PERDIRJEN NOMOR 205-8-14-DJPL-2019 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PELAKSANAAN VERIFIKASI MANAJEMEN KEMANAN KAPAL DAN FASILITAS PELABUHAN Opt

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

GEDUNG KARYA LANTAI 12 S.D 17
JL. MEDAN MERDEKA BARAT No. 8 TEL : 3811308, 3505006, 3813269, 3447017 TLX : 3844492, 3458540
3842440
JAKARTA- 10110 PST : 4213, 4227, 4209, 4135 FAX : 3811786, 3845430, 3507576
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

NOMOR: HK. 205/8/14/DJPL/2019
TENTANG
PROSEDUR DAN TATA CARA PELAKSANAAN VERIFIKASI

MANAJEMEN KEAMANAN KAPAL DAN FASILITAS PELABUHAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 33 ayat (2)

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 134 Tahun
2016 tentang Manajemen Keamanan Kapal dan Fasilitas
Pelabuhan, perlu. menetapkan Peraturan Direktur
Jenderal Perhubungan Laut tentang Prosedur dan Tata
Cara Pelaksanaan Verifikasi Manajemen Keamanan
Kapal dan Fasilitas Pelabuhan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang

Pelayaran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4849);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2002 tentang

Perkapalan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2002 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4227);
‘“Mentaal: Straturan Slay aran Berarti Mendukung Serciplanya Keselanalan Perlayar”

Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2009 Lcnlang
Kepelabuhanan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 151, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5070)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 61
Tahun 2009 tentang Kepelabuhanan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 193,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5731;
Keputusan Presiden Nomor 65 Tahun 1980 tentang

Mengesahkan “International Convention for the Safety
of Life At Sea, 1974;
Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang

Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8};
6. Peraturan Presiden Nomor 40 Tahun 2015 tentang

Kementerian Perhubungan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 75);
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 33

Tahun 2003 tentang Pemberlakuan Amandemen
BOLAS 1974 tentang Pengamanan Kapal dan
Fasilitas Pelabuhan (international Ships and Port
Facility Security/ ISPS Code) di Wilayah Indonesia;
Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 3

Tahun 2004 tentang Penunjukan Direktur Jenderal
Perhubungan Laut Sebagai Designated Authority
Pelaksanaan Pengamanan Kapal dan Fasilitas
Pelabuhan (/nternational Ships and Port Facility
Securnty/ISPS Code}:
3.
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM 62

Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Penyelenggara Pelabuhan scbagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM
130 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Perhubungan Nomor KM 62 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit
Penyelenggara Pelabuhan (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 1400);
10, Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. 34

Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kantor Kesyahbandaran Utama (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 627);
Ll. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 134

Tahun 2016 tentang Manajemen Keamanan kapal
dan Fasilitas Pelabuhan (Berita Negara Republik
12. Peraturan Menter! Perhubungan Nomor PM 76

Tahun 2018 tentang Perubahan kKedua atas
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 36
Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata kerja
Kantor Kesyahbandaran dan OQOtoritas Pelabuhan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 11898);
. Peraturan Mentert Perhubungan Nomor PM 93

Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan
Khusus Batam (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 1360),
-4-
14, Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 122

Kementerian Perhubungan (Berita Negara Republik
MEMUTUSRKAN:
Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN

LAUT TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA
PELAKSANAAN VERIFIKAS] MANAJEMEN KEAMANAN
KAPAL DAN FASILITAS PELABUHAN,
BAB |
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini yang dimaksud

dengan:
1. Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal dan
Fasilitas Pelabuhan yang selanjutnya disebut
Verifikasi adalah verifikasi yang dilakukan secara
sistematis terhadap pelaksanaan manajemen
keamanan kapal dan fasilitas pelabuhan terhadap
kesesuaian persyaratan manajemen keamanan
kapal dan fasilitas pelabuhan yang — telah
ditetapkan dan diterapkan secara efektif,
2. International Ship and Port Facility Security Code

(SPS Code} atau Ketentuan Internasional
Keamanan Kapal dan Fasilitas Pelabuhan,
selanjutnya disebut ISPS Code adalah peraturan
inlernasional vang meérupakan amandemen
Konvensi SOLAS 1974 untuk keamanan kapal dan
fasilitas pelabuhan yang terdiri dari bagian A
sebagai perintah dan bagian B sebagai anjuran.
a Auditor ISPS Code adalah pejabat pemerintah yang
diberi kewenangan untuk melaksanakan verifikasi
terhadap kesesuaian persyaratan manajemen
keamanan kapal dan fasilitas pelabuhan dan
memiliki kompetensi,
Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan

jenis tertentu, yang digerakan dengan tenaga
angin, tenaga mekanik, enerei lainnya, ditarik atau
ditunda, termasuk kendaraan yang berdaya
dukung dinamis, kendaraan dibawah permukaan
air, seria alat apung dan bangunan terapung yang
tidak berpindah-pindah.
Fasilitas Pelabuhan adalah lokasi yang meliputi

on
area labuh jangkar, dermaga, atau tempat

kegiatan operasional kapal dan pelabuhan yang
telah mendapatkan izin operasional — dari
Pemerintah.,
6. Badan Klasifikasi adalah Biro Klasifikasi
Indonesia.
Unit Pelaksana Teknis Direktorat Jenderal

~]
Perhubungan Laut yang selanjutnya disingkat UPT

Direktorat Jenderal adalah Kantor
Kesyahbandaran Utama, Kantor Kesyahbandaran
dan Otoritas Pelabuhan, Kantor Kesyahbancdaran
dan Otoritas Pelabuhan Khusus Batam.
Koordinator PSC adalah Kepala = Kantor

Kesyahbandaran Utama atau Kepala Kantor
Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan atau
Kepala Kantor Kesvahbandaran dan Otoritas
Pelabuhan Khusus Batam atau Kepala Kantor Unit
Penyelenggara Pelabuhan yang berada di wilayah
kerja pelabuhan yang tugas operasionalnya
dibantu oleh PSO.
Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal
Perhubungan Laut.
10, Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut.
Pasal2
Pemenuhan manajemen keamanan Kapal dan
Fasilitas Pelabuhan dilakukan melalui Verifikasi,
(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada avat (1)

dilakukan oleh Auditor /SPS Coele.
(3) Dalam melaksanakan Verifikasi se bagaimana

dimaksud pada ayat (2), Auditor ISPS Code wajib
dilengkapi dengan:
a. surat perintah tugas dari Direktur Jenderal
atau Kepala UPT Direktorat Jenderal:
b. kartu identitas Auditor [SPS Code:
c. leneana Auditor ISPS Code:
d. formulir verifikasi:
e. peralatan tulis;
f. peralatan dokumentasi: dan
g. perlengkapan pelindung diri.
Kartu identitas, lencana, dan perlengkapan

pelindung diri berupa — jaket scbagaimana
dimaksud pada ayat (3) hurufb, hurufc, dan huruf
8, sesuai dengan format Lampiran I, Lampiran II,
dan Lampiran Ill vang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.
BAB II
PELAKSANAAN VERIFIKASI
Bagian Pertarna
Prosedur Permohonan Verifikasi
Pada Kantor Pusat Direktorat Jenderal
Pasal3
Permohonan Verifikasi Awal (initial Verification)
dan Verifikasi Pembaharuan (Renewal Verification)
Manajemen Keamanan Kapal dalam rangka
penerbitan [SSC Permanen disampaikan pemohon
kepada Direktur Jenderal melalui Direktur
Kesatuan Penjagaan Laut dan Pantai dengan
melampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut:
a. salinan Document of Compliance (Doc);
b. salinan Safety Manajement Certificate (SMC);
c. salinan Grosse Akta;
d. salinan Sertifikat SSO;
ce. salinan Sertifikat CSO; dan
f. salinan [SSC vang akan/habis masa
berlakunya.
Permohonan Verifikasi Pertama dan Verifikasi

Ketiga Manajemen Keamanan Fasilitas Pelabuhan
dalam rangka penerbitan SoCPF Permanen
disampaikan pemohon kepada Direktur Jenderal
melalui Direktur Kesatuan Penjagaan Laut dan
Panta dengan melampirkan kelengkapan
dokumen sebagai berikut:;
a. NIB (Nomor Induk Berusaha);
b. Surat [zin Komersial/Operasional yang
diterbitkan oleh OSS;
c. Salinan SoCPF yang akan/habis masa
berlakunya;
d. Salinan Surat ljin Operasional dari Kemnterian
Perhubungan; dan
e. Salinan Sertifikat Pelatihan PFSQ.
Permohonan Penerbitan ISSC Sementara

disampaikan pemohon kepada Direktur Jenderal
Pantai dengan melampirkan kelengkapan
dokumen sebagai berikut:
a. Salinan Document of Compliance (DoC};
b. Salinan Safety Manajement Certificate (SMC);
c. Salinan Grosse Akta;
d. Salinan Sertifikat SSO:
e. Salinan Sertifikat CSO;
f. 1 rangkap Ship Security Assessment {SSA};
g. | rangkap Ship Security Plan (SSP);
h. Foto peralatan dan bukti tes SSAS; dan
i. Foto peralatan AIS.
Permohonan Penerbitan /SSC untuk satu kali

pelayaran disampaikan pemohon kepada Direktur
Jenderal melalui Direktur Kesatuan Penjagaan
Laut dan Pantai dengan melampirkan kelengkapan
dokumen sebagai berikut:;
a. Salinan Document of Compliance (DoC);
. Salinan Grosse Akta:;
c, Salinan Persetujuan Ganti Bendera (Nota

Dinas);
d. Salinan Sertifikat SSO:
e. Salinan Sertifikat CSO;
f. 1 rangkap Ship Security Assessment (SSA);
g. | rangkap Ship Security Plan (SSP);
h, Foto peralatan dan bukti tes SSAS: dan
1. Foto peralatan AIS,
Permohonan Verifikasi Penerbitan SoCPF
sementara disampaikan pemohon kepada Direktur
Jenderal melalui Direktur Kesatuan Penjagaan
Laut dan Pantai dengan melampirkan kelengkapan
cdokumen sebagai berikut:
a. NIB (Nomor Induk Berusaha) vang diterbitkan
oleh OSS:
Surat izin Komersial/Operasional yang

om
diterbitkan oleh OSS;
¢c, Salinan Surat jin Operasional dari

Kementerian Perhubungan,
d. Salinan Sertifikat PFSO;
e. Salinan Sk Penunjukan Sebagai RSO;
f, 1 rangkap Port Facility Security Assessment
(PFSA); dan
g. | rangkap Port Facility Security Plan (PFSP).
Prosedur Verifikasi dan Penerbitan ISSC dan

SoCPF dilaksanakan sesuai dengan bagan alur
prosedur sebagaimana tercantum dalam Lampiran
IV dan Lampiran V yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini.
Pasal 4
(1) Permohonan verifikasi manajemen keamanan
Kapal disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja sebelum tanggal pelaksanaan verilikasi vang
diajukan oleh pemohon, dengan tidak melebihi
tanggal berakhirnya masa berlaku ISSC.
Permohonan — verifikasi manajemen keamanan
Fasilitas Pelabuhan disampaikan paling lambat
14 (empat belas) hari sebelum tanggal
pelaksanaan verifikasi yang diajukan oleh
pemohon, dengan tidak — melebihi tanggal
berakhirnya masa berlaku SoCPF.
Bagian Kedua
Pada UPT Direktorat Jenderal
Pasal 5
(1) Permohonan Verifikasi Antara Manajemen
Keamanan Kapal dalam rangka pengesahan
(endorsement) [SSC disampaikan pemohon kepada
Kepala UPT Direktorat Jenderal dengan
berikut;
a. Salinan ISSC;
b. Salinan Dec; dan
ce. Salinan SMC,
Prosedur Verifikasi dalam rangka pengesahan

