Lembar Muka: .......... dari ..........

F-001/B-014/PHE020/2017-S9
LOKASI TIM L2RA
TANGGAL NAMA JABATAN TANDA TANGAN
No. L2RA RA Team Leader
ALASAN L2RA RA Team Member
JUMLAH PEKERJA TERKAIT PEKERJAAN RA Team Member
ESTIMASI DURASI PEKERJAAN RA Team Member
RA Team Member
□ NORMAL L2RA
RA Team Member
JENIS L2RA □ ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA)
RA Team Leader mengkonfirmasi bahwa risiko atas pekerjaan yang dideskripsikan telah dikaji dan
□ OPERATING RISK ASSESMENT (ORA) tindakan pengendalian yang sesuai telah ditetapkan untuk menurunkan risiko hingga ALARP
sehingga dapat dinyatakan AMAN untuk melaksanakan pekerjaan.
Deskripsi Pekerjaan: Nama
(Pastikan untuk menuliskan seluruh tahapan pekerjaan utama)
Tanda Tangan

Tanggal
Saya telah meyakini bahwa tindakan pengendalian yang ditetapkan dapat menurunkan risiko
hingga ALARP sehingga pekerjaan diizinkan untuk dilaksanakan.

DIKONFIRMASI & DISETUJUI OLEH:

SC Otoritas Terkait Manajer Lini Manajer Sr. / GM
Referensi dan Sumber Informasi Terkait Lainnya:
(contoh: Izin Kerja, Instruksi Kerja, Sertifikat Kompetensi, Sertifikat Peralatan, Kajian
NAMA
Risiko lainnya)

TANDA TANGAN

TANGGAL
Lembar Kerja: .......... dari .......... F-001/B-014/PHE020/2017-S9
Deskripsi Pekerjaan: No. L2RA :

Penanggung Jawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

Diterapkan?
Tindakan
ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

EL

SB

EG

AD

PPE

EL

SB

EG

AD

PPE
Lembar Kerja: .......... dari .......... F-001/B-014/PHE020/2017-S9
Deskripsi Pekerjaan: No. L2RA :

Penanggung Jawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

Diterapkan?
Tindakan
ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

EL

SB

EG

AD

PPE

EL

SB

EG

AD

PPE