LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP PENYAKIT

1. DEFINISI POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

Pola nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika seseorang individu mengalami
suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan sehubungan dengan
ketidakmampuan untuk batuk secara efektif (Lynda Juall, Carpenito 2010).
Ketidakefektifan pola napas adalah inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi yang adekuat (Wikinson, 2006).
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi
tidak adekuat. (Santoso, Budi. 2006)
Dari ketiga pendapat tersebut dapat disimpulkan pola nafas tidak efektif adalah gangguan
pernafasan yang tidak mampu bernafas dengan nyaman/baik.

2. ANATOMI FISIOLOGI
Sistem pernafasan pada manusia merupakan proses pertukaran gas dengan organ tubuh yang
bertanggung jawab terhadap tugas tersebut. Sistem pernafasan atau sistem respirasi ini dilakukan
oleh setiap klasifikasi makhluk hidup dengan cara dan organ-organ yang berbeda. Misalnya pada
manusia, sistem respirasi dilakukan pada organ paru-paru, namun ikan menggunakan insang
dalam melakukan proses pertukaran udara. Fungsi sistem pernafasan manusia adalah hal yang
paling penting untuk kelangsungan hidup. Bahkan jika tanpa udara (oksigen) selama beberapa
menit saja, tubuh kita bisa mati lemas.

Sistem Pernafasan
Sistem pernafasan yang terjadi makhluk hidup merupakan proses  :
Menghirup oksigen dari udara (inspirasi) kemudian mengeluarkan gas karbon dioksida
(ekspirasi) dan uap air dengan menggunakan alat pernafasan Peristiwa pertukaran gas antara sel
dengan lingkungan (respirasi eksternal). Reaksi enzimatik, untuk pemanfaatan oksigen yang
memerlukan enzim pernapasan (sitokrom). Proses pernafasan ini merupakan kebutuhan utama
manusia, bahkan lebih utama dari kebutuhan makan dan minum yakni untuk menghasilkan
energi. Seperti juga pada sistem ekskresi manusia, terdapat pula alat-alat pernapasan yang
bertanggung jawab untuk memasukkan udara dengan kandungan oksigen (O2), kemudian
mengeluarkan udara yang mengandung karbon dioksida (CO2) dan uap air (H2O) dalam proses
respirasi. Pada tubuh kita terdapat organ-organ yang bertanggung jawab terhadap sistem
pernafasan yaitu :

a. Hidung
Fungsi hidung (Cavum Nasalis) sebagai salah satu panca indera yang berfungsi sebagai indera
pembau, juga merupakan alat sistem pernafasan pada manusia. Hidung bertanggung jawab
sebagai alat untuk menghirup udara, melakukan penyaringan udara yang masuk ke paru-paru.

b. Faring
Faring sering disebut dengan tekak, yakni persimpangan antara rongga hidung menuju
tenggorokan untuk saluran pernapasan dan rongga mulut menuju kerongkongan pada saluran
pencernaan. Di bagian belakang faring terdapat pangkal tenggorok atau laring. Di dalam Laring
ada pita suara dan epiglotis atau katup pangkal tenggorokan. Saat sedang menelan makanan,
bagian epiglotis akan menutupi laring sehingga makanan tidak masuk ke dalam tenggorokan.
Lalu ketika bernapas, bagian epiglotis ini akan membuka jalur ke tenggorokan sehingga udara
masuk ke dalam laring kemudian melewati tenggorokan dan paru-paru.

c. Tenggorokan (Trakea)
Tenggorokan kita memiliki bentuk layaknya  pipa dengan panjang kurang lebih 10 cm. Pada
paru-paru, tenggorokan bercabang dua membentuk bronkus. Bronkus merupakan cabang, yang
satu menuju ke bagian paru-paru kanan dan yang satu menuju paru-paru kiri. Kemudian bronkus
kanan dan kiri bercabang  pada bronkiolus. Cabang-cabang pada bronkiolus merupakan saluran
yang semakin halus, kecil, dan dindingnya semakin tipis, dengan bagian rongga yang memiliki
silia (bulu getar). Bronkiolus kemudian bermuara pada alveoli (tunggal: alveolus), yang mmeilik
struktur berbentuk bola-bola kecil yang memiliki  pembuluh-pembuluh darah. Lalu Epitel pipih
yang melapisi alveoli untuk memudahkan kapiler-kapiler darah untuk mengikat manfaat oksigen.