(endorsement) ISSC dilaksanakan sesuai dengan
bagan alur prosedur yang berlaku di masing-masing
UPT Direktorat Jenderal.
Bagian Ketiga
Pada Koordinator PSC
Pasal 6
(1) Permohonan Verifikasi Kedua Manajemen
Keamanan Fasilitas Pelabuhan dalam rangka
pengesahan (endorsement) SoCPF disampaikan
Pemohon kepada Koordinator PSC dengan
berikut:
a. NIB (Nomor Induk Berusaha};
b. Surat Izin Komersial /Operasional yang
diterbitkan oleh OSS:
c. Salinan SoCPF yang akan/habis masa
berlakunya;
d. Salinan Surat Ijin Operasional dari Kementerian
Perhubungan;
e. Salinan Sertifikat Pelatihan PFSO.
Prosedur Verifikasi dalam rangka pengesahan

(endorsement) SoCPF dilaksanakan sesuai dengan
bagan alur prosedur yang berlaku di masing-m
asing
Kantor Koordinator PSC.
Bagian Keempat
Pelaksanaan Verifikasi Terhadap Kapal di Luar Negeri
Pasal 7
(1) Pelaksanaan Verifikasi Antara Manajemen
Keamanan Kapal dalam rangka pengesahan
(endorsement) ISSC terhadap Kapal di luar negeri
dilaksanakan oleh Auditor ISPS Code Kantor Pusat
Direktorat Jenderal,
(2) Permohonan Verifikasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disampaikan kepada Direktur Jenderal
Pantai dengan melampirkan kelengkapan dokumen
sebagai berikut:
a. Salinan /SSc:
b. Salinan DoC: dan
c. Salinan SMC.
Prosedur Verifikasi dan Penerbitan ISSC

dilaksanakan sesuai dengan bagan alur prosedur
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur Jenderal ini,
Bagian Kelima
Pelaksanaan Verifikasi
Pasal 8
(1) Pelaksanaan Verifikasi dalam rangka penerbitan
ISSC dan SoCPF sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 dilakukan oleh Auditor ISPS Code Kantor
Pusat Direktorat Jenderal.
(2) Pelaksanaan Verifikasi Antara dalam rangka

pengesahan (endorsement) ISSC sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 5 dapat dilakukan oleh
Auditor ISPS Code pada UPT Direktorat Jenderal.
Dalam hal UPT Direktorat Jenderal dak memiliki

Auditor %ISPS Code, pclaksanaan Verifikasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan oleh UPT Direktorat Jenderal terdekat
yang memiliki Auditor [SPS Code.
ai] Bs
(4) Auditor ISPS Code scbagaimana dimaksud pada

ayat (3) dapat didampingi oleh Auditor ISPS Code
Kantor Pusat Direktorat Jenderal berdasarkan
surat permintaan kepada Direktur Jenderal
Pantai.,
Pelaksanaan Verifikasi Tambahan (additional

verification) atau verifikas) keempat (fourth
verification) dilakukan oleh Auditor ISPS Code
Kanter Pusat Direktorat Jenderal,
(6) Verifikasi Tambahan (additional verification) atau

verifikasi keempat (fourth venfication) sebagaim
ana
dimaksud pada ayat (5) dapat dilaksanakan
apabila:
a. terjadi gangguan keamanan Vang sangat
serius, disebabkan oleh tidak dila ksanakannya
prosedur dalam SSP atau PFSP vang berakibat
terganggunya operasional kapal atau fasilitas
pelabuhan;
b. terdapat laporan resmi dari pihak tertentu
yang menyatakan bahwa kapal atau fasilitas
pelabuhan tidak melaksanakan kewajiban-
kewajiban terkait implementasi /SPS Code:
atau
hal-hal lain yang dipandang perlu dilakukan

ch
oleh Pemerintah dalam rangka pengawasan,
(7) Tim Verifikasi manajemen keamanan Kapal

berjumlah paling banyak 2 (dua) orang, dengan
1 (satu) orang sebagai Ketua Auditor (Lead
Auditor).
-14-
(8) Tim Verifikasi manajemen keamanan Fasilitas

Pelabuhan berjumlah paling banyak 4 (empat)
orang terdiri dari 3 (tiga) orang Auditor ISPS Code,
dan 1 (orang) sebagai Ketua Auditor (Lead
Auditor).
Bagian Keenam
Pelaporan Hasil Verifikasi
Pasal 9
Dalam setiap pelaksanaan Verifikasi,
Auditor ISPS
Code harus membuat laporan hasil Verifikasi
berupa:
a. kesesuaian (nihil);
b. ketidaksesuaian besar (major non conformity);
c. ketidaksesuaian kecil (minor non
conformity);
dan/atau
d. observasi.
Kesesuaian (nihil) sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a apabila tidak ada ditemukan
ketidaksesuaian besar (major non conformity),
ketidaksesuaian kecil (minor non conformity)
dan/atau observasi.
Ketidaksesuaian besar (major non conformity)

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
apabila:
a. berdampak serius terhadap keamanan Kapal
atau Fasilitas Pelabuhan;
b. pada area tertentu terdapat
banyak
ketidaksesuaian kecil (minor non conformi
ty);
c. terdapat indikasi tidak berjalannya
sistem
manajemen keamanan Kapal atau
Fasilitas
Pelabuhan; dan/atau
d. membutuhkan prioritas tindakan perbaikan
segera,
(4) Ketidaksesuaian kecil (minor non conformity}

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c¢
apabila:
a. terdapat bukti ketidakkonsistenan dalam
penerapan prosedur, dimana pada dasarnva
persyaratan dan sistem manajemen telah
berjalan dengan benar; dan
b. ketidaksesuaian terhadap perlen
gkapan atau
individual dalam sistem manajemen,
Ketidaksesuaian besar fmajor non con ormity)

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terhadap
Kapal dikategorikan sebagai berikut:
a. Dokumen Ship Security Assessment (SSA) tida
k
ada di atas Kapal;
b. Dokumen Ship Security Plan (SSP) hilang atau
tidak ada di atas Kapal;
c. Kaji ulang (review) dan atau perubahan
(revision) terhadap Ship Security Assessment
(SSA) dan Ship Security Plan (SSP) tidak per
nah
dilaksanakan:;
d. Tidak ada sistem identifikasi orang (ID card
atau metode lain);
e. Internal audit tidak pernah dilaksanakan
;
!. Peralatan Automatic Identification System (AIS
)
dan/atau Ship Security Alert System {SSAS]
tidak terpasang di Kapal:
Peralatan Automatic Identification System (AIS)
ge
dan/atau Ship Security Alert System (SSAS)

udak berfungsi dengan baik:
h. Training, drill dan exercise tidak pernah
dilaksanakan;
-16-
Company Security Officer (CSO) belum

mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan;
Nakhoda (master), Ship Security Officer
(SSO)
dan Company Security Officer (CSO) tidak
memahami dengan benar ketentuan ISPS
Code;
atau
Temuan ketidaksesuaian (non conformity) lain
yang mengindikasikan tidak berj alannya sist
em
keamanan di Kapal yang dinilai dapat
meningkatkan resiko keamanan.
(6) Ketidaksesuaian besar (major non conformity)

sebagaimana dimaksud pada
(3) terhadap ayat
Fasilitas Pelabuhan dikategorikan sebagai berik
ut:
a. Dokumen Port Facility Security Plan (PFSP)
tidak ada;
Kaji ulang (review) dan/atau perubahan
(revision) terhadap Port Facility Security
Assessment (PFSA) dan/atau Port Facility
Security Plan (PFSP) tidak pernah
dilaksanakan;
Tidak ada tindak lanjut langkah korektif
terhadap temuan _ ketidaksesuaian (non
conformity) pada Verifikasi sebelumnya;
Tidak dilaksanakan Verifikasi Kedua untuk
pelaksanaan Verifikasi Ketiga;
Tidak ada sistem identifikasi orang (ID card
atau metode lain);
Pemeriksaan di titik akses terhadap orang,
barang dan kendaraan tidak dilaksanakan;
Tidak ada personil pengamanan;
ga
Tidak ada pagar pembatas atau kondisi pagar

pembatas dalam kondisi rusak kurang lebih
90% (lima puluh persen) dari kondisi
terpasang;
Sa
Training, drill dan exercise tidak pernah

dilaksanakan;
Internal audit tidak pernah dilaksanakan;
Port Facility Security Officer (PFSO) belum
mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan; atau
yang mengindikasikan tidak berjalannya sistem
keamanan di Fasilitas Pelabuhan yang dinilai
dapat meningkatkan resiko keamanan.,
(7) Ketidaksesuaian kecil (minor non conformity)

Kapal dikategorikan sebagai berikut:
a. Dokumen SSA dan/atau SSP ada di Kapal,
tetapi tidak ada bukti pengesahan oleh pejabat
terkalt;
Dokumen SSA dan/atau SSP tidak mengikuti
format bahasa yang dipersyaratkan;
Dokumen Continuous Synopsys Records (CSR)
tidak berada di Kapal;
Training, Drilldan exercise dilaksanakan, tetapi
tidak mengikuti ketentuan yang berlaku;
Tidak ada penandaan daerah terbatas
(restricted area);
Tidak ada daftar kontak penting dan prosedur

khusus yang perlu untuk ditempatkan/
diletakkan/ digantung pada lokasi/tempat
tertentu;
Dokumen berikut tidak ditemukan, vaitu: Pre-
Arnval Notification of Ship Security {PAN},
dokumentasi traming, drill dan exercise, buku
pengetesan Ship Security Alert System (SSAS3),
Declaration of Security (DoS), catatan pelaporan
kejadian/insiden keamanan, apabila pernah
terjadi; atau
«8.
h. Temuan ketidaksesuaian (non conformity) lain

yang ditemukan selain dari Ketidaksesuaian
Besar (Major Non Conformity) sebagaimana
dimaksud pada ayat (5).
(8) Ketidaksesuaian kecil (minor non conformity)

Fasilitas Pelabuhan dikategorikan sebagai
berikut:
a. Tidak ada _ bukti pengesahan oleh pejabat
terkait terhadap dokumen PFSA dan/atau
PFSP;
Training, drill dan exercise dilaksanakan tidak
sesuai dengan ketentuan jadwal;
Tidak ada penandaan area terbatas di sisi darat
dan atau yang terlihat dari sisi perairan;
Tidak ada daftar kontak penting dan prosedur

khusus yang perlu. untuk ditempatkan/
diletakkan/ digantung pada lokasi/tempat
tertentu;
Tidak menyampaikan pemutakhiran (update)

perubahan informasi keamanan fasilitas
pelabuhan untuk publikasi pada halaman IMO
GISIS;
Dokumen-dokumen berikut tidak ditemukan,
yaitu: Pre-Arrival Notification of Ship Security
(PAN); dokumentasi training, drill dan exercise;
Declaration of Security (DoS), catatan pelaporan
kejadian/insiden keamanan, apabila pernah
terjadi; atau
yang ditemukan selain dari Ketidaksesuaian
Besar (Major Non Conformity) sebagaimana
dimaksud pada ayat (6).
Kategori observasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) hurufd sebagai berikut:
a, tidak melanggar sistem manajemen yang telah
ditetapkan namun apabila tidak ditingkatkan
dapat berpotensi sebagai ketidaksesuaian (rion
conformity), atau
b saran untuk peningkatan sistem manajyemen
keamanan Kapal atau Fasilitas Pelabuhan yang
tidak mengikat.
Pasal 10
Auditor ISPS Code wajib melaksanakan dan
menyelesaikan Verifikasi dalam bentuk Formulir
Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal atau
Fasilitas Pelabuhan sesuar dengan formal
sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII dan
Lampiran VII yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Jenderal ini,
Hasil Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) wajib dimasukkan oleh Auditor [SPS Code
dalam pusat data Sistem Informasi Manajemen
(SIM) KPLP yang dapat diakses oleh pihak vang
berkepentingan.
(3) Hasil Verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) dituangkan dalam laporan Verifikasi dan
ditandatangani oleh:
a. Auditor ISPS Code bersangkutan;
b. Nakhoda, CSO, SSO untuk verifikasi Kapal:
dan
c. PFSO dan PSC atau PSO untuk = verifikasi

Fasilitas Pelabuhan.
-20-
Auditor ISPS Code wajib melaporkan — hasil

pelaksanaan Verifikasi kepada Direktur Jenderal
Pantai.
Laporan hasil pelaksanaan Verifikasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (4) dilengkapi dengan
dokumen:
a. formulir Verifikasi:
b, foto pelaksanaan Verifikasi: dan

c. Surat Perintah Tugas Auditor [SPS Code.
BAB III
HASIL VERIFIKASI
Pasal 11
(1) Persetujuan untuk penerbitan atau pengesahan
(endorsement) ISSC dan SoCPF dilakukan
berdasarkan hasil Verifikasi jika tidak ditemukan
ketidaksesuaian fron conformity] dalam
pelaksanaan Verifikasi,
(2) Penundaan untuk penerbitan atau pengesahan

(endorsement) ISSC dan SoCPF dilakukan
berdasarkan hasil Verifikasi jika ditemukan
ketidaksesuaian (non conformity).
Auditor ISPS Code harus memberikan pengesahan

bahwa ISSC dan SoCPF sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) berlaku sementara sebelum ISSC dan
SoCPF baru diterbitkan,
3:4-.
BAB IV
TINDAK LANJUT HASIL VERIFIKASI
Pasal 12
Pihak Kapal diberikan waktu maksimal 3 (tiga)
bulan untuk melaksanakan langkah pemenuhan
terhadap temuan ketidaksesuaian (non conformity),
scjak tanggal Verifikasi.
Pihak Fasilitas Pelabuhan diberikan waktu

maksimal 1 (satu) bulan untuk melaksanakan
langkah pemenuhan terhadap temuan
ketidaksesuaian (non conformity), sejak tanggal
Veritfikasi
Apabila pihak Kapal atau Fasilitas Pelabuhan tidal

meélakukan pemenuhan terhadap ketidaksesucaian
(ron corformity) sampai dengan batas waktu vang
telah ditentukan maka akan diterbitkan surat
peringatan.
Apabila pihak Kapal atau Fasilitas Pelabuhan tidak

mengindahkan surat peringatan dimaksud pada
avat (3) maka ISSC atau SoCPF dinyatakan tidak
berlaku.
BAB V
PENGESAHAN (ENDORSEMENT)
ISSC DAN SOCPF
Pasal 13
(1) Pengesahan (endorsement) ISSC dilakukan oleh

Auditor ISPS Code dengan mencantumkan nama
lengkap, tempat dan tanggal Verifikasi serta
stempel dinas.
-22-
(2) Pengesahan (endorsement) SoCPF dilakukan oleh

Koordinator PSC dengan mencantumkan nama
lengkap, tempat dan tanggal Verifikasi serta
stempel dinas.
BAB VI
PENILAIAN ULANG (REASSESSMENT)
Pasal 14
(1) Penilaian Ulang (Reassessment) terhadap Kapal
dilakukan apabila:
a. masa berlaku ISSC telah berakhir lebih dari 1
(satu) bulan (termasuk perpanjangan masa
berlaku sesuai ketentuan ISPS Code Part A,
19.3.5 dan 19.3.6) pada saat dilakukan
Verifikasi Pembaharuan.
perusahaan mengambil alih tanggung jawab
pengoperasian Kapal yang sebelumnya tidak
dioperasikan oleh perusahaan dimaksud;
terjadi perubahan pada konstruksi Kapal;
terjadi gangeguan keamanan yang sangat serius,
disebabkan karena tidak dilaksanakannya
prosedur SSP _ sehingga mengakibatkan
terganggunya operasional Kapal;
dokumen SSA hilang;
tidak dilakukan pengesahan (endorsement) ISSC
untuk Verifikasi Antara; atau
terdapat lebih dari 5 (lima) Ketidaksesuaian
Besar (major non conformity).
(2) Penilaian ulang (reassessment) terhadap Fasilitas

Pelabuhan dilakukan apabila:
a. terjadi perubahan pemilik/ manajemen /
operator Fasilitas Pelabuhan;
terjadi penambahan dan atau pengurangan area
dan atau aset Fasilitas Pelabuhan yang
dikenakan koda;
c. lerjadi gangguan keamanan yang sangat serius
vang disebabkan karena tidak dilaksanakannya
prosedur PFSP — schingga mengakibatkan
lerganggunva operasional Fasilitas Pelabuhan:
d. dokumen PFSA hilang; atau
e. terdapat lebih dari 5 (lima) Ketidaksesuaian
Besar (major non conformity),
(3) Terhadap penilaian ulang (reassessment)

sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2), [SSC atau
SoCPF yang dimiliki oleh Kapal atau Fasilitas
Pelabuhan dinyatakan tidak berlaku.
(4) Hasil penilaian ulang (reassessment) akan

diterbitkan kembali ISSC dan SoCPF temporary
(short term).
BAB VII
BADAN KLASIFIKASI
Pasal 15
(1) Badan Klasifikasi dapat melaksanakan_ verifikasi
sistem manajemen keamanan Kapal berdasarkan
peimpahan kewenangan dari Direktur Jenderal
kecuali untuk Verifikasi Tambahan (additional
verification),
(2) Verifikasi yang dilakukan oleh Badan Klasifikasi

scbagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
dengan didampingi olch | (satu) orang Auditor ISPS
Code Kantor Pusat Direktorat Jenderal, atau oleh |
(satu) orang Auditor ISPS Code dari Kantor UPT
untuk Verifikasi Antara (intermediate verification).
-24-
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16
Direktur Kesatuan Penjagaan Laut dan Pantai

melakukan pembinaan dan pengawasan teknis
terhadap pelaksanaan Peraturan Direktur Jend
eral ini.
Pasal 17
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku

pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 12 September 2019
DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
ttd.
R. AGUS H. PURNOMO
Salinan sesuai dengan aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN KSLN
HASAN BASRI, SH, M. MTr

Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19630606 199103 3 004
Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Nomor : HK, 205/8/14/DJPL/2019
Tentang : Prosedur dan Tata Cara
Manajemen Keamanan Kapal
dan Fasilitas Pelabuhan
KARTU IDENTITAS AUDITOR ISPS CODE
PERHATIAN
@ KEMENTERIAN PERHUBUNGAN 1, Kartu Identitas Auditor ISPS Code digunakan pada saat
f° DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT Verifikasi Kapal dan Fasilitas Pelabuhan
2. Kartu ini apabila hilang atau menemukannya segera
dikembalikan ke Direktorat Kesatuan Penjagaan Laut dan
KARTU IDENTITAS Pantai, Kementerian Perhubungan
AUDITOR ISPS CODE 3. Penyalahgunaan/ pemalsuan akan ditindak sesuai
ketentuan yang berlaku
4. Identitas ini berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal
Perhubungan Laut nomor ,............... tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Verifikasi Manajemen
Keamanan Kapal dan Fasilitas Pelabuhan
FOTO Masa Berlaku sampai dengan: ...........00...ccceeee
R. AGUS.H PURNOMO
NAMA
NOID:
JL. Medan Merdeka Barat No, 8 Jakarta Pusat
Telscincatans: eget is
ttd.
R. AGUS H. PURNOMO

KEPALA BAG HUKUM_DAN KSLN
HASAN BASRI, 5H, M. MTr

NIP. 19630606 199103 3 004
Lampiran I]
Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
LENCANA AUDITOR ISPS CODE
Bentuk perisai warna AUDITOR /SPS CODE mempunyai fungsi utama sebagai petugas
dasar keemasan verifikasi keamanan kapal dan fasilitas pelabuhan,
Garis globe warna Auditor mempunyai tanggungjawab untuk melaksanakan verifikasi

dasar keemasan tua pemeriksaan dalam rangka meningkatkan keamanan kapal berbendera
Indonesia dan Fasilitas Pelabuhan serta guna kemakmuran bangsa
dan dunia.
Jangkar kapal warna Melambangkan tugas utama auditor yaitu melaksanakan manajemen
dasar biru tua keamanan kapal dan fasilitas pelabuhan.
Logo Perhubungan Laut Merupakan Instansi Direktorat Jenderal Perhubungan Laut

Kementerian Perhubungan.
Salinan sesuai dengan aslinya, ttd.

KEPALA BAG, HUKUM DAN KSLN
R. AGUS H. PURNOMO

Pembina Tk. I ([V/b)
NIP. 19630606 199103 3 004
Lampiran IT]

Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
JAKET AUDITOR /SPS CODE

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
Pakaian standar Auditor /SPS Code berupa jaket berbahan dasar kain atau
jeans putih dengan kelengkapan sebagai berikut:
1. Papan nama permanen berada di atas kantung depan sebelah kanan,
terbuat dari bordir dan dengan huruf berwarna putih dengan wama dasar
hitam;
2. Lencana Auditor /SPS Code di atas papan nama permanen;
Logo nama Kementerian Perhubungan di lengan sebelah kanan atas;
wo
4, Logo Perhubungan di bawah logo nama Kementerian Perhubungan

tersebut pada butir 3 (tiga);
5. Logo nama Instansi/Unit Pelaksana Teknis di lengan sebelah kiri atas.
JAKET AUDITOR ISPS CODE JAKET AUDITOR ISPS CODE

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG
AUDITOR ISPS CODE
Warna alternatif : Biru muda, Putin atau Hijau.
ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya, R. AGUS H. PURNOMO

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN KSLN

Pembina Tk. I (IV/b}
NIP, 19630606 199103 3 004
Lampiran IV
Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
Tentang : Prosedur dan Tata Cara Pelaksanaan Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal dan Fasilitas Pelabuhan
FLOW CHART VERIFIKASI INITIAL ATAU RENEWAL INTERNATIONAL SHIP SECURITY CERTIFICATE (ISSC)
No Uraian Kegiatan Pelaksana Mutu Baku Keterangan
Direktur Ksd. Kasie Pengolah Penyusun Kelengkapan Waktu Output

KPLP Patroli & Pam Data Pam Bahan
Pam Evaluasi
Pam
1 Menerima surat permohonan penerbitan 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan | Persyaratan Administrasi:
ISSC initial/pembaharuan lengkap Cy) 2. Disposisi 2. Disposisi a. Copy Document of
dengan dokumen persyaratan 3. Lembar disposisi Compliance (DoC)
b. Copy Safety
2 | Memeriksa surat permohonan penerbitan v 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan Management Certificate
ISSC initial/pembaharuan lengkap [_] 2. Disposisi 2. Disposisi (SMC)
dengan dokumen persyaratan 3. Lembar disposisi c. Copy Gross Akte
d. Copy Surat Penunjukan
3 | Menelaah surat permohonan penerbitan i} 4. Surat permohonan 0,5 hari 4. Surat permohonan sebagai Ship Security
ISSC initial/pembaharuan lengkap 2. Disposisi 2. Disposisi Officer (SSO)
dengan dokumen persyaratan [J 3. Lembar disposisi e. Copy Sertifikat Ship
Security Officer (SSO)
4 | Mengevaluasi dokumen administrasi dan 1. Surat permohonan (tentative) | 1. Surat permohonan | f Copy Surat Penunjukan
teknis serta melakukan peninjauan = 2. Disposisi 2. Disposisi sebagai Company
persyaratan administrasi dan [] 3. Absensi presentasi 3. Hasil verifikasi Security Officer (CSO)
teknis/verifikasi ke kapal g. Copy Sertifikat Company
Security Officer (CSO)
5 | Menyiapkan konsep ISSC 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Konsep ISSC h. Copy ISSC Sementara
initial/pembaharuan v 2. Disposisi initial/ i. Copy ISSC Initial
[| 3. Hasil verifikasi pembaharuan
Persyaratan Teknis:
6 | Memeriksa konsep ISSC v Konsep ISSC initial/ 0,5 hari 1. Konsep ISSC a. Verifikasi ke Kapal
initial/pembaharuan [] pembaharuan initial/ b. Temuan pada saat
pembaharuan verifikasi telah dipenuhi
2. Paraf oleh pihak kapal
7 Merumuskan konsep ISSC Konsep ISSC initial/ 1 hari 1. Konsep ISSC
initial/pembaharuan [| pembaharuan initial’
pembaharuan
2. Paraf
8 Menanda tangani ISSC Konsep ISSC initial/ 1 hari ISSC initial/
initial/pembaharuan >) pembaharuan Pembaharuan
9 | Penerbitan ISSC Initial/pembaharuan Total hari = 5 hari kerja (identifikasi dokumen) + waktu pelaksanaan verifikasi bersifat tentative
Salinan sesuai dengan aslinya, DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
ttd.
Pembina Tk. I (IV/b) R. AGUS H. PURNOMO
NIP, 19630606 199103 2.004
Lampiran V
Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
FLOW CHART VERIFIKASI PERTAMA ATAU KETIGA STATEMENT OF COMPLIANCE OF A PORT FACILITY
(SOCPF)
Direktur Ksd. Kasie Pengolah Penyusun

KPLP | Patroig | Pam | DataPam | Banan Kelengkapan Waktu Output
Pam Evaluasi
Pam
1 Menerima surat permohonan penerbitan 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan | Persyaratan Administrasi:
SOCPF initial/pembaharuan lengkap Cc) 2. Disposisi
dengan dokumen persyaratan 2. Disposisi a. Copy Surat |jin
3. Lembar disposisi Operasional dari Menhub
2 Memeriksa surat permohonan penerbitan (Jika masih dalam proses
¥ 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan pengurusan tidak wajib
SOCPF initial/pembaharuan lengkap C_] 2. Disposisi 2. Disposisi dilampirkan)
dengan dokumen persyaratan 3. Lembar disposisi b. Copy Surat Penunjukan
3 Menelaah surat permohonan penerbitan dan Sertifikat Port Facility
¥ 1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan Security Officer (PFSO)
SOCPF initial/pembaharuan lengkap 2. Disposisi
dengan dokumen persyaratan 2. Disposisi c. Copy SOCPF Sementara
[J 3. Lembar disposisi d. Copy SOCPF yang akan
4 Mengevaluasi dokumen administrasi dan habis masa berlakunya
+ 1. Surat permohonan (tentative) | 1. Surat permohonan
teknis serta melakukan peninjauan 2. Disposisi
persyaratan administrasi dan 2. Disposisi ,
lL] 3. Hasil verifikasi Persyaratan Teknis: |
teknis/verifikasi ke Fasilitas Pelabuhan
a. Verifikasi ke fasilitas
pelabuhan
5 | Menyiapkan konsep SOCPF 1. Surat permohonan
initial/pembaharuan 0,5 hari 1. Konsep SOCPF b. Temuan padasaat
¥ 2. Disposisi initial/ verifikasi telah dipenuhi
[J] 3. Hasil verifikasi pembaharuan oleh pihak fasilitas
pelabuhan
6 | Memeriksa konsep SOCPF _¥ Konsep SOCPF
initial/pembaharuan 0,5 hari 1. Konsep SOCPF
[| initial/pembaharuan initial/
pembaharuan
2. Paraf
7 Merumuskan konsep SOCPF Konsep SOCPF
initial/pembaharuan | initial/pembaharuan
1 hari 1. Konsep SOCPF
initial”
pembaharuan
2. Paraf
8 | Menanda tangani SOCPF Konsep SOCPF 1 hari SOCPF
initial/pembaharuan CD initial/pembaharuan initial/pembaharuan
9_ | Penerbitan SOCPF Initial/pembaharuan Total hari = 5 hari kerja (identifikasi dokumen) + waktu pelaksanaan verifikasi bersifat tentative |
KEPALA B4G
ttd.
Pembina Tk. | (IV/b} R. AGUS H. PURNOMO
NIP 19430806 196103 32.004
Lampiran VI
Nomor :; HK. 205/8/14/DJPL/2019
FLOW CHART VERIFIKAS! ANTARA TERHADAP KAPAL DI LUAR NEGERI
Direktur Ksd. Kasie Pengolah Penyusun

KPLP | Patroli& | Pam Data Pam Bahan Kelengkapan Waktu
Pam
Output
Evaluasi
Pam
1 Menerima surat permohonan
1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan | Persyaratan Administrasi:
pengesahan (endorsement) ISSC © 2. Disposisi 2. Disposisi a. Surat Permohonan
lengkap dengan dokumen persyaratan
3. Lembar disposisi b. Salinan JSSC
2 | Memeriksa surat permohonan v ec. Salinan DoC
1. Surat permohonan 0,5 hari 1. Surat permohonan d. Salinan SMC
pengesahan ISSC lengkap dengan [_] 2. Dispasisi 2. Disposisi
dokumen persyaratan
3. Lembar disposisi
3 Menelaah surat permohonan Persyaratan Teknis:
¥ 1. Surat permohonan 0,5 hari
pengesahan ISSC lengkap dengan 1. Surat permohonan | a. Verifikasi ke Kapal
2. Disposisi 2. Disposisi b. Temuan pada saat
dokumen persyaratan [J 3. Lembar disposisi verifikasi telah dipenuhi
4 Mengevaluasi dokumen administrasi dan oleh pihak kapal
¥ 1. Surat permohonan (tentative) | 1. Surat permohonan
teknis serta melakukan peninjauan
2. Disposisi 2. Disposisi
persyaratan administrasi dan
3. Absensi presentasi 3. Hasil verifikasi
teknis/verifikasi ke kapal
5 | Pengesahan (endorsement) ISSC

+ 1. Surat permohonan 0,25 hari | Pengesahan
2. Disposisi (endorsement) ISSC
| 3. Hasil verifikasi
6 Laporan Hasil Verifikasi Cc] Berkas Laporan Verifikasi 0,25 hari Dokumen
7 Laporan Hasil Verifikasi

Berkas Laporan Verifikasi 0,25 hari Dokumen |
8 Laporan Hasil Verifikasi

Berkas Laporan Verifikasi 0,25 hari Dokumen
¥
K
9 | Pengesahan ISSC Total hari = 2,5 hari kerja (identifikasi dokumen) + waktu pelaksanaan verifikasi bersifat
tentative
Salinan sesuai dengan aslinya, DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN

KEPALA BAGI4N HUKUM DAN‘KSLN LAUT
ttd.
Pembina Tk. | (IV/b)
NIP. 19630606 199103 3 004 R. AGUS H. PURNOMO
Informasi keamanan sensitif (apabila form telah diisi)
Sensitive secunty information (when filled aut)
Lampiran VII
Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
Tentang : Prosedur dan Tata Cara Pelaksanaan
Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal dan Fasilitas
Pelabuhan
KOP UNIT KERJA
FORMULIR VERIFIKAS| MANAJEMEN KEAMANAN KAPAL

VERIFICATION FORM OF SHIP SECURITY MANAGEMENT
Berdasarkan Peraturan Dirjen Perhubungan Laut No:
Pursuant to Director General of Sea Transportation Decree No.
LI Verifikasi Awal
Initial Verification
Verifikasi Antara
intermediate Verification
LI Verifikasi Tambahan
Additiona! Verification
Verifikasi Pembaharuan
Renewal Verification
Nama Ketua Auditor: Nomor ID Auditor

Name of Lead Auditor Auditor’s 1D Number
Nama Anggota Nomor ID Auditor :

Member's name Auditor's iD Number
Nomor Laporan :
Report Number
Tanggal Verifikasi Tempat Verifikasi
Date of Verification Place of Verification
Nama Kapal Tipe Kapal

Name of Ship Type of ship
Pelabuhan Pendaftaran Bendera

Port of Registry Flag
Nomor IMO Nomor atau Huruf Pengenal

IMO Number Distinctive Numbers or Letters
Tonase Bersih Tonase Kotor

Nett Tonage Gross Tonage
No Sertifikat ISSC Permanen/Sementara/Interim Tanggal pengeluaran ISSC

Certificate No of Permanent/Short Term/interim [SSC Date of ISSC issuance
Ship Security Plan (SSP) disetujui oleh Tanggal persetujuan SSP

SSP approved by Date of SSP approval
Catatan
Remarks
Paraf Ketua Auditor ISPS Code

Lead Auditor's initial
Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal
Verification Farm of Ship Security Management
1 dari / of 10
; i - - Sesua [|
| No Pertanyaan
| Relerensi Complies Catatan
Questions | a poor PS | Remarks
mid Sn eecneeaiad Seen tee
YON |
1, | TANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN sail tecnicos
COMPANY RESPONSIBILITY
|
|
1.1 Apakah Rancangan Keamenan Kapa (SSP) lersedia diatas. kapal
termasuk kebijakan perusahaan tentang keamanan kapal?
ee - i
{8 a ship security olan (SPP) kept on beard. inci |
AID 4 |
Secunty? :
12 Apakah perusahaan telah menelapkan CSO? ARTE

| Has the company appointed a CSO?
| '
aot oe
1.3. Apakah ada rincian fasilitas hubungar 24 jam untuk CSO tersedia ran i a Be ies ——
| |
| diatas kapal?
:
AIQ 4.14 i
Are there 24 hours contact details for the CSO available on board? |
14° Apakah CSO dengan cermal memperhatixan defisi
danens
kelaak)7”
| sesuaian? Apakah
rr or i‘
tindakan perbaikan oleh CSO | telah
| didokumentasikan? |
is the CSO promptly addressing deficiencies and
AMN127 | |
nan- conformues? is (he | |
| CSO's corrective actions documented?
: : 7 septey
| 1.5 Apakah CSO member; pelatinan yang memadai untuk personil = |____ — yess
yang | |
| bertanggung iawab atas keamanan di kapal? |
| Does the CSO provide ardequate raining ior personnel respansibie for ine AMN129 |
security of the ship?
sckessuese i ee aon en seereeanenigs aie bred \
16 Apakah CSO neil aah
menjamin komunikasi dan k0rdinasi yang efektif
antara petugas keamanan kapal (SSQ} dan Perwra Keamanan
| Fasilitas Pelabuhan (PFSQ} ? i |
| iz the CSO ensunng effective communication and coordinat
ion between the. Al1 210 i
ship security officer and the relevant port facuity security |
ih a officer? :
na re
| P17 Apakah ada bukti bahwa CSO bekena untuk
a teks
mengembangkan
hei ate pee on np Set eore rrery corns
| kesadaran keamanan dan kewaspadaan diatas kapal? |
|
| i |
!s there evidence tha{ the CSO is working to enhance ihe secucty
awareness AM11.2.8 i i
| and vigilance on board 7 |
| | |
‘48 Apakah audit keamanan internal diatas kanal diiaksanakan a
| prosedur dalam SSP? | | ———
| Are internal security audits performed on board accorang
AM 25 i
io procedures in
SSP? '
re |
| 19 i cia se cs uaa ference
Apakah audit internal dilaksanakan oleh personil yang independen/
| bebas dari kegiatan yang diaudit? | I
Does the CSO provide adequate framing for personnel
responsibia for the = A/G 4 { |
secunty of the ship?
| \ |
140 Apakah kapal pernah mengajukan Maklumat Keamanan “Kapal
(Declaration of Security/DoS)?
AI5.2 |
| Has the ship ever initiated Declaranon of Secu ty? |
j 111 Apakah ada bukti bahwa kapal menyampaikan pemberitahuan awal
|
Ala 3B ie : |
| kedatangan kapal (Pre-Arrival Notification of Ship Security|?
| is there evidence of ship submitting Pre Arnval Notification of Ship Secu i |
! — ee a
I Z PERWIRA KEAMANAN KAPAL (SSO) tt ten eats akira = st a —-—— ere of
| SHIP SECURITY OFFICER |
21 Siapak yang ditunjuk

ah sebagai Petugas Keamanan Kapal (SSO)? ANZ 7
| Who Is appointed as the SSO?
| Td
{
|
| 2.2 Apakah SSO memiliki kemampuan sebagal ‘spesialis/ahi
|
' |
keamanan” (misalnya suatu pelatinan dan/atau pendidikan khusus? , Af13.2_ | |
is the SSO qualified as a “security specialist” fe.g through special training |
and or education?
" j | |
2.3 Apakah terdapat bukti bahwa SSO melaporkan kepada CSO semua AN 225,
| defisiensi keamanan,
|
ketidaksesuaian dan insiden keamanan? AI12.2.8
Is there evidence that the SSO reports
|
secunty deficiencies Aon
conformittes and security incidents to CSO?
| Paraf Ketua Auditor ISPS Code

| bead Au 4
Verification Farm of Shig Security Management
2 dari/ of 10
frye
(24 Apakah SSO mempunyai pengetanuan tentang administrasi| tT ,

keamanan? | AM224
Does the SSO have knowledge of security administration? | |
25 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang konvensi international r a
yang relevan, koda dan rekomendaasi? |
Does the SSO have knowledge of relevant international conventions codes Bi43.1.2 |
and recommendations? :
26 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang Undang-Undang dan T _ 1
ketentuan Pemerintah yang berlaku? |
Does the SSO have knowledge of relevant government iegisiaton and A/12.2-4 i
regulahions? :
12.7 Apakah SSO mem pengetahuan tentang metodolog! r |

| penilaian/assesmen keamanan kapal? | BMS 15 |
| Does the SSO have the knowledge of stip secunty assessment?
[2 8 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang metoda survey dan
pemeriksaan keamanan? | i
Does the SSO have the knowledge on methods of snip securily surveys and Bi13 16 | | \
inspections? | | i
}29 Apakah SSO memiliki pengetaruan tentang kondisi dan | | |
| pengoperasian kapal serta pelabuhan? ' i | |
| Does the SSO have the knowledge on ship and port operation and Bii3.17 | | | +}
} conditions? 1 \ | | \
_ 2.10 Apakah SSO memiliki oengetahuan tentang tindakan keamanan di | | '
| kapal dan oelabuhan? ' B1218 |
| Does the SSO have the knowledge of ship and port faceity secunty | |
| measures? |
| tpn tace ‘ - Decl tae aisha Ae acim $i Sell aed Nace a a epee
12.11 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang kesiapan menghadapi | B13.19 |
| keadaan darurat dan respon serta rencana penanggulangan |
musibah? |
Does the SSO fave the knowledge of emergency preparedness and | i
response and contingency painning ? | |
[2.12 Apakah SSO memiliki pengetanuan tentang penanganan informas! B13 111 [ ; |
| dan komunikasi keamanan terkail yang sensitif? | {
| Does the SSO have the knowiedge of handing sensitive security related |
| information and security related communication? |
| 2713 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang ancarnan keamanan B/13412 | | 1
yang umum dan cirl-cirinya? ' \ |
Does the SSO have the knowledge of current security threals and patterns? | | |
214 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang bagaim engenall 1 Big.113

| dan mendeteksi senjata, bahan berbahaya dan peralatannya? |
| Boes the SSO have the knowleage of how to recognize and detect weapons | !
| dangerous substances and devices? | |
215 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang bagaimana mengenali 8/13 1 14 | | 7
cir) perilaku dari personnel/orang yang cenderung untuk mengancam | |
| keamanan? i
| Does the SSO have the knowledge of how lo recagnize charactenshe and j
behavioral patterns of person who are hkaly fo threaten security? \
seteoatti a ae e fea encanta
sii anacaadees
| 216 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang Rancangan B/1322 |
Keamanan Kapal dan prosedur terkait (termasuk skenario pelatinan |
dan tentang cara merespon}? |
Does the SSO have the knowl on [he ship secunty plan and related
procedures (including scenano-based traimung on how to resoonsibuity?
217 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang penanganan massa/ : ' '
orang banyak dan teknik kontroinya? BiS2S | 1
| Does the SSO have the knowledge of crawd management and cantrot | | 1
fechmics? t | \
|
b he ne
Naf iy ed
| 2.18 Apakah SSO memiliki pengetahuan tentang pengoperasian sistem B/1324 | r |
dan peralatan keamanan?
Does the S30 have the knowledge an operations of secunly eguioment and |
system?
ees
Parai Ketua Auditor
ISPS Code | |
Lead Auciior’s
Venfication Form of Ship Secunty Management
3 dari/ of 10
| 3 |NAKHKODA —
| MASTER
|
|
| 3.1 Apakah telah ditetapkan dalam SSP bahwa nakhkoda memiliki Alb 1 |
|
|
tanggung jawab menyeluruh atas keselamatan dan keamanan i
kapal? |
/s it established in the SPP that th Master hag over resoonsaburty for the
ship § safety and secunty?
[3.2 Apakah ada bukti bahwa Nakhkoda kapal memahami Al6 7
| tanggungjawabnya secara menyeluruh ternadap | \
fs there evidence thal the ship Master is aware of his fui responsibility over
Pecunia
3.27 Implementasi keamanan kapal gan pemelinaraannya.StS*S*CS I j
| Ship security implementation and maintenance !
a2 Kewenangan lebih a 34470 _ ‘|
Overnding authanty |
323 Tanggungawab Nakhoda untuk meminta bantuan B61 © | —_——
perusahaan atau negara manapun bila dianggap perlu, dan
lain-lain?
Masters responsibilily (9 reques: assistance from company or any
contracting governments if necessary
4 |) AWAK KAPAL Oo
| SHIP PERSONNEL
| 41 Apakah awak kapal memahami isi dari kebijakan keamanan dari AM3.3 |
| oerusahaan dan prosedur terkait: seperti diuraikan dalam SSP? { !
is the crew famiiar with the content of the company securty oclicy and the |
related procedures. as descnbed in the SSP?
4.2 Apakah ada bukti tentang kesadaran awak kapal terkait masalah }
a,
2
i
keamanan (misalnya pengawasan akses orang ke kapal, !
pengawasan bongkar muat, daerah terlarang di atas kapal, tanggung | |
| jawab dalam hal ancaman keamanan. dan lain-lain})? |
| is there evidence about crews awareness in security related issues (eg
| access control of people cargo contro! resincied areas an board i I
responsibility in Case of Security threats, etc)?
43 Apakah awak kapal memahami tanggung “jawabnya dalam hal A133
keamanan kapal sesual yang tercantum dalam SSP dan mempunya
pengetanuan yang cukup untuk melaksanaxan tugasnya?
Does the ship personnel understand their responsibiines for shio secunty as
| | described in SSP and have sufficient knowledge to perform their assigned
duties
| aad (a spaceracpi aaron Rac : a |
5 | RENCANA KEAMANAN KAPAL
| | SHIP SECURITY PLAN |
'61 Siapakahyang menyetujui Rencana Keamanan Kapal?—t=<“<C~*=‘;~*S

- Who approved the SSP? |
62 “Apakah perubanan lerhadap SSP telah disetujui oleh Administrasi? AIS.5
| Are ali change to security pian approved by the Adami As atron? e
| |63 Apakah
SSP secara periodik dikai wang? an “agaiy
|
| IS SSP periodically reviewed?
6.5 Apakah penyimpanan SSP dilindungi terhadap pihak yang tidak | A/@7
berwenang? |
| is the security plan property from unauthorized acces ar disclosure? | i
| 7 | PENYIMPANAN CATATAN KEAMANAN fester ane a aE
RECORDS |
| [77 Apakah pencataian berikut mi ada alas kapal>

| Are the following records kept on board?
741 Pelatihan, gladi dan latinan AMO 71
Training dels and exercise
71.2 Ancaman dan insiden keamanan-

Sec ty threats and secunty ine
’ Paraf Ketua Auditor ISPS Code

ead Auditor s in
Formulit Verifikasi Manajemen Kearnanan Kapai
Verification Form of Ship Security Managemen!
4dari/of 10
Pelanggaran keamanan A013
Breaches of Security
71.4 Peérubahan tingkat Keamanan vi fo AMot4 | — q
Changes in security iever ' |
7.15 Komunikasi terkait langsung keamanan kapal seoerti| AMG15 a P 7 -
ancaman-ancaman secara spesifik terhadap kapal atau | | i
fasilitas pelabuhan dimana kapal berada
| Communications rélating ta the direct secu of the Ship such as :
| specific inreats to the stig or to the port facility the ship is o { i
been | i
716 Audit internal dan Kaji ulang kegiatan keamanan AN016 : a
| infernal audit and review of sa |
[7.17 Kaji ulang berkala terhadap SSA - |
| Periogic review of Ship Securit,
|
7.1.8 Kaj ulang berkaia ‘ferhadap SSP -
Periodic review of Ship Secunty Plan |
719 Implementasi dari perubahan SSP i — |
implementation of amendment of SSP \
7.1.10 Perawatan, kalibrasi dan pengujian peralatan keamanan di A/10
1 10 7 -
atas kapal termasuk SSAS |
Memntenance, calibration and tasting of security equuoment
on board |
including testing of SSAS i
—
| 71.11 Dokumen Catatan Riwayat Kapa! (CSR)
: = -
| j
|
|
konsisten dengan | XI-1/5 \
status kapal saat ini |
Valid Continuous Synopsys Records
| scat vabaeitiatese
7.2 Apakah pencatatan dilindungi terhadap akses pihak yang tidak ANO4 |
berwenang? | | |
Are the records being protected from authonzed access or disclosure ? '
'73 Dalam hal pencatatan disimpan dalam format elektronik apakah’ ANOS 7 4
perencanaan tersebut Glindungi oleh prosedur yang ditujukan untuk
mencegan penghilangan cleb pihak yang tidak benwenang
pengesahan atau perubshan?
In the case that the records are to be kept in an electrame format are they '
| protected by procedures aimed af preventing unautharnzed deletion |
| destruction or amandement? |
"8 | PERALATAN WAJIB —_ OO —_ |
MANDATORY EQUIPMENT
' 81 Sistem Identifikasi Otomatis —_ oO VETS — |

Automatic tdentification System \
| pee a - ee eee sr ante on
| '82 Nomor ID ‘Kapal permanen di tempat yang terlihat dari luar XI-4
4
| (nyatakan lokasinya) Reg 341

| Permanently marked Ship Identicatian Number visible from outside the ship|
sit j pai cat 4
83° Nomor ID| Kapal permanen di tempat yang mudah di akses didalam | XI-1/ | |
kapal ( Nyatakan Lokasinya) Reg 3.42
Permanently marked Ship Identification Number, easily accessible piace |
inside the ship | |
7 Fry a “ splesuaasata a eS a ——
84 Sistem Siaga Keamanan Kapa! Xl-2/Reg 6 | |
Ship Secunty Alert System/SSAS
Paraf Ketua Auditor.

tt ISPS Code
teed Auditor s
5 dari / of 10
KETIDAKSESUAIAN BESAR
MAJOR NON CONFORMITY
' Nama Kapa! | — oO ey

Name of Ship | |
| i Awai Antara Pembaharuan Tambahan
Pi cre seo touscie viata | initial ___inlermed fi e Renewal Additional
| Nomer IMO ' Tempat dan Tanggal Verifikasi
| IMO No Place and date of verification
| ce
| No Persyaratan Temuan Besar ~ Catatan |
| No | Requirements | Major Findings Remarks
| Lo see zac
[ |
Perwira Keamanan Kapal Perwira Keamanan Perusahaan

Ship Security Officer (SSO}\ Company Security Officer (CSO)
Nahkoda Ketua Auditor ISPS Code

Master
"Paral Ketua Auditor ISPS Code |

Lead Auditors snitat
Venficaton Form of Ship Security Management
6 dari / of 10
KETIDAKSESUAIAN KECIL
MINOR NON CONFORMITY
=
|[NamaKapal |
| Name of Ship |
| | Awal Antara Pembaharuan Tambahan
= ee wonbe initia! Intermediate Renewal Additional
; Namer IMO | Tempat dan Tanggal Verifikasi
| IMO No | | Place and date of verification
i 1
; No | Persyaratan Kelidaksesuaian Kecil Catatan

No | Requirements Minor Non Conformity Remarks
I pic pa SS eee ee |
|
| |
|
|
1 |
| | |
| |
| |
| |
S|
|
|
|
| |
Le ee ee
Ship Security Officer (SSO} Company Security Officer {CSO}

Master
araf Ketua Auditor (SPS Code

heed Aiors ints
7 dart / of 10
OBSERVAS]
OBSERVATION
Nama Kapal | — oo - es ;
Name of Ship | t \ hes
| Awal Antara Pembaharuan Tambahan
\- Ltt _intermediaie Renewal Adalitiona!
Nomer IMO | | Tempat dan Tanggal Verifikasi
IMO No i | Place and date of verification
No | Persyaratan | ~~ JenisObservasi oy Catatan

No | Requirements | Observation lem Remarks
|| |
| |
; |
1 |
| | |

Ship Security Officer (SSO) Company Security Officer (CSO}

Master
inital
Venfication Form of Ship Security Management
8 dar‘ of 10
DAFTAR HADIR VERIFIKAS] KEAMANAN KAPAL
ATTENDANCE LiST
Ae
(Nama Kapal
|
Name of Ship {MO Number |

man] \ 9 ee ae ee ee
| Nama Perusahaan i Jenis Verifikasi
Name of the Company Type of Verification
|
L
| Tempat Verifikasi
| Place of Verification | Date of Verification
lL
No. Nama —s Jabatan —s Tandatangan.=—S—~—ésT'anda tangan

| No Name | Rank (Pembukaan) (Penutupan) |
ea reer Oo Opening _ Closing
rites sabrscem en tite create el aati aces os} ns Sie eet meer 5 -
4 |
ee |
|
| 4 i 5
\ Na Tr tn i ar t rea
| 5 | 5 \45
| Sp nee ty — tse L z s
6 | 6
[ists cece erepbeeee spate nem aera ae “ = ; sores te =
? 7 7 i
Lssaone eal ee aE | rr ||
8 8 | p
| Paraf Ketua Auditor ISPSCode [ |

| bead Auaiors muta sisi cane
Verification Form of Stup Security Management
9 dar / of 10
Infermasi kKeamanan sensitif (apabila form telah diisi)
Sensitive security information (when filled out}
No. | Nama Jabatan Tanda tangan Tanda tangan

No. Name Rank (Pembukaan) (Penutupan)
Opening Closing
16 1B ican Bix:
7 ae Thiaues
18 1B. eee 18...
19 | VG oececcesessreeseennrs 19...
|
20 | 20...
21 QW vssesrenesresnenesseneesnenes QA csccccsereseeneeeenesnenieieenss
22 ye
24 Dae scssesrenncvenans
25 CO BS cc ceasenseenacrentunve WB ecesssssnseesersnsesserene
26 BG) scrum 26...
27 Dhiencomcaunmens DT mx enenanena
28 28..
29 BO et esnrorrsemayery 2G) ccencieannavacnaanncss
30 BO. eeceserreseenses

Ship Security Officer (SSO) Company Security Officer (CSO)

Master
ttd.
R. AGUS H. PURNOMO
Salinan sesuai de
Paraf Ketua Auditor ISPS Code KEPALA BgG1
Verification Form of Ship Security Management
NIP. 19630606 199103 3 004
Sensitive security information (when filled out)
Lampiran VIII
Nomor : HK. 205/8/14/DJPL/2019
Tentang : Prosedur dan Tata Cara Pelaksanaan
Verifikasi Manajemen Keamanan Kapal dan Fasilitas
Pelabuhan
KOP UNIT KERJA
FORMULIR VERIFIKAS] MANAJEMEN KEAMANAN FASILITAS PELABUHAN

VERIFICATION FORM OF PORT FACILITY SECURITY MANAGEMENT
Berdasarkan Peraturan Dirjen Perhubungan Laut No:

Based on Director General of Sea Transportation Decree ‘No.
Nama Fasilitas Pelabuhan

Name of Port Facility
Nama Pelabuhan Induk

Name of main port
Pemilik / Operator
Owner/ operator
Nomor IMO
IMO Number
Jenis Verifikasi Pertama Kedua Ketiga Keempat

Type of Verification First Second Third Fourth
Tanggal Verifikasi
Date(s) of Verification warbioeumenitecmemnna 2) mone Deceeeceeees bicccseeeeeees
Tgi. Bin. Thn. Tgl. Bin. Thn.
Date Month Year Date Month Year
Tim Verifikasi
Verification Team 1s aes
Ketua Auditor ISPS Code No. ID Auditor
Lead Auditor Auditor's 1D No,
2. ee
Anggota No. ID Auditor
Member Auditor's ID No.
3:
Member Auditor's ID No.
4 SS
Member Auditor's [D No.
Paraf Ketua Auditor ISPS Code

Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Fasililas Pelabuhan
Form of Security Management Verification of Port Facility
1 dari / of 20
1. INFORMASIUMUM —its—S
GENERAL INFORMATION
1.1 Nama Koordinator Komite Keamanan Pelabuhan ae |
1 (PSC)
| Name of Port Security Coordinator (PSC \
Leelee aes eee

1.2 Nama Perwira Keamanan Pelabuhan (PSO} i
Name of Port Security Officer (PSO)
|
: = at a ee]
1.3 | Jenis Fasilitas Pelabuhan |] Umum / Genera! Purpose |
Type of Port Facility | (] Terminal Khusus (Tersus)/ Special Purpose Terminal I
| | [4 Terminal Untuk Kepentingan Sendin (TUKS) / Private imerest Terminal
1.4| Deskripsi Operasional Fasilitas Pelavuhan | oe

; Description of Port Facility Operations
1.5 | Lokasi
|
| Lintang /Letituce
| Location | Bujur / Longitude
| _ | a —
1.6 | Alamat Fasilitas Pelabuhan |
| Port Facility’s address
Nama Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan (PFSO) |

Name of Port Facility Security Officer (PFSQO)
1
| — pane
ete ene el
1.8 | Detil Kontak Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan
| PFSO Cantact Details |
| Alamat surat elektronik No. Telepon /Fax

| Email address Phone Number/Fax I
1.9 | Nama Deputi Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan (DPFSO)

j | Name of Deputy(s} Port Facility Secuniy Officer (DPFSO} |
/ 1.10 | Nomor Statement of Compliace ofa Port Facility (SoCPF) yang terakhir dikeluarkan
| | Last issued SoCPF Number |
| |
(4.11 Tanggal DikeluarkanSoCPFtst—~—S Bn |

| Date of issuance of SoCPF \
| |
"4.12 | Tanggal Masa Berlaku SoCPF : : “|

| | Validity of SoCPF |
1.13 | Tanggal Pengesahan Rencana Keamanan Fasilitas Pelaburan :

| (Pengesahan PFSP yang pertama kali)
| Date of Port Facility Security Plan Aporaval (First PFSP approval!
|
Formultr Verifikasi Manajemen Keamanan Fasilit as Pelabuhan

Form of Security Management Venfication of Part aoulty
2 dari f of 20
IMtormas: keeumanans
2. TINDAK LANJUT REKOMENDASI PFSA

FOLLOW UP OF PFSA RECOMMENDATIONS
| CATATAN: Di si hanya untuk Verifikasi Pertama

| NOTE. For First Verification Onty
[RSG Pataksana BFEA>

| RSO candticted PFSA
' NO JENIS REKOMENDAS — | TINDAKLANJUT

= S”—« KOMENTAR
RECOMMENDATION ITEMS FOLLOW UP COMMENTS
valves| TdkiNo |.
|
|
||
| |
|! | |i
P| Pop
|
|| |
i |
|| |
| \ |
|| | |
|
| i
|
|
| i
|1
|| |
|
} |
| |
| t | |
|
1
|
| |
Fo | | |
| | |
| }
| |
|| | |
| |
| 1
| | | |
| | |
|
~saastigggo
| |
ee ce
rat Ketua Auditor ISPS Code

FS erie
Formulic Verifikasi Manajemen Keamanan Fasiilas Pelabuhan
Form of Security Management Venficalion of Port Facunty
3 dar / of 20
ra i
_ 3. PEMERIKSAAN KETIDAKSESUAIAN VERIFIKASI SEBELUMNYA

REVIEW OF NON-CONFORMITIES FOUND IN PREVIOUS VERIFICATION
NO | TEMUAN BESAR Tt
| | MAJOR NON CONFORMITY
TINDAKAN KOMENTAR
| PERBAIKAN COMMENTS
oy Corrective actions _ !
_Yal ves
{| | Tdk ino |
| |
NO TEMUAN KECIL “TINDAKAN ~ KOMENTAR

MINOR NON CONFORMITY PERBAIKAN COMMENTS
CORRECTIVE
ACTIONS
_Yal yes | Tdki No |
[Catatan/ Notes.
| Paraf Ketua Auditor ISPS Code |

| Lead Auaitor s inital
Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Fasilitas Pelabuhan
Form of Security Management Verificatian af Port Faciitly
4 dar /of20
fo 4 BEMERIKSAAN DOKUMEN /CATATAN
| DOCUMENTS AND RECORDS REVIEW
4.1 PENILAIAN KEAMANAN FASIL. ITAS PELABUHAN |
| PORT FACILITY SECURITY ASSESSMENT (PFSA)
| No [ Bertanyaan’ “Referensi | Yalyes | TdkiNo ~ Komentar |

|_| Questions Reference| Comments
| Baked | Apakah PFSA termutakhirkan sesuai dengan ‘ISPS Code om | co
| kondisi saat ini? PartA 154
| | ls PFSA up to date?
. ft remanent
a mc ceciayciingeeene le she cSyeceata
| 4.1.2 |Apakah PFSA secara periodik ‘dikaji ulang? ISPS Code Oo | a
ie
|Kapan terakhir PFSA dikaji vlang? PartA 154

Is PFSA periodically reviewed? When was the last | | |
lime? | | |
| !
| :
41.3 | Apakah pernah dilakukan revisi— terhadap PFSA? ——
ISPS Code . note |
_ Jika Ya, kapan dilakukan revisi? | PatA16.4 | a
Has PFSA been revised? If Yes when was it revised? i
4.1.4 | Apakah pernah dilakukan penilaian ulang? Jika PM | O i |

; pernah, tuliskan tanggal dan alasan penilaian 134°2016 Ps | 1 | \
| ulang 36
| Has there been a reassessment conchicted? if yes
| write dawn when and the ,eason?
||
‘Catatan/Nolest=CS eS Se a ~ |
|
| 4.2 RENCANA KEAMANAN FASILITAS PELABUHAN © _ . :

_ PORT FACILITY SECURITY PLAN (PFSP)
i No SO - Pertanyaan ~—*”-sO#Referensi_| Ya/yes | Tdk/No | ~Komentar 1

Questions ___Reterence | ss “poof Comments
| 4.2.1 | Apakah PFSP termutakhirkan sesuar dengan ISPS Cade | aa | oO
| kondisi saat ini? PatA 1638 | |
| ls PFSF up to date? i | |
| 4.2.2 | Apakah PFSP dikaji ulang secara periodik? =)“:ISPSCode
| 3 O as
' Kapan terakhir PFSP dikaji ulang? | i 1a |
(is PFSP periodically revewed? When was the last PNET |
| | time PFESP reviewed?
/ | | i
423
| Apakah pernah diiakuken revisierhadap PESP?' ISPSGoce |
'Jika Ya, kapan dilakukan revisi terkahir? | ParttA 1638 |
Has PFSA been revised? If Yes. when was it iast \
revised? | |
| | !
| ae Saeed Hae = 1 matamsines. vale Sf
Catatan/ Notes
mS eee
Paraf Ketua Auditor ISPS Cade,
Lead Auc 3
Formulr Verifikasi Manajemen Keamanan Fasilitas Pelabuhan
Farm of Secunty Management Verficauion of Part Faciity
5 dari / of 20
G, DRILL DAN EXERCISE
No. | Pertanyaan Referens: | Valves VTdkino | Komentar
beeen _Suestions ___.._..__ Reference jo Comments
7 1 | | Apakan fasiliias pelabuhan telah melaksanakan . ISPS Code |
| oO - oO
| training untuk petugas keamanan dan personil PatA | |
_ yang bekerja di fasilitas pelabuhan? 181, 182 |

| Has port facility conducted tra: ining for personnel with
|
specific security duties and all port facility personnel? |
|
preryercestes A Sidelines saci ablenetroe Hemant

Jika Ya, kapan dan bagaimana pelaksanaan1 Training ete at, iS ap yeta we a
| if Yes, when and how training was conducted

|
1
/. a
os pa s
an nh
4.3.2 | Apakah fasilitas pelabuhan sudah ISPS Code |
se,
melaksanakan Drill? Part B C 1 Cl |

| Has port facility conducted drills? 1B 5 || |
| Jika Ya, kapan dan bagaimana pelaksanaan Dri! SO

If Yes, when and how Orills were conducted
|
|
|
| 4.3.2 | Apakabh fasilitas pelabuhan sudah sansa sete at rman se !

‘ISPS Code , Cc
melaksanakan Exercise? Part B oO
| Has port facility conducted exercise? 186
prem ee el ees Lo pat Loos |
Jika Ya, kapan dan bagaimana pelaksanaan Exercise 1
If Yes, when and how Exercises were conducted

|
cE 44 AUDITININTERNAL | ee —_
| INTERNAL AUDIT
|
| No. Pertanyaan | Referensi | YalYes TdkiNvo | “Komentar |

Questions | Reference | |
Me _ Gomments
4.4.1 | Apakah fasilitas pelabuhan telah melaksanakan [SPS Code ql
[1
audit internal keamanan fasilitas pelabuhan? PartA 16 31
| Has part facility conducted port facility secur ny internal | PM.134/2016 |
| audit? Ps 2?
Jika Ya. kapan dan siapakah yang melaksanakan audit intemal?
if Yes. when and who conducted internal audit?
| Paral Ketua Auditor ISPS Code 7 |

| bead Auditor
s initial
Farm of Security Management Vanticalion of Port Facuity
6 dan / of 20
aa DOKUMEN / CATATAN LAINNYA
OTHER DOCUMENTS/RECORDS
~ Pertanyaan
wr Questions Komentar
ES ore iS an Re
| 4.4.1 | Apakah pernah terjadi insiden aad SL Camments
keamanan di ISP
| | fasilitas pelabuhan?
lik Ya, apakah insiden keamanan dicatat? / ISPS Code i

| Has there been any security incidents?
if Yes, does | Part A |
| port facility keep the recores?
16.3.9 |
[442| Apakan terdapat dekumen FPre-Arrival “ISPS Code,
| | Notification of Ship Security? Part A CJ
Does port facility keap PAN-S records? 437 |
| 4.43
|
‘mone fasilitas pelabuhan
menandatangani Declaration of Security (DoS)?
~~ pamah| ISPS Code |
Pat AS |
| | Has port facility ever signed Declaration of Securit
y?
a4 Apakah pernah terjad: peningkatan

sayewmue i
Tingkat ISPS Code
Keamanan di fasilitas pelabuhan? Part B
| Has port facility ever operated at higher securit 16.3.4
y lavel? |
eg
Apakah fasilitas pelabuhan mélaksanakan’ | “ISPS Code |
perawatan peralatan keamanan secara berkala? _ Part A
| | Does port facility do periodic maintenance of securily
7212 |
| equipment?
|
| 446 | Apakah PFSP dan dokumen lain ‘ang terkail ISPS Code |
| | Keamanan dilindungi? ‘ ParLA
| | Are PFSP and ather secunty-related docume 16311 |
nts
| protected agains unauthorized disclosure?
| Catatan / Notes.
|
|
|
|
|
Formulir Verifikasi Manajemen Kearnanan Fasilitas Pelabuhan bead Auoitors initia

-
Form of Security Management Venfication of Part Facility
7 dari! of 20
5. WAWANCARA
| INTERVIEW
Pertanyaan = = ~~~) ‘Raaferensi YalYes | TdkiNo i Komentar

Questions | Reference eo
“5.111 | Apakan manajemen fasilitas pelabuhan telah| ISPS Code ek ee COMBI
menetapkan PFSO (dan Deputy PFSO bila | Parta O'og
' ada) Wa
|
Has/have PFSO (and Deputies if available) been
| | appointed by port facility management?
\
[heen
7%mengikuti pelathan yang Tpervecnae ; Panta | £2 }
| Haséhave PFSO (and deputies, if available) 18.1
| { |
|
undertaken required training? |
| _dika ya. kapan dan dimana | '

‘fyes when and where
5.1.3) Apakah PFSO (dan Deputy PFSO)! ISPS Code

memahami tugas dan kewajibannya? i Part A OJ 0
|
| Does/ do PFSO fand Deputies. if availaple} |
| understand his duties and responsibilities ?
172
|
| |
'ApakahPFSOemahami ~aluran | ISPS Code™ Ta
internasional dan nasional _terkait Part B yo
implementasi /SPS Code? ; B12
|
Pf |
| Does PFSO understand inlernational and national |
| Feguilations regarding ISPS Code? | i
=5.1.5| Apakah PFSO memahami strukiur organisasi | ISPS Code

| | Komite Keamanan Pelabuhan (PSC) PartB | O | C]
setempat? | 18 1.4
| Does PFSO understand PSC’s organizational
| Structure?
|
s 161| Apaeer ~PFSO ~ memahami prosedur | SPS Gade |
| Komunikasi dan koordinasi dengan Komite | Part 8 fo, oy
' Keamanan Pelabuhan (PSC)? , 32
| Does PFSO understand communication
| Procedures with Port Security Committee (PSC)?
| | |
5.17 Apakah PFSO memahami (MO G/SiS? PM 1347
tee
Does PFSO understand IMO GISIS? | 2016 Ps, 34

/ oO | Cj
|
| Catatan
/ Notes
| ParalK SCoae |
ead Aug
Formulir Verifikasi Manajeman Keamanan Fasilitas buhan
Form of Security Management Verif f ¥
8 dari / of 20
| No Pertanyaan Referens: | Ya/Yes | TakiNo | Komentar
a nan QUESTIONS
| 5.2.4 Apakah ter
terhadap pelugas keamanan fasiitas |
el Reterense _— fone pon Comments
ISPS Code 0 oo |
| pelabuhan dilakukan pengecekan jatar! Pata |
!
| belakang secara berkala? 1So4
| | Are eerodic background. check conducted for|
| | £6Curily personnel?
i 4 ae pi i ce a et tr
| 5.2.2 | Apakah petugas keamanan
neg epee a a panier dacs be
telan | ISPS Gode t 7 | Cy
—— am
| | Mendapatkan pelatihan —
yang Part & i i “a
| cipersyaratkan? 12
| Have security personnel received required |
| traning? i
'
|
| 5. 2.3 Apakah petugas keamanan ISPS Coge | 7 i 7 “|
| struktur organisasi keamanan fasilitas | PatB | |
| pelabuhan? | 1826 |
i | Co security personnel know about port facility |
|| security organizationat struc ture’
| |
524 Apakah” ‘oetugas Keamanan emahami —1SPS Code | oJ
tugasnya sesuai prosedur pada tiae Tingkat
ry ~ ~ |
Pat Bo ~
| Keamanan? ie.
| Do security personnel understand their Cues as | |
» Per procedures
i
tor each Security Level? | | |
623) Agakah ‘petugas keamanan telah mengikut:, ISPSCode | Oo Oo : - -
Drill dan Exercise? | PatB 184 | | | i
| | Have esol ay Personne! been inveived in drills and
| | evercises? \ |
(5.2.4
2.4 1)| Apakah ~petugas keamanan memahami (SPS Coos oO _ Q
| ‘prasecur pelaporan saat terjadi insiden | Pate | *
keamanan? i (E23 | '
| De secunty oersonnel understand the incroent |
| fesorting procedure? | a
| Catatan / Notes:
|
1
“53 PERSONIL FASILITAS PELABUHAN _ :

| PORT FACILITY PERSONNEL : —
|
53.1] Apakah pegawavpekera di fasilias |
| pelabunan telah mendzpatkan pelatinan :
| yang dipersyaratxan? 15 |
Have port facility personnel recemwed required |
| frarung?
1 \ | |
1
| > 3.2 | “Apakah terhadap petugas keamanan fasilitas ISPS Code

1
| |
| | peabuhan dilakukan pengecekan latar | Part A | i |
beiaxang secara berkala? | 1564
| Are periodic background check conducted for| :
| Security personnel? t |
L | sf : ves reece etanceney scrcemancenar ees beeepemmmesnnantlgics - «
| Catatan / Notes.
——-
Formulir Venfikasi Manaiemen Keamanan Fasilitas

Form of Secuny Management Venfication of Pac
9 dads) ef 20
6. KEAMANAN FISIK DAN PROSEDUR
PHYSICAL SECURITY AND PROCEDURES |
|
| 6.1 AKSES KE FASILITAS PEL_LABUHAN
| ACCESS TO THE PORT FACILITY
[No [oO Pertanyaan “TR See

Referens)
Questions
Reference —_ | | berlakul WA
| 8.1.1 | Apakah terdapat pos jaga dan petugas keamanan dititik ISPS | Available
Code
| akses dan di dalam fasilitas pelabuhan? Par A
C oI CO
_Are theresecuri
posts ty
and guards in place? s | 1422
Catatan / Notes
|
|
i
Ipm. rl pert se
61.2
ere
Apakah
emg:
terdapat metode
ld aia easy wat sie
identifikas! untuk orang yang ISPS Code
| _ akan memasuki fasilitas pelabuhan? Pan B
_ Is there an identification method for persons seeking eniry to | 16120 | CU) O O
| Lthe portfaciity? od
| | Catatan / Notes:
| |
|
|
||
Pesce cimet e saree
| 6.1.3 | Apakah sepa
terdapat metode identifikasi kendaraan yang ISPS Code |
akan memasuki fasilitas pelabuhan? | Part B
\
i nes
| fs there an indentification mathod for vehicles
seeking entry to 16.173 C) C Ul
Lthe port faciity? _ sescchacc
Catatan / Notes
|
"6.1.4 Apakah tindakan penggeledahan dilaksanakan ternadap | ISPS Coue

| Orang,barang bawaan dan kendaraan yang akan Part B | {
| memasuki fasilitas pelabuhan? 16.18 C] O
Are searches
| ' 2 |
conducted for persons. personal effects and
vehicles seeking eritry to the port faculity? ;
Catatan / Notes:
|6.1.5 7 Apakah terdapat prosedur pemeriksaan terhadap ABK | ISPS Code | ee

' yang akan/kembali dan! pesiar?
|
Part B mo
Are there security measures in place for facilitating crew's shore 163.15 J ted 0
_leave?
iia mss :
' Paral Xetua Auditor

SPS Code
_ Lead Auditors inital ae
Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Fasillias Pelabuhan Pica etiee rina eiet
Form of Security Management Venfication of Part Facuity

10 dari / af 20
(No. | — “Bertanyaan ~Referensi | Ada/—|sTdk/No Tak SCS
| | Questions vane Reference Available|
61.7 | Apakah tercdapat peralatan keamanan yang
y dipergunakan PFSP ! |
| untuk pengawasan akses? i i] Cj !
_ Are there security equipments used for acc Sy control? |
| _ Catatan / Notes.
16.1.8 | Apakah- ‘tindakan keamanan ‘pengawesan. ‘akses telah| PFSP |

| sesuai dengan prosedur di dalam PFSP dan berjalan
O O | O
| | efektif?
| Are access contro! measiwes consistent wilh orocedures in | |
LPFSPand effective? ;
Catatan / Notes: er
|
|
|
| |
|
| | |
6.2 AREA-AREA TERBATAS DI DALAM FASILITAS PELABUHAN :
| RESTRICTED AREAS WITHIN PORT FACILITY
: ~~
.
[No 7 ~Pertanyaan — | Referensi Ada/ Tk | Tas 7
— _. Questions |_Reference | Avaliable | ___‘DerekulNA
| 6.2.1 " Apakah | area-area terbatas di dalam fasilitas pelabuhan | ISPS Code |
: ' telah ditetapkan? Part B
s
CO) O
g
0
_Have resincted areas peen identified? = 7 i 1624
| Catatan / Notes
|
|
bea:2.2) Apakah area-area terbaias dibert pagar/pembatas® “| 18P8 Code

| Are restricted areas provided vith fencing¢barriers?
| -
i | Ol ( oO |
| ae por ae oe pi tet Eo Uaetene seen fee al seers
| | Catatan / Notes |
|
| __| _ ; _
16.2.3 Apakah kondisi pagar/penghalang utuh dan berfungsi? | ISPS Code | : | |
| Are the fences/barriers istact and functional? | as Cl im | a
| Catatan/ Notes - 7
r 6.24
6.2.4 | Apakah ares-area terbatas 1 telah secara jelas diberi SPS Coue _ _
| penandaan bahwa area tersebut terbatas hanya bagi = PartB C4 CG OO
' yang mendapatkan ijin? 1623
\
| B23 | \ |i
Have restricted areas heen clearly marked indica ang (hel ACCESS
|
| | fo (he areas is restricted only for those who are authorized?
" Catatan / Notes
| Paraf Ketua Aud

| Lead Auditor's
i1 darn) of 26
No. | Pertanyaan | Referens) Adal Tdk/No Tdk
_ Qttestons
62.5 Apa
| kah orang dan kendaraan yang berada ci area-a Reference Available BEITRAG)
terbatas mengenakan pas/kartu [D? rea | ISPS Code [ To
| Po individuals and verictes within resincted areas display | Part B i CO Cl
ter | 16 27 3-4
_passes? _
| Catatan / Notes’
62 6 | Apakah pintu/gerbang di titik akses dikunci alau diberi

r ISPS Code | : “|
penghalang apabila tidak sedang digunakan?
ee access powits locked or barred when nol inuse?
PatB [J [) «§
|. M62re | ceca geese se sssentll tonite |
| ' Catatan / Notes,
|
| |
|
_ 6.3 PENANGANGAN MUATAN -
| HANDLING OF CARGO
|
, No. | Pertanyaan
— fe Referens: | Ada/ TdkiNo | Tak
OUESHONS |_Reference | Avaiable
16.3.1 | Apakah dilakukan pemeriksaan rutin terhadap muatan, | ISPS Code
pe
| | j
kendaraan pengangkut muatan dan area penumpukan Part B
| sebelum dan pada saat kegiatan bongkar muat? o yo} A
16 321 ) u es |
!§ routine checking of cargo cargo transport in and
cargo i |
Storage areas conducted prior to and during the cargo handling |
2PErations?
Catatan / Notes
63.2) Apakah dilaksanakan pengecekan untuk pencocokan | ISPS Cade

dokumen pengiriman barang? ; PatB
Js the cargo delivery document check conducted? Oj C C]
_ | s22 | |
' Catatan / Notes:
6.3.3 | Apakah tindakan keamanan terhadap pengawasan’ PFSP

| kegiatan penanganan muatan telah sesual dengan PFSP |
| dan berjalan efektif? | | =
Are security measures for handing of carga consisient with |
| procedures in PESP and effective? : oe to ;
Catatan / Notes
raf Kelva Auditor ISPS Code |

Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Easilitas Pelabuhaa
Farm of Security Management Vanfication of Por Facihty
12 dar / of 20
6.4 PENGIRIMAN PERBEKALAN KAPAL
DELIVERY OF SHIP'S STORES
No Pertanyaan | Referens) Ada TdkiNo Tuk
gece fe SHINS Reference | Available | berlakut Na
| 641 Apakah dilakukan pemenksaan terhadap barang’ ISPSCade ; eal
| perbekalan kapal serta penggeledahan kendaraan Part B tr f 3 C]
pengangkutnya? ! 1640
Are ship's stores and delivery vehicles checked anc Searched? |
| Catatan / Noles
642. Apakah tindakan keamanan terhadap penanganan| PFSP

_ perbekalan kapal telah sesuai dengan PFSP dan berjalan | |
| efektif? | O : O ; QO
| Are security measures of ship's stores delivery consistent with
|
erocedures in PFSP and effective? sestecteasaewareapes eeu |
_ Catatan / Notes
|
6.6 PENANGANAN BARANG T DAK DISERTAI PEMILIKNYA

HANDLING UNACCOMPANIED BAGGAGE
[Not Pertanyaan | Referens) |” Ada" Tdkio | fax
po Questions _.______.___s_s| Reference | Available | ‘berlakui
Na |
(6.5.1 Apakah fasilitas pelabuhan memeriksa dan menggeledah ISPS Code |
i | barang yang tidak disawa oleh pemiliknya (barang; PatB | i
| bagasi, termasuk barang bawaan pribadi, yang tidak wa | O a O
||dibawa oleh penumpang atau ABK pada saat
pemeriksaan) ? |
| Does port facility perform screening and searching of | |
_ unaccompanied baggage (1 é anny baggage, including persenal |
| effects, which is mot with the passengers or shio’s personnel at
_the point of inspeor
ction
search)? _
| _ Catatan / Notes
(65.2 Apakah terdapat peralatan yang digunakan untuk ISPS Code 7

memeriksa dan menggeledah barang bagasi? Par & C] C] LJ
| Are there equipments used for baggage screening and | 16 46
| searching? dy
Catatan / Notes
"6.5.3 | Apakah tindakan keamanan terhadap penanganan || PFSP

| | Darang bagasi telah sesua) dengan PFSP dan berjalan |
'
aa i | O
| | efektif? |
Are security measures for handing unaccompamed baggage
consistent with procedures i PESP and effective?
Lareenererriten 1
| Catatan / Notes

Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Fasilitas Selabuhan Lead Auditors imal wemionrcae,
Form of Secunty Management Venfication of Port Facuty
13.darn/ of 20
6.6 PEMANTAUAN KEAMANAN FASILITAS PELABUHAN
MONITORING THE SECURITY OF THE PORT FACILITY
fp
(No | Pertanyaan
\ Questions
Referensi Ada’ TdkiNo | Tuk
Reference — Available berlak ur
61 | lt
pemantauan area fasilitas pelabuhan baik dari sisi perairan
| Maupun darat?
O
_ Are there equipments used to monitor port faciity area, inchuding
shore and water-side area? _
Catatan / Notes:
S62 | Apakah tindakan keamanan uniuk memantau area fasilitas T ISPS Code |
pelabuhan, termasuk area perairan dan clarat telah sesual Part B Cj
| dengan PFSP dan berjalan efektif? 1
G52
| Are securily measures to monitor the port facitly area, inciuding |
_Shore and water-side area, consis stent wih PESP and effective?
Catatan / Notes
6.7EVAKUASI
EVACUATION
6.7.1 | Apakah terdapat tilik kumpu! dan jalur evakuasi di fasilitas |
| pelabuhan?
| Are there assembly points and evacuation routes in the pox
| L\ tees
facility?
Mite - : ne
| | Catatan / Notes
| Paraf Ketua Auditor ISPS Code

_Lead Auditors initial
Form of Security Management Venfication of Part facuty
14 dar! of 20
TEMUAN KETIDAKSEDAN
SUAOBSERV
IAN ASI
NOW CONFORMITIES AND OBSERVATION
tetera or et
7.1
meine
KETIDAKSESUAIAN BESAR
ono
MAJOR NON CONFORMITIES
~URAIAN KETIDAKSESUAIAN REFER ENS KETERANGAN

NON CONFORMITIES DESCRIPTION REFERENCE REMARKS
Ferwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan Ketua Auditor

Port Facility Security Officer (PFSO) Lead Auchtor
| Paral Ketua Auditor

ISPS Code |
Lead 4udi initial
Formulir Verifikasi Manayemen Keamanan Fasilitas
Farm of Secunty Management Venticaton of Part F:
fOr
1S adari’a Pg
| 7.2 KETIDAKSESUAIAN KECIL
| MINOR NON CONFORMITIES
NO. |G RATAN KETIDARSESUAIANO REFERENSI ~ KETERANGAN
\ NON CONFORMITIES DESCRIPTION REFERENCE
— a REMARKS
|
|
|
|
1
\
i |
||
|
Decpesaeg esye, sicreiaateicidet

aah aboaictiai a coe rapeecalhets
Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan Ketua Auditor

Port Facility Security Officer (PFSQ) Lead Auditor
| Paral Kelua Auditor SPS Cone

Formulir Venfikasi Manajemen Keamanan Fasilitas Pelabuhan
Farm of Security Management Ventication of
16 dari / of 20
KETERANGAN
REMARKS
t-—++ SB er remus sectniicenertoascec LL sitios pocbi
Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan Ketua Auditor

Port Facility Security Officer (PESO) Lead Auditor
Formulir Verifikas: Manajemen Keamanan fasiitas Pelabuhan

Form of Security Managemen! Venfic
17 dan / of 20
8. BERITA ACARA VERIFIKAS] 9
; VERIFICA TION REPORT
Pada tanggal __ —.__._.___ télah dilaksanakan Verifikasi _
| fasilitas pelabuhan dibawah ini: / _____. terhadap |
| Based an the result of. 5 .. veriheation whieh fas been carried out an _
| follow
port facili
inty: g sei
to the |
|
Nama Fasilitas Pelabuhan |
LNofam
Port Facili
ety |
| Nomor IMO |
LIMO Number
| Pelabuhan Induk
Main Port \ |
Berdasarkan hasil verifikas|. maka telah disetujui untuk dilaksanakan
hal sebagai berikut) ~~
Basedseeon the result of the verification, it is agreed
to take the following action:
| | | Persetujuan untuk proses penerbitan/perpanjangan Pernya
taan Pemenuhan
r —
7
| Approval to follow up with process of issuance/ren
| Penundaan untuk
of ewal
SoCPF _
proses penerbitan/perpanjangan Pernyataan Pernenuhan
_| Postponement to follow up wih process ofissuance/ren
ewal of SOCPF _
| Penilaian Ulang
CI | Re-assessment
Tempat dan tanggal :

Datesplace
Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan Ketua Auditor ISPS Code

Port Facility Security Officer
_ ee
Lead Auditor
Anggota a
_ Member
Manajemen Fasilitas Pelabuhan Anggota

Port Facility Management Member
Anggota ass _
Member
Mengetahul / Acknowledged by
Koordinator Komite Keamanan Pelabuhan
Port Security Committee Coordinator

Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan Fasilitas Pelabuhan _Lead Auditors i
Form of Security Management Verification of Port Facility
18 dari / of 20
= = 9. : DAFTAR HADIR ~
VERIFIKASI MANAJEMEN KEAMANAN FASIL
| ITAS PELABUHAN
VERIFICATION ATTENDANCE LIST
pe oo
NO. | NAME JABATAN ete
TTO PEMBUKAAN 7 TTD PENUT
| | NAME POSITION UPAN
fence a OPENING | " cLosin e
tRNA | Bheaarope
; 1 |
fr ae cnccsmeam 1
oe ene |
4
4 4
7 i ns
| 5 ‘a
es |
| §
-| 6 pete
| 6. 5
|
| 7 7
[eee | ;
ee ae AO te ~ aoa bec ce | - 1
| 8
8 8 |
9 ' i9 q
— a pe eceenen Tce pennies touts otis _|
| 49
10 ic
P= of} 2 — — — = -—— a | = _ =
l; mp
1
_ - __
at
“ a
1
_
2 | 12
po 12 |
: oe . i
| 430 | 13 13
| ae ess emer [eee
14 | id | 14
[Pp
te =
Petugas Keamanan Fasilitas Perusahaan Ketua Auditor ISPS Code

Port Facility Security Officer (PFSO) Lead Auditor
Koordinator Komite Keamanan Pelabuhan

Porn Security Committee Coordinator
Paral Ketua Auditor ISPS Code

Formulir Verifikasi Manajemen Keamanan “asilitas Pelabuhan
Lead Au
Form of Security Management Verification of Por Facility
19 dari / of 20
Sensitive security information (when filled out)
SURAT PERNYATAAN
STATEMENT LETTER
Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah Port Facility Security Officer (PFSO)dan bertanggung
jawab terhadap implementasi manajemen keamanan fasilitas pelabuhan pada fasilitas pelabuhan sebagai
berikut:
i, the undersigned, as the PFSO, who bears responsibility to implement the port facility security management in the
following port facility:
1. Nama fasilitas pelabuhan

Name of Port Facility
3. Pemilik/Operator
Owner/ Operator
4, Pelabuhan Induk
Main Port
Telah menerima hasil Verifikasi yang dilaksanakan pada tanggal

Terhadap temuan ketidaksesuaian, pada 7