengganti*) an. Koperasi……

Kepada Yth.
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan ....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : …….. tanggal …… perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*) Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. Koperasi........, bersama ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap hasil verifikasi


dan validasi kelayakan usulan calon pengelola/calon pengelola pengganti*)
yang telah Saudara lakukan, dinyatakan bahwa dokumen telah sesuai dan
lengkap, serta dapat kami sampaikan bahwa permohonan
an. Koperasi........ telah memiliki nomor pendaftaran pengelola/pengelola
pengganti*) SPDN/SPBN dengan No. ………….

2. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*) ini


digunakan untuk mendapatkan izin prinsip pengelolaan kepada P3JBT.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Direktur Utama dari P3JBT yang digunakan;
3. Pengelola/Pengelola Pengganti*) SPDN/SPBN.

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

73
Format 36. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*)
SPDN/SPBN Bagi Lokasi Yang Berada Diluar UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan
KOP SURAT
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

Tanggal ... Bulan … Tahun...


Nomor : .............................
Lampiran :-
Perihal : Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola
/Pengelola Pengganti*) an. Koperasi……
di Kabupaten/ Kota, Provinsi .......

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Provinsi ....
di
Tempat

Sehubungan dengan surat Saudara nomor : …….. tanggal …… perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*) Stasiun
Pengisian Bahan Bakar Minyak Solar (Gas Oil) an. Koperasi........ di
Kabupaten/Kota ....., Provinsi ......., bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:

1. Berdasarkan pemeriksaan kelengkapan dokumen terhadap hasil validasi


kelayakan usulan calon pembangun dan pengelola yang telah Saudara
lakukan, dinyatakan bahwa dokumen telah sesuai dan lengkap, serta dapat
kami sampaikan bahwa permohonan an. PT/CV/UD/Koperasi*)........ telah
memiliki nomor pendaftaran pembangun dan pengelola SPDN/SPBN
dengan No. ………….
2. Surat Pendaftaran Rekomendasi Pengelola/Pengelola Pengganti*) ini
digunakan untuk mendapatkan izin prinsip pembangunan kepada P3JBT.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Direktur Utama dari P3JBT yang digunakan;
3. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota;
4. Pengelola/Pengelola Pengganti*) SPDN/SPBN.

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

74
Format 37. Surat Penolakan Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon
Pengelola/Calon Pengelola Pengganti*) SPDN/SPBN

Tanggal... Bulan ... Tahun...

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Penolakan Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon
Pengelola/Calon Pengelola Pengganti*) SPDN/SPBN
an. Koperasi.....

Yth.
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi..../
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan.....*)
di
Tempat

Sehubungan dengan Surat Saudara nomor: .... tanggal .... perihal


Permohonan Pendaftaran Rekomendasi Calon Pengelola/Calon Pengelola
Pengganti*) SPDN/SPBN an. Koperasi....., dengan ini berdasarkan pemeriksaan
kelengkapan dokumen terhadap hasil validasi kelayakan usulan calon
pengelola/calon pengelola pengganti*) yang telah Saudara lakukan, kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. ...........
2. ...........
3. dst

Atas dasar tersebut, kami sampaikan bahwa calon pengelola/calon pengelola


pengganti*) SPDN/SPBN an. Koperasi...... belum layak untuk mendapatkan
nomor pendaftaran rekomendasi pengelola/pengelola pengganti*).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Direktur Jenderal Perikanan Tangkap

(Nama Jelas)

Tembusan:
1. Direktur Pelabuhan Perikanan;
2. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota ....
3. Pengelola/Pengelola Pengganti*) SPDN/SPBN.
Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

75
Format 38 . Laporan Pengelola SPDN/SPBN
Nama Pengelola SPDN/SPBN : …………….
Jenis BBM yang disalurkan : …………….
No Tanggal Nama Nomor Nama Ukuran Nomor Status Lama JumlahBBM
Transaksi Pemilik Kartu Kapal Kapal/GT SIPI/SIKPI Operasi/trip yang
Nelayan (Jam) disalurkan
(liter)

Tetap Andon
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan:
1) Nomor : Urutan Penerbitan Surat Rekomendasi
2) Tanggal Transaksi : Tanggal Pembelian BBM
3) Nama Pemilik : Nama Nelayan Pemilik Kapal/Nama
Pemilik kapal/Nelayan yang memperoleh Surat
Rekomendasi
4) Nomor Kartu Nelayan : Nomor Nelayan yang terdaftar pada
Aplikasi PUPI Direktorat Perizinan dan Kenelayanan
5) Nama Kapal : Nama Kapal yang telah terdaftar pada
SIPI/SIKPI/bukti tanda pendaftaran bagi kapal
berukuran dibawah 10 GT
6) Ukuran Kapal : Ukuran Kapal yang telah terdaftar pada
SIPI/SIKPI/bukti tanda pendaftaran bagi kapal
berukuran dibawah 10 GT
7) Nomor SIPI/SIKPI : Nomor Surat izin
penangkapan/pengangkutan ikan
(SIPI/SIKPI)/bukti tanda pendaftaran bagi kapal
berukuran dibawah 10 GT
8) Nelayan Tetap : Nelayan yang berdomisili pada
kabupaten lokasiSPDN/SPBN
9) Nelayan Andon : Nelayan yang menggunakan kapal
perikanan berukuran tidak lebih dari 30 (tiga puluh)
GT dengan daerah penangkapan ikan sesuai SIPI
Andon
10) Lama Operasi : Waktu (per jam) yang dibutuhkan kapal
untuk melakukan operasi penangkapan ikan dari
berangkat sampai dengan kembalinya kapal ke
pelabuhan asal
11) Jumlah BBM yangdisalurkan : JumlahBBM (liter) yang disalurkan
Pengelola untuk Nelayan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...


Pengelola SPDN/SPBN........

ttd & cap pengelola

(Nama Jelas)

76
Format 39. Laporan Triwulan Jumlah BBM Yang Disalurkan Kepada
Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam Dari
SPDN/SPBN Yang Ada Di Kabupaten/Kota
(bagi Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota)

Laporan Triwulan : bulan ….. s/d ..... tahun ....

Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten/Kota : ..............

Provinsi Kabupaten/ Pengelola Alamat Penyalur BBM Nomor Kuota (KL/Bulan) Sumber Total BBM Permasalahan Solusi
Kota Pengelola (Pertamina/ Registrasi Pembiayaan yang
SPN/ Premium Solar (APBN/APBD disalurkan
AKR) /Swasta)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan:
1) Provinsi : Nama Provinsi
2) Kabupaten/Kota : Nama Kabupaten/Kota
3) Pengelola : Nama Perusahaan/Koperasi dan
4) Alamat : Lokasi SPDN/SPBN (diurut sesuai dengan jumlah
SPDN/SPBN di Kabupaten/Kota
5) Penyalur BBM : Nama Perusahaan Penyalur BBM
6) Nomor Registrasi : Nomor Urut Registrasi yang diterbitkan
Pertamina
7) Kuota (KL/Bulan) : Jumlah kuota SPDN/SPBN per bulan
8) Sumber Pembiayaan : Sumber Anggaran Pembangunan SPDN/SPBN
9) Total BBM yang disalurkan : Total BBM yang disalurkan dari Pengelola kepada
Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
10) Permasalahan : Permasalahan yang dihadapi di pelabuhan
perikanan
11) Solusi : Solusi dari setiap permasalahan yang dihadapi
langsung di pelabuhan perikanan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan


Kabupaten/Kota .......

ttd & cap dinas

(Nama Jelas)
NIP. ......................

77
Format 40. Laporan Triwulan Jumlah BBM Yang Disalurkan Kepada
Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam Dari
SPDN/SPBN Yang Ada Di Kabupaten/Kota
(bagi Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/UPT Pusat
Pelabuhan Perikanan)

Laporan Triwulan : bulan ….. s/d ..... tahun ....

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*) : ..............

Provinsi Kabupaten/ Pengelola Alamat Penyalur BBM Nomor Kuota (KL/Bulan) Sumber Total BBM Permasalahan Solusi
Kota Pengelola (Pertamina/ Registrasi Pembiayaan yang
SPN/ Premium Solar (APBN/APBD disalurkan
AKR) /Swasta)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keterangan:
12) Provinsi : Nama Provinsi
13) Kabupaten/Kota : Nama Kabupaten/Kota
14) Pengelola : Nama Perusahaan/Koperasi dan
15) Alamat : Lokasi SPDN/SPBN (diurut sesuai dengan jumlah
SPDN/SPBN di Kabupaten/Kota
16) Penyalur BBM : Nama Perusahaan Penyalur BBM
17) Nomor Registrasi : Nomor Urut Registrasi yang diterbitkan
Pertamina
18) Kuota (KL/Bulan) : Jumlah kuota SPDN/SPBN per bulan
19) Sumber Pembiayaan : Sumber Anggaran Pembangunan SPDN/SPBN
20) Total BBM yang disalurkan : Total BBM yang disalurkan dari Pengelola kepada
Nelayan, Pembudi Daya Ikan dan Petambak Garam
21) Permasalahan : Permasalahan yang dihadapi di pelabuhan
perikanan
22) Solusi : Solusi dari setiap permasalahan yang dihadapi
langsung di pelabuhan perikanan

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan


Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan*) .......

ttd & cap dinas

(Nama Jelas)
NIP. ......................

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

78
Format 41. Surat Keterangan Kebenaran Yang Telah Divalidasi
(bagi Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/
Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan)*)

KOP SURAT
DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI/
UPT PUSAT PELABUHAN PERIKANAN*)

Tempat ..., Tanggal … Bulan … Tahun …

SURAT KETERANGAN KEBENARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ….............
Jabatan : ................
NIP : ................
Pangkat : ................
Golongan : ................
Dengan ini menyatakan benar bahwa hasil validasi kelayakan usulan calon
pembangun dan pengelola/calon pengelola/calon pengelola pengganti*) atas
pembangunan dan pengelolaan/pengelolaan*) SPDN/SPBN di
Kabupaten/Kota/UPT Pusat Pelabuhan Perikanan........ yang telah sesuai
dengan:
1. Penilaian kelayakan lokasi pembangunan SPDN/SPBN;
2. Dokumen administrasi yang dibutuhkan; dan
3. Data kebutuhan BBM untuk calon konsumen di wilayah
Kabupaten/Kota/UPT Pusat Pelabuhan Perikanan*) .......

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Tempat ... Tanggal ... Bulan ... Tahun ...

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan


Provinsi/Kepala UPT Pusat Pelabuhan
Perikanan*).....

Materai 6000
ttd & cap perusahaan/koperasi

(Nama Jelas)

Ket:
*)pilih sesuai permintaan yang diperlukan

79
Kodevikasi Provinsi dan Kabupaten Kota untuk Pendaftaran SPDN

KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA


11 ACEH
11.01 KAB. ACEH SELATAN
11.02 KAB. ACEH TENGGARA
11.03 KAB. ACEH TIMUR
11.04 KAB. ACEH TENGAH
11.05 KAB. ACEH BARAT
11.06 KAB. ACEH BESAR
11.07 KAB. PIDIE
11.08 KAB. ACEH UTARA
11.09 KAB. SIMEULUE
11.10 KAB. ACEH SINGKIL
11.11 KAB. BIREUEN
11.12 KAB. ACEH BARAT DAYA
11.13 KAB. GAYO LUES
11.14 KAB. ACEH JAYA
11.15 KAB. NAGAN RAYA
11.16 KAB. ACEH TAMIANG
11.17 KAB. BENER MERIAH
11.18 KAB. PIDIE JAYA
11.71 KOTA BANDA ACEH
11.72 KOTA SABANG
11.73 KOTA LHOKSEUMAWE
11.74 KOTA LANGSA
11.75 KOTA SUBULUSSALAM
12 SUMATERA UTARA
12.01 KAB. TAPANULI TENGAH
12.02 KAB. TAPANULI UTARA
12.03 KAB. TAPANULI SELATAN
12.04 KAB. NIAS
12.05 KAB. LANGKAT
12.06 KAB. KARO
12.07 KAB. DELI SERDANG
12.08 KAB. SIMALUNGUN
12.09 KAB. ASAHAN
12.10 KAB. LABUHANBATU
12.11 KAB. DAIRI
12.12 KAB. TOBA SAMOSIR
12.13 KAB. MANDAILING NATAL
12.14 KAB. NIAS SELATAN
12.15 KAB. PAKPAK BHARAT
12.16 KAB. HUMBANG HASUNDUTAN
12.17 KAB. SAMOSIR
12.18 KAB. SERDANG BEDAGAI
12.19 KAB. BATU BARA
12.20 KAB. PADANG LAWAS UTARA
12.21 KAB. PADANG LAWAS
12.22 KAB. LABUHANBATU SELATAN
12.23 KAB. LABUHANBATU UTARA
12.24 KAB. NIAS UTARA

80
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
12.25 KAB. NIAS BARAT
12.71 KOTA MEDAN
12.72 KOTA PEMATANG SIANTAR
12.73 KOTA SIBOLGA
12.74 KOTA TANJUNG BALAI
12.75 KOTA BINJAI
12.76 KOTA TEBING TINGGI
12.77 KOTA PADANGSIDIMPUAN
12.78 KOTA GUNUNGSITOLI
13 SUMATERA BARAT
13.01 KAB. PESISIR SELATAN
13.02 KAB. SOLOK
13.03 KAB. SIJUNJUNG
13.04 KAB. TANAH DATAR
13.05 KAB. PADANG PARIAMAN
13.06 KAB. AGAM
13.07 KAB. LIMA PULUH KOTA
13.08 KAB. PASAMAN
13.09 KAB. KEPULAUAN MENTAWAI
13.10 KAB. DHARMASRAYA
13.11 KAB. SOLOK SELATAN
13.12 KAB. PASAMAN BARAT
13.71 KOTA PADANG
13.72 KOTA SOLOK
13.73 KOTA SAWAHLUNTO
13.74 KOTA PADANG PANJANG
13.75 KOTA BUKITTINGGI
13.76 KOTA PAYAKUMBUH
13.77 KOTA PARIAMAN
14 RIAU
14.01 KAB. KAMPAR
14.02 KAB. INDRAGIRI HULU
14.03 KAB. BENGKALIS
14.04 KAB. INDRAGIRI HILIR
14.09 KAB. KUANTAN SINGINGI
14.10 KAB. KEPULAUAN MERANTI
14.71 KOTA PEKANBARU
14.72 KOTA DUMAI
15 JAMBI
15.02 KAB. MERANGIN
15.03 KAB. SAROLANGUN
15.04 KAB. BATANGHARI
15.05 KAB. MUARO JAMBI
15.06 KAB. TANJUNG JABUNG BARAT
15.07 KAB. TANJUNG JABUNG TIMUR
15.08 KAB. BUNGO
15.09 KAB. TEBO
15.71 KOTA JAMBI
15.72 KOTA SUNGAI PENUH

81
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
16 SUMATERA SELATAN
16.01 KAB. OGAN KOMERING ULU
16.02 KAB. OGAN KOMERING ILIR
16.03 KAB. MUARA ENIM
16.04 KAB. LAHAT
16.05 KAB. MUSI RAWAS
16.06 KAB. MUSI BANYUASIN
16.07 KAB. BANYUASIN
16.08 KAB. OGAN KOMERING ULU TIMU
16.09 KAB. OGAN KOMERING ULU SELAT
16.10 KAB. OGAN ILIR
16.11 KAB. EMPAT LAWANG
16.12 KAB. PENUKAL ABAB LEMATANG I
16.13 KAB. MUSI RAWAS UTARA
16.71 KOTA PALEMBANG
16.72 KOTA PAGAR ALAM
16.73 KOTA LUBUK LINGGAU
16.74 KOTA PRABUMULIH
17 BENGKULU
17.01 KAB. BENGKULU SELATAN
17.02 KAB. REJANG LEBONG
17.03 KAB. BENGKULU UTARA
17.04 KAB. KAUR
17.05 KAB. SELUMA
17.06 KAB. MUKO MUKO
17.07 KAB. LEBONG
17.08 KAB. KEPAHIANG
17.09 KAB. BENGKULU TENGAH
17.71 KOTA BENGKULU
18 LAMPUNG
18.01 KAB. LAMPUNG SELATAN
18.02 KAB. LAMPUNG TENGAH
18.03 KAB. LAMPUNG UTARA
18.04 KAB. LAMPUNG BARAT
18.05 KAB. TULANG BAWANG
18.06 KAB. TANGGAMUS
18.07 KAB. LAMPUNG TIMUR
18.08 KAB. WAY KANAN
18.09 KAB. PESAWARAN
18.11 KAB. MESUJI
18.12 KAB. TULANG BAWANG BARAT
18.13 KAB. PESISIR BARAT
18.71 KOTA BANDAR LAMPUNG
18.72 KOTA METRO
19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
19.01 KAB. BANGKA
19.02 KAB. BELITUNG
19.03 KAB. BANGKA SELATAN
19.04 KAB. BANGKA TENGAH
19.05 KAB. BANGKA BARAT

82
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
19.06 KAB. BELITUNG TIMUR
19.71 KOTA PANGKAL PINANG
21 KEPULAUAN RIAU
21.01 KAB. BINTAN
21.02 KAB. KARIMUN
21.03 KAB. NATUNA
21.04 KAB. LINGGA
21.05 KAB. KEPULAUAN ANAMBAS
21.71 KOTA BATAM
21.72 KOTA TANJUNG PINANG
31 DKI JAKARTA
31.01 KAB. ADM. KEP. SERIBU
31.71 KOTA ADM. JAKARTA PUSAT
31.72 KOTA ADM. JAKARTA UTARA
31.73 KOTA ADM. JAKARTA BARAT
31.74 KOTA ADM. JAKARTA SELATAN
31.75 KOTA ADM. JAKARTA TIMUR
32 JAWA BARAT
32.01 KAB. BOGOR
32.02 KAB. SUKABUMI
32.03 KAB. CIANJUR
32.04 KAB. BANDUNG
32.05 KAB. GARUT
32.06 KAB. TASIKMALAYA
32.07 KAB. CIAMIS
32.08 KAB. KUNINGAN
32.09 KAB. CIREBON
32.10 KAB. MAJALENGKA
32.11 KAB. SUMEDANG
32.12 KAB. INDRAMAYU
32.13 KAB. SUBANG
32.14 KAB. PURWAKARTA
32.15 KAB. KARAWANG
32.16 KAB. BEKASI
32.17 KAB. BANDUNG BARAT
32.18 KAB. PANGANDARAN
32.71 KOTA BOGOR
32.72 KOTA SUKABUMI
32.73 KOTA BANDUNG
32.74 KOTA CIREBON
32.75 KOTA BEKASI
32.76 KOTA DEPOK
32.77 KOTA CIMAHI
32.78 KOTA TASIKMALAYA
32.79 KOTA BANJAR
33 JAWA TENGAH
33.01 KAB. CILACAP
33.02 KAB. BANYUMAS
33.03 KAB. PURBALINGGA
33.04 KAB. BANJARNEGARA

83
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
33.05 KAB. KEBUMEN
33.06 KAB. PURWOREJO
33.07 KAB. WONOSOBO
33.08 KAB. MAGELANG
33.09 KAB. BOYOLALI
33.10 KAB. KLATEN
33.11 KAB. SUKOHARJO
33.12 KAB. WONOGIRI
33.13 KAB. KARANGANYAR
33.14 KAB. SRAGEN
33.15 KAB. GROBOGAN
33.16 KAB. BLORA
33.17 KAB. REMBANG
33.18 KAB. PATI
33.19 KAB. KUDUS
33.20 KAB. JEPARA
33.21 KAB. DEMAK
33.22 KAB. SEMARANG
33.23 KAB. TEMANGGUNG
33.24 KAB. KENDAL
33.25 KAB. BATANG
33.26 KAB. PEKALONGAN
33.27 KAB. PEMALANG
33.28 KAB. TEGAL
33.29 KAB. BREBES
33.71 KOTA MAGELANG
33.72 KOTA SURAKARTA
33.73 KOTA SALATIGA
33.74 KOTA SEMARANG
33.75 KOTA PEKALONGAN
33.76 KOTA TEGAL
34 DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
34.01 KAB. KULON PROGO
34.02 KAB. BANTUL
34.03 KAB. GUNUNG KIDUL
34.04 KAB. SLEMAN
34.71 KOTA YOGYAKARTA
35 JAWA TIMUR
35.01 KAB. PACITAN
35.02 KAB. PONOROGO
35.03 KAB. TRENGGALEK
35.04 KAB. TULUNGAGUNG
35.05 KAB. BLITAR
35.06 KAB. KEDIRI
35.07 KAB. MALANG
35.08 KAB. LUMAJANG
35.09 KAB. JEMBER
35.10 KAB. BANYUWANGI
35.11 KAB. BONDOWOSO
35.12 KAB. SITUBONDO

84
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
35.13 KAB. PROBOLINGGO
35.14 KAB. PASURUAN
35.15 KAB. SIDOARJO
35.16 KAB. MOJOKERTO
35.17 KAB. JOMBANG
35.18 KAB. NGANJUK
35.19 KAB. MADIUN
35.20 KAB. MAGETAN
35.21 KAB. NGAWI
35.22 KAB. BOJONEGORO
35.23 KAB. TUBAN
35.24 KAB. LAMONGAN
35.25 KAB. GRESIK
35.26 KAB. BANGKALAN
35.27 KAB. SAMPANG
35.28 KAB. PAMEKASAN
35.29 KAB. SUMENEP
35.71 KOTA KEDIRI
35.72 KOTA BLITAR
35.73 KOTA MALANG
35.74 KOTA PROBOLINGGO
35.75 KOTA PASURUAN
35.76 KOTA MOJOKERTO
35.77 KOTA MADIUN
35.78 KOTA SURABAYA
35.79 KOTA BATU
36 BANTEN
36.01 KAB. PANDEGLANG
36.02 KAB. LEBAK
36.03 KAB. TANGERANG
36.04 KAB. SERANG
36.71 KOTA TANGERANG
36.72 KOTA CILEGON
36.73 KOTA SERANG
36.74 KOTA TANGERANG SELATAN
51 BALI
51.01 KAB. JEMBRANA
51.02 KAB. TABANAN
51.03 KAB. BADUNG
51.04 KAB. GIANYAR
51.05 KAB. KLUNGKUNG
51.06 KAB. BANGLI
51.07 KAB. KARANGASEM
51.08 KAB. BULELENG
51.71 KOTA DENPASAR
52 NUSA TENGGARA BARAT
52.01 KAB. LOMBOK BARAT
52.02 KAB. LOMBOK TENGAH
52.03 KAB. LOMBOK TIMUR
52.04 KAB. SUMBAWA

85
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
52.05 KAB. DOMPU
52.06 KAB. BIMA
52.07 KAB. SUMBAWA BARAT
52.08 KAB. LOMBOK UTARA
52.71 KOTA MATARAM
52.72 KOTA BIMA
53 NUSA TENGGARA TIMUR
53.01 KAB. KUPANG
53.02 KAB TIMOR TENGAH SELATAN
53.03 KAB. TIMOR TENGAH UTARA
53.04 KAB. BELU
53.05 KAB. ALOR
53.06 KAB. FLORES TIMUR
53.07 KAB. SIKKA
53.08 KAB. ENDE
53.09 KAB. NGADA
53.10 KAB. MANGGARAI
53.11 KAB. SUMBA TIMUR
53.12 KAB. SUMBA BARAT
53.13 KAB. LEMBATA
53.14 KAB. ROTE NDAO
53.15 KAB. MANGGARAI BARAT
53.16 KAB. NAGEKEO
53.17 KAB. SUMBA TENGAH
53.18 KAB. SUMBA BARAT DAYA
53.19 KAB. MANGGARAI TIMUR
53.20 KAB. SABU RAIJUA
53.21 KAB. MALAKA
53.71 KOTA KUPANG
61 KALIMANTAN BARAT
61.01 KAB. SAMBAS
61.02 KAB. MEMPAWAH
61.03 KAB. SANGGAU
61.04 KAB. KETAPANG
61.05 KAB. SINTANG
61.06 KAB. KAPUAS HULU
61.07 KAB. BENGKAYANG
61.08 KAB. LANDAK
61.09 KAB. SEKADAU
61.10 KAB. MELAWI
61.11 KAB. KAYONG UTARA
61.12 KAB. KUBU RAYA
61.71 KOTA PONTIANAK
61.72 KOTA SINGKAWANG
62 KALIMANTAN TENGAH
62.01 KAB. KOTAWARINGIN BARAT
62.02 KAB. KOTAWARINGIN TIMUR
62.03 KAB. KAPUAS
62.04 KAB. BARITO SELATAN
62.05 KAB. BARITO UTARA

86
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
62.06 KAB. KATINGAN
62.07 KAB. SERUYAN
62.08 KAB. SUKAMARA
62.09 KAB. LAMANDAU
62.10 KAB. GUNUNG MAS
62.11 KAB. PULANG PISAU
62.12 KAB. MURUNG RAYA
62.13 KAB. BARITO TIMUR
62.71 KOTA PALANGKARAYA
63 KALIMANTAN SELATAN
63.01 KAB. TANAH LAUT
63.02 KAB. KOTABARU
63.03 KAB. BANJAR
63.04 KAB. BARITO KUALA
63.05 KAB. TAPIN
63.06 KAB. HULU SUNGAI SELATAN
63.07 KAB. HULU SUNGAI TENGAH
63.08 KAB. HULU SUNGAI UTARA
63.09 KAB. TABALONG
63.10 KAB. TANAH BUMBU
63.11 KAB. BALANGAN
63.71 KOTA BANJARMASIN
63.72 KOTA BANJARBARU
64 KALIMANTAN TIMUR
64.01 KAB. PASER
64.02 KAB. KUTAI KARTANEGARA
64.03 KAB. BERAU
64.07 KAB. KUTAI BARAT
64.08 KAB. KUTAI TIMUR
64.09 KAB. PENAJAM PASER UTARA
64.11 KAB. MAHAKAM ULU
64.71 KOTA BALIKPAPAN
64.72 KOTA SAMARINDA
64.74 KOTA BONTANG
65 KALIMANTAN UTARA
65.01 KAB. BULUNGAN
65.02 KAB. MALINAU
65.03 KAB. NUNUKAN
65.04 KAB. TANA TIDUNG
65.71 KOTA TARAKAN
71 SULAWESI UTARA
71.01 KAB. BOLAANG MONGONDOW
71.02 KAB. MINAHASA
71.03 KAB. KEPULAUAN SANGIHE
71.04 KAB. KEPULAUAN TALAUD
71.05 KAB. MINAHASA SELATAN
71.06 KAB. MINAHASA UTARA
71.07 KAB. MINAHASA TENGGARA
71.08 KAB. BOLAANG MONGONDOW UT
71.09 KAB. KEP. SIAU TAGULANDANG B
87
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
71.10 KAB. BOLAANG MONGONDOW TI
71.11 KAB. BOLAANG MONGONDOW SE
71.71 KOTA MANADO
71.72 KOTA BITUNG
71.73 KOTA TOMOHON
71.74 KOTA KOTAMOBAGU
72 SULAWESI TENGAH
72.01 KAB. BANGGAI
72.02 KAB. POSO
72.03 KAB. DONGGALA
72.04 KAB. TOLI TOLI
72.05 KAB. BUOL
72.06 KAB. MOROWALI
72.07 KAB. BANGGAI KEPULAUAN
72.08 KAB. PARIGI MOUTONG
72.09 KAB. TOJO UNA UNA
72.10 KAB. SIGI
72.11 KAB. BANGGAI LAUT
72.12 KAB. MOROWALI UTARA
72.71 KOTA PALU
73 SULAWESI SELATAN
73.01 KAB. KEPULAUAN SELAYAR
73.02 KAB. BULUKUMBA
73.03 KAB. BANTAENG
73.04 KAB. JENEPONTO
73.05 KAB. TAKALAR
73.06 KAB. GOWA
73.07 KAB. SINJAI
73.08 KAB. BONE
73.09 KAB. MAROS
73.10 10 KAB. PANGKAJENE KEPULAUAN
73.11 KAB. BARRU
73.12 KAB. SOPPENG
73.13 KAB. WAJO
73.14 KAB. SIDENRENG RAPPANG
73.15 KAB. PINRANG
73.16 KAB. ENREKANG
73.17 KAB. LUWU
73.18 KAB. TANA TORAJA
73.22 KAB. LUWU UTARA
73.24 KAB. LUWU TIMUR
73.26 KAB. TORAJA UTARA
73.71 KOTA MAKASSAR
73.72 KOTA PARE PARE
73.73 KOTA PALOPO
74 SULAWESI TENGGARA
74.01 KAB. KOLAKA
74.02 KAB. KONAWE
74.03 KAB. MUNA
74.04 KAB. BUTON

88
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
74.05 KAB. KONAWE SELATAN
74.06 KAB. BOMBANA
74.07 KAB. WAKATOBI
74.08 KAB. KOLAKA UTARA
74.09 KAB. KONAWE UTARA
74.10 KAB. BUTON UTARA
74.11 KAB. KOLAKA TIMUR
74.12 KAB. KONAWE KEPULAUAN
74.13 KAB. MUNA BARAT
74.14 KAB. BUTON TENGAH
74.15 KAB. BUTON SELATAN
74.71 KOTA KENDARI
74.72 KOTA BAU BAU
75 GORONTALO
75.01 KAB. GORONTALO
75.02 KAB. BOALEMO
75.03 KAB. BONE BOLANGO
75.04 KAB. PAHUWATO
75.05 KAB. GORONTALO UTARA
75.71 KOTA GORONTALO
76 SULAWESI BARAT
76.01 KAB. MAMUJU UTARA
76.02 KAB. MAMUJU
76.03 KAB. MAMASA
76.04 KAB. POLEWALI MANDAR
76.05 KAB. MAJENE
76.06 KAB. MAMUJU TENGAH
81 MALUKU
81.01 KAB. MALUKU TENGAH
81.02 KAB. MALUKU TENGGARA
81.03 KAB MALUKU TENGGARA BARAT
81.04 KAB. BURU
81.05 KAB. SERAM BAGIAN TIMUR
81.06 KAB. SERAM BAGIAN BARAT
81.07 KAB. KEPULAUAN ARU
81.08 KAB. MALUKU BARAT DAYA
81.09 KAB. BURU SELATAN
81.71 KOTA AMBON
81.72 KOTA TUAL
82 MALUKU UTARA
82.01 KAB. HALMAHERA BARAT
82.02 KAB. HALMAHERA TENGAH
82.03 KAB. HALMAHERA UTARA
82.04 KAB. HALMAHERA SELATAN
82.05 KAB. KEPULAUAN SULA
82.06 KAB. HALMAHERA TIMUR
82.07 KAB. PULAU MOROTAI
82.08 KAB. PULAU TALIABU
82.71 KOTA TERNATE
82.72 KOTA TIDORE KEPULAUAN

89
KODE PROVINSI DAN KAB/KOTA
91 PAPUA
91.01 KAB. MERAUKE
91.02 KAB. JAYAWIJAYA
91.03 KAB. JAYAPURA
91.04 KAB. NABIRE
91.05 KAB. KEPULAUAN YAPEN
91.06 KAB. BIAK NUMFOR
91.07 KAB. PUNCAK JAYA
91.08 KAB. PANIAI
91.09 KAB. MIMIKA
91.10 KAB. SARMI
91.11 KAB. KEEROM
91.12 KAB PEGUNUNGAN BINTANG
91.13 KAB. YAHUKIMO
91.14 KAB. TOLIKARA
91.15 KAB. WAROPEN
91.16 KAB. BOVEN DIGOEL
91.17 KAB. MAPPI
91.18 KAB. ASMAT
91.19 KAB. SUPIORI
91.20 KAB. MAMBERAMO RAYA
91.21 KAB. MAMBERAMO TENGAH
91.22 KAB. YALIMO
91.23 KAB. LANNY JAYA
91.24 KAB. NDUGA
91.25 KAB. PUNCAK
91.26 KAB. DOGIYAI
91.27 KAB. INTAN JAYA
91.28 KAB. DEIYAI
91.71 KOTA JAYAPURA
92 PAPUA BARAT
92.01 KAB. SORONG
92.02 KAB. MANOKWARI
92.03 KAB. FAK FAK
92.04 KAB. SORONG SELATAN
92.05 KAB. RAJA AMPAT
92.06 KAB. TELUK BINTUNI
92.07 KAB. TELUK WONDAMA
92.08 KAB. KAIMANA
92.09 KAB. TAMBRAUW
92.10 KAB. MAYBRAT
92.11 KAB. MANOKWARI SELATAN
92.12 KAB. PEGUNUNGAN ARFAK
92.71 KOTA SORONG

90

Anda mungkin juga menyukai