d. Paru-paru
Udara yang keluar masuk melewati paru-paru saat melakukan pernapasan, disebut dengan udara
pernapasan (udara tidal). Volume udara pernapasan orang dewasa lebih kurang 500 nl. Ketika
menghirup udara sedalam-dalamnya, udara yang masuk disebut udara komplementer kurang
lebih sebanyak 1500 ml. Kemudian saat menghembuskan napas sekuat-kuatnya disebut dengan
udara suplementer yang dikeluarkan sekitar 1500 ml. Saat menghembuskan napas sekuat-
kuatnya dari paru-paru, ternyata di dalam paru-paru masih terdapat udara yang disebut udara
residu. Volume udara residu lebih kurang 1500 ml.
Sistem Pernafasan dalam sistem pernafasan manusia terdapat dua mekanisme cara kerja proses
respirasi yang terjadi, yaitu :

1. Pernapasan Dada
Inspirasi – terjadi saat otot antar tulang rusuk luar kontraksi, lalu tulang rusuk terangkat dan
volume rongga dada membesar dan paru-paru mengembang, sehingga tekanan udaranya menjadi
lebih kecil dari udara atmosfer, sehingga udara masuk.
Ekspirasi -ketika otot antar tulang rusuk luar relaksasi. Tulang rusuk berada pada posisi semula
dan volume rongga dada mengecil yang tekanan udara rongga dada meningkat sehingga tekanan
udara dalam paru-paru lebih tinggi dari udara atmosfer, kemudian udara keluar.

2. Pernapasan Perut
Inspirasi – Ketika otot diafragma berkontraksi, diafragma yang mendatar akan mengakibatkan
volume rongga dada membesar dan membuat tekanan udaranya mengecil yang diikuti paru-paru
yang mengembang yang menjadikan tekanan udaranya lebih kecil dari tekanan udara atmosfer,
sehingga udara masuk. Ekspirasi – Saat otot diafragma melakukan relaksasi dan otot dinding
perut berkontraksi, akan menyebabkan diafragma terangkat dan melengkung menekan rongga
dada. Hal ini membuat rongga dada mengecil dan tekanannya meningkat sehingga udara dalam
paru-paru pun keluar

3. ETIOLOGI
Beberapa macam penyebab yang dapat menimbulkan munculnya masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif anatar lain (PPNI, 2017): depresi pusat pernafasan, hambatan upaya nafas
(misalnya: nyeri pada saat bernafas, kelemahan otot pernafasan), deformitas dinding dada,
deformitas tulang dada, gangguan neuromuskular, gangguan neurologis (misalnya: cedera
kepala, elektroensefalogram EEG, gangguan kejang), imaturitas neurologis, penurunan energi,
obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom, sindrom hipoventilasi ,
kerusakan inervasi diafragma ( kerusakan syaraf C5 keatas), cedera pada medula spinalis, efek
agen farmakologis, dan kecemasan.
4. PATOFISIOLOGI

Ketidakefektifan pola nafas biasanya berhubungan dengan kejadian penyakit asma atau
dypnea. Asma adalah obstruksi jalan napas difus reversible. Obstruksi disebabkan oleh satu
atau lebih dari yang berikut ini:
1. Kontraksi otot yang mengelilingi bronki, yang menyempitkan jalan napas.
2. Pembengkakan membran yang melapisi bronki.
3. Pengisian bronki dengan mucus yang kental.
Setelah itu otot – otot bronkial dan kelenjar mukosa membesar; sputum yang kental, banyak
dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi, dengan udara terperangkap di dalam jaringan
paru . Mekanisme yang pasti dari perubahan ini tidak diketahui , tetapi apa yang paling
diketahui adalah keterlibatan sistem imunologis dan sistem saraf otonom. Gangguan yang
berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara obyektif dengan VEP (Volume Ekspirasi
Paksa detik pertama) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi), sedang penurunan KVP (Kapasitas
Vital Paksa) menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan saluran napas dapat
terjadi, baik saluran napas besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi (wheezing) menandakan
adanya penyempitan disaluran napas besar, sedangkan penyempitan pada saluran napas kecil
gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi. Penhyempitan saluran nafas ternyata
tidak merata diseluruh bagian baru. Ada daerah – daerah yang kurang mendapat ventilasi,
sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemja penurunan Pa02
mungkin kelainan pada asma sub klinis (Suyono, Slamet. 2013).

5. MANIFESTASI KLINIK
Adalah keadaan dimana terjadinya perubahan frekuensi napas, perubahan dalamnya inspirasi,
perubahan irama napas, rasio antara durasi inspirasi dengan durasi ekspirasi (Djojodibroto,
2014).
a. Takipnea adalah bernapas dengan cepat keadaan ini biasannya menunjukkan adanya
penurunan keteregangan paru atau rongga dada.
b. Bradipnea adalah penurunan frekuensi napas atau pernapasan yang melambat keadaan ini
ditemukan pada depresi pusat pernapasan .
c. Hiperventilasi merupakan cara tubuh dalam mengompensasi peningkatan jumlah oksigen
dalam paru – paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam proses ini ditandai dengan
adanya peningkatan denyut nadi, nafas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya konsentrasi
CO2 , dan lain – lain. Keadaan demikian dapat disebabkan oleh adanya infeksi,
keseimbangan asam basa, atau gangguan psikologis. Hiperventilasi dapat menyebabkan
hipokapnea, yaitu berkurangnya CO2 tubuh di bawah batas normal , sehingga rangsangan
terhadap pusat pernafasan menurun.
d. Kussmaul merupakan pernapasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama, sehingga
pernapasan menjadi lambat dan dalam.
e. Cheyne – stokes merupakan pernapasan cepat dan dalam kemudian berangsur – angsur
diangkal dan diikuti periode apnea yang berulang secara teratur.
6. KOMPLIKASI DARI POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Menurut Bararah & Jauhar (2013), terdapat beberapa komplikasi dari pola napas tidak efektif
antara lain :
a. Hipoksemia
Merupakan keadaan dimana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri
(PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO 85 – 100 mmHg,
SaO2 95%). Neonatus, PaO2 < 60 mmHg atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh
gangguan ventilasi, perfusi, difusi, pirau (shunt ), atau berada pada tempat yang kurang
oksigen. Keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan
pernapasan , meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan
nadi, Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas cepat dan
diangkal serta sianosis .
b. Hipoksia
Merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan
kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya
penggunaan oksigen pada tingkat seluler . Hipoksia dapat terjadi setelah 4 – 6 menit
ventilasi berhenti spontan. Penyebab lain hipoksia antara lain :
1) Menurunnya hemoglobin
2) Berkurangnya konsentrasi oksigen.
3) Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen
4) Menurunnya difusi oksigen dari alveoli kedalam darah seperti pada pneumonia
5) Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok
6) Kerusakan atau gangguan ventilasi.

Tanda – tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kelemahan, kecemasan, menurunnya

kemampuan konsentrasi , nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam , sianosis, sesak
napas, serta jari tubuh (clubbing fugu).

c. Gagal napas
Merupakan keadaan dimana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan karena pasien
kehilangan kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas
karbondioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan karbondioksida
dan penurunan oksigen dalam darah secara signifikan. Gagal napas disebabkan oleh
gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol pernafasan, kelemahan neuromuskular,
keracunan obat gangguan metabolism, kelemahan otot pernafasan, dan obstruksi jalan
nafas.
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

1. Gambaran radiologis
Diagnosis yang tepat hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan foto rontgen toraks. Pemeriksaan
ini juga sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang diobati dan
mempunyai gejala yang mirip penyakit membrane hialin, misalnya pneumotoraks, hernia
diagfragmatika dan lain – lain. Gambaran klasik yang ditemukan pada foto rontgen paru ialah
adanya bercak difus berupa infiltrate retikulogranuler ini, makin buruk prognosis bayi. Beberapa
sarjana berpendapat bahwa pemeriksaan radiologi ini dapat dipakai untuk mendiagnosis dini
penyakit membran hialin, walaupun manifestasi klinis belum jelas.
2. Gambaran laboratorium
Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium diantaranya adalah :
a. Pemeriksaan darah
Kadar asam laktat dalam darah meninggi dan bila kadarnya lebih dari 45mg%, prognosis lebih
buruk, kadar bilirubin lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi normal dengan berat badan
yang sama. Kadar PaO2 menurun disebabkan kurangnya oksigenasi di dalam paru dank arena
adanya pirau arteri – vena. Kadar PaO2 meninggi, karena gangguan ventilasi dan pengeluaran
CO2 sebagai akibat atelektasis paru. pH darah menurun dan defisit biasa meningkat akibat
adanya asidosis respiratorik dan metabolik dalam tubuh.
b. Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan ini membutuhkan alat yang lengkap dan pelik, frekuensi pernapasan yang meninggi
pada penyakit ini akan memperhatikan pula perubahan pada fungsi paru lainnya seperti ‘tidal
volume’ menurun, ‘lung compliance’ berkurang, functional residual capacity’ merendah disertai
‘vital capacity’ yang terbatas. Demikian pula fungsi ventilasi dan perfusi paru akan terganggu.
c. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler
Penyelidikan dengan kateterisasi jantung memperhatikan beberapa perubahan dalam fungsi
kardiovaskuler berupa duktus arteriosus paten, pirau dari kiri ke kanan atau pirau kanan ke kiri
(bergantung pada lanjutnya penyakit), menurunnya tekanan arteri paru dan sistemik.
d. Gambaran patologi/histopatologi
Pada otopsi, gambaran dalam paru menunjukkan adanya atelektasis dan membrane hialin di
dalam alveolus dan duktus alveolaris. Di samping itu terdapat pula bagian paru yang mengalami
enfisema. Membran hialin yang ditemukan yang terdiri dari fibrin dan sel eosinofilik yang
mungkin berasal dari darah atau sel epitel ductus yang nekrotik.
8. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Penatalaksanaan medis

a. Memberikan lingkungan yang optimal, suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap
dalam batas normal (36,5 - 37℃) dengan cara meletakkan bayi dalam inkubator.
Kelembaban ruangan juga harus adekuat (70 – 80%).

b. Pemberian oksigen
Pemberian oksigen harus dilakukan dengan hati – hati karena berpengaruh kompleks terhadap
bayi prematur. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi seperti :
fibrosis paru, kerusakan retina (fibroplasias retrolental), dll.
c. Pemberian cairan dan elektrolit
Sangat di perlukan untuk mempertahankan homeostasis dan menghindarkan dehidrasi. Pada
permulaan diberikan glukosa 5 -10% dengan jumlah disesuaikan dengan umur dan berat badan
ialah 60 – 125 ml/kg BB/hari. asidosis metabolik yang selalu dijumpai harus segera dikoreksi
dengan memberikan NaHCO3 secara intravena.
d. Pemberian antibiotik
Bayi dengan PMH perlu mendapatkan antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder. Dapat
diberikan penisilin dengan dosis 50.000 – 100.000 u/kg BB/hari atau ampisilin 100 mg/kg
BB/hari, dengan atau tanpa gentamisin 3 – 5 mg/kg BB/hari.
e. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien PMH adalah pemberian surfaktan eksogen
(surfaktan dari luar), obat ini sangat efektif, namun harganya amat mahal.

2. Penatalaksaan keperawatan
Bayi dengan PMH adalah bayi premature kecil, pada umumnya dengan berat badan lahir 1000 –
2000 gram dan masa kehamilan kurang dari 36 minggu. Oleh karena itu, bayi ini tergolong bayi
berisiko tinggi. Apabila menerima bayi baru lahir yang demikian harus selalu waspada bahaya
yang dapat timbul . Masalah yang diperhatikan ialah bahaya kedinginan (dapat terjadi cold
injury), risiko terjadi gangguan pernapasan , kesukaran dalam pemberian makanan, risiko terjadi
infeksi,kebutuhan rasa aman dan nyaman (kebutuhan psikologik) (Ngastiyah, 2005).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian harus dilakukan
secara komperhensif terkait dengan aspek biologis, psikologis,sosial, maupun spiritual.
Tujuan pengkajian untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Metode
utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan
pemeriksaan fisik serta diagnostic (Asmadi, 2008). Menurut (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI,2016).

a. Data umum

1) Identitas bayi :
Meliputi nama/panggilan,umur/tanggal lahir,jenis kelamin anak,jumlah saudara,diagnosa
medis dan jaminan.
2) Identitas orang tua :
Meliputi nama ibu dan ayah, umur ibu dan ayah, agama ibu dan ayah, pendidikan ibu dan
ayah, pekerjaan ibu dan ayah dan alamat tempat tinggal.
b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama
Bayi mengalami sesak napas kurang lebih 2 jam setelah lahir.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan umum bayi lemah, reflek menghisap kurang .
3) Riwayat kesehatan dahulu
Selama hamil ibu sering mengalami komplikasi kehamilan seperti anemia berat, pendarahan
antepartum, hipertensi, preeklamsi, infeksi kehamilan.
a) Riwayat obstetri dan ginekologi
Riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat KB, riwayat kehamilan & persalinan yang lalu,
riwayat kehamilan & persalinan sekarang.
b) Riwayat kehamilan
Status kehamilan, pemeriksaan kehamilan/ANC tidak pernah, masalah kehamilan biasanya
seperti eklamsia dan preeklamsia, mengonsumsi obat selama kehamilan.
c) Riwayat kelahiran
Usia kehamilan, berat badan lahir kurang dari 2500 gram, nilai APGAR, kala persalinan,
penolong persalinan, air ketuban jernih, kelainan bayi, inisiasi menyusui dini.
d) Pemeriksaan fisik

a. Refleks

1. Refleks moro
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Pada By. C
refleks moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba – tiba
bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.
2. Refleks mengenggam
Refleks mengenggam pada By. Ny. M (+) tapi lemah , ditandai dengan membelai telapak
tangan, bayi mengenggam tangan gerakan tangan lemah.
3. Refleks menghisap
Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada mulut bayi, bayi
menghisap jari, hisapan lemah.
4. Refleks rooting
Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.
5. Refleks babynsky
Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung hammer pada bilateral telapak
kaki.
b. Tonus otot
Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering
menggerak - gerakan tangan dan kakinya.
c. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 30 cm
Panjang badan : 42 cm
Berat badan : 1538 gram
Suhu : 36,4℃
Respiratory : 44×/menit
d. Kepala
Bentuk kepala Normochepal, lingkar kepala 33 cm, pertumbuhan rambut merata, tidak ada
lesi, tak ada benjolan, fontanek anterior masih lunak, sutura sagital datar dan teraba,
gambaran wajah simetris, terdapat larugo disekitar wajah dan badan.
e. Mata
Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak terdapat secret,
mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan, reflek
pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).
f. Telinga
Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidak terdapat serumen, tidak ada
lesi, bentuk telingan baik, lunak dan mudah membalik, (Cartilago car) baik, terdapat rambut
larugo.
g. Hidung
Hidung bentuk simetris, terpasang O2 binasal 2 liter/menit, keadaan hidung bersih tidak
terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping hidung (PCH) (+).
h. Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih pada membran mukosa, stomatitis (-),
refleks hisap (+), reflek rooting (-)
i. Dada dan Paru – paru
Dada simetris (sama antara kiri dan kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas, bentuk
dada burung (pektus karinatum) pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan , retraksi
dinding dada (+) retraksi dinding epigastrium (+), frekuensi nafas 46×/menit, mamae bentuk
datar, suara nafas rales (+).
j. Jantung
Nadi apical 152×/menit , bunyi jantung irregular, palapasi, nadi brakhialis (+) lemah, radialis
(+) lemah, femoralis lemah dan nadi karotis (+).
k. Abdoment
Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px, bising usus dapat terdengar 5×/menit, tali pusat
belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan tidak terdapat haluaran nanah, perut
diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar.
l. Genetalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrorum.
m. Anus
Anus paten, ditandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar berwarna hitam dan
padat.
 n. Punggung
Terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.
o. Kulit
Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, Skin Rush (-),
Ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit longgar disebabkan karena lemak subkutan berkurang,
terdapat larugo.
p. Eliminasi
Eliminasi BAK 6-8×/hari, BAB 2-4/hari
q. Suhu
Suhu tubuh 36,9℃, Setting Inkubator 32 oC.

2. Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengindentifikasi respon klien individu ,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016).

2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL PADA PASIEN HMD GRADE II

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan refleks menghisap bayi

4. Hipotermia berhubungan dengan kekurangan lemak subkutan

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus – kapiler

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan intervensi
dan aktifitas keperawatan untuk mengurangi menghilangkan serta mencegah masalah
keperawatan klien. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan
prioritas diagnose keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi
serta merumuskan intervensi serta aktifitas keperawatan. Rencana keperawatan pada pola napas
tidak efektif, menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dapat dijabarkan dalam tabel
sebagai berikut.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
upaya nafas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
dibuktikan dengan penggunaan otot
bantu pernapasan pola napas
abnormal pernapasancuping hidung
retraksi dada.
SDKI D.0005 Hal : 26
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24
jam diharapkan pola napas
dapat membaik dengan
kriteria hasil :
-Dispinea menurun
-Penggunaan otot napas bantu
menurun
-Pernapasancuping hidung
menurun
-Frekuensi napas membaik
-Kedalaman napas membaik
-Ekskursi dada membaik
-Ventilasi semenit membaik
-Kapasitasvital membaik
-Diameter thoraks anterior –
posterior membaik
-Tekanan ekspirasi membaik
-Tekanan inspirasi membaik.
INTERVENSI
KEPERAWATAN
Manajemen jalan napas
Tindakan
Observasi :
-Monitor pola napas
(frekuensi,usaha napas)
-Monitor bunyi napas (mis
gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi, kering)
-Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
-Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head
tilt dan chinlift (jaw-thrust)
jika curiga trauma servikal
-Posisikansemi fowler
/fowler
-Berikanminuman hangat
-Lakukan fisioterapidada,
jika perlu
-Lakukan fisioterapidada,
jika perlu
-Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
-Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan
dibuktikan dengan terpasangnya
OGT ditandai dengan daya hisap
lemah dan menelan lemah.
SDKI D.0019 Hal : 56
-Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
-Kekuatan otot pengunyah
meningkat
-Kekuatanototmenelan
meningkat
-Serumalbumin meningkat
-Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
meningkat
-Pengetahuan tentang pilihan
makanan yang sehat
meningkat
-Makanan yang sehat
meningkat
-Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat
meningkat
-Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
MCGILL
-Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
-Anjurkanasupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
-Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran
, mukolitik, jika perlu.
Manajemen nutrisi
Tindakan
Observasi :
-Identifikasistatus nutrisi
-Identifikasi alergi dan
Intoleransi makanan
-Identifikasi makanan yang
disukai
-Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
-Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogatrik
-Monitor asupan makanan
-Monitor berat bada n
-Monitor
hasil pemeriksaan
laboratorium
meningkat
-Penyiapan dan penyimpanan
makanan yang aman
meningkat
-Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
meningkat
-Perasaancepat kenyang
menurun
-Nyeriabdomen menurun
-Sariawan menurun
-Rambut rontok menurun
-Diare menurun
-Beratbadan membaik
-Indeks masa tubuh (IMT)
membaik
-Frekuensi makan membaik
-Nafsu makan membaik
-Bisingususmembaik
-Tebal lipatan kulit trisep
membaik.
Terapeutik :
-Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
-Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
piramida makanan )
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
-Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
-Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
-Berikan suplemen
makanan , jika perlu
-Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi :
-Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
-Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
-Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan ,

3. Menyusui tidak efektif berhubungan -Perlekatan bayi pada
ketidakadekuatan refleks menghisap payudara ibu meningkat
bayi dibuktikan dengan terpasangnya
OGT dan refleks hisap pada saat -Kemampuan ibu
menyusu lemah . memposisikan bayi dengan
benar meningkat
SDKI D.0029 Hal : 76
-Miksi bayi lebih dari 8
kali/24 jam meningkat
-Berat badan bayi meningkat
-Tetesan/pancaran ASI
meningkat
-Suplai ASIadekuat meningkat -Sediakan materi dan
-Putting tidak lecet setelah 2 kesehatan
minggu melahirkan
meningkat
-Kepercayaandiri ibu
meningkat
-Bayi tidur setelah menyusu
meningkat
-Payudara ibu kosong setelah
menyusui meningkat
-Intake bayi meningkat
-Hisapan bayi meningkat
-Lecet pada putting menurun
-Kelelahan maternal menurun
-Kecemasan maternal
menurun
jika perlu.
Edukasi menyusui
Tindakan
Observasi :
-Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
-Identifikasi tujuan dan
keinginan menyusui
Terapeutik :
media pendidikan
-Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk
bertanya
-Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
-Libatkan sistem
pendukung: suami,
keluarga, tenaga kesehatan
dan masyarakat
Edukasi :
-Berikankonseling
menyusui
-Jelaskan manfaat
-Bayi rewel menurun menyusui bagi ibu dan
bayi
-Bayi menangis setelah
menyusu menurun -Ajarkan 4(empat) posisi
menyusui dan perlekatan
-Frekuensi miksibayi (lacth on) dengan benar
membaik.
-Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa

-Ajarkan perawatan
payudara post partum
(mis. memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin).
4. Hipotermia berhubungan -Mengigilmenurun
dengan kekurangan lemak
subkutan dibuktikan dengan -Kulitmerah menurun
kulit tampak pucat.
-Kejang menurun
SDKI D.0131 Hal : 286
-Akrosianosismenurun
-Konsumsioksigen menurun
-Piloereksimenurun
-Vasokonstriksi perifer
menurun
-Kutis memorata menurun
-Pucat menurun
-Takikardi menurun
-Takipnea menurun
-Bradikardi menurun
-Dasar kuku sianotik menurun
-Hipoksia menurun
-Suhu tubuh membaik
-Suhu kulit membaik
-Kadar glukosa darah membaik
-Pengisian kapiler membaik
-Ventilasi membaik
-Tekanan darah membaik.
Manajemen hipotermia
Tindakan
Observasi :
-Monitor suhu tubuh
-Identifikasi penyebab
hipotermia (mis. terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju
metabolisme, kekurangan
lemak subkutan)
-Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia (hipotermia
ringan:takipnea, disartria,
mengigil, hipertensi, dieresis:
Hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati,
refleks menurun; Hipotermia
berat: oliguria, refleks
menghilang, edema paru,
asam –basa abnormal)
Terapeutik :
-Sediakan lingkungan yang
hangat (mis. atur suhu
ruangan, inkubator)
-Ganti pakaian dan/atau linen
yang basah
-Lakukan penghangatan pasif
(mis. selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
-Lakukan penghangatan aktif
eksternal (mis. kompres
hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode
kangguru)

5. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
perubahan membran alveolus
– kapiler dibuktikan dengan
terpasangnya oksigen nasal
kanul pada lubang hidung bayi.
SDKI D.0003 Hal : 22
-Tingkatkesadaran meningkat
-Dispneamenurun
-Bunyi napastambahan
menurun
-Takikardia menurun
-Pusing menurun
-Penglihatan kabur menurun
-Diaforesismenurun
-Gelisah menurun
-Napascuping hidung menurun
-PCO2membaik
-PO2 membaik
-pHarteri membaik
-Sianosis membaik
-Pola napas membaik
-Warna kulit membaik.
-Lakukan penghangatan aktif
internal (mis. infus cairan
hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan
hangat)
Edukasi :
-Anjurkan makan/minum
hangat.
Terapi oksigen
Tindakan
Observasi :
-Monitor kecepatan aliran
oksigen
-Monitor posisi alat terapi
oksigen
-Monitor aliran oksigen
secara periodikdan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
-Monitor efektifitas terapi
oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah), jika perlu
-Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
-Monitor tanda– tanda
hipoventilasi
-Monitor tandadan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
-Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
-Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
 oksigen

Terapeutik :

-Bersihkan sekret pada mulut,

hidung dan trakea, jika perlu

-Pertahankan kepatenan jalan

napas

-Siapkandan atur peralatan

pemberian oksigen

-Berikan oksigen tambahan ,

jika perlu

-Tetapberikan oksigen saat

pasien ditransportasi

-Gunakan perangkatoksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien

Edukasi :

-Ajarkan pasien dan keluarga

caramenggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi :

-Kolaborasi penentuan dosis

oksigen

-Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas dan/atau
tidur.

DAFTAR PUSTAKA
Cecily & Sowden (2009), Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 5. Jakarta: EGC
Bobak, Lowdermik. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta : EGC
http://respository.poltekkes-denpasar.ac.id
Doenges dan Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal /Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Edisi 2. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.
Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya
Asmadi. (2008), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC
A. Nurarif, H. K. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda NIc-NOC. (3, Ed.). Jogjakarta: Mediaction publishing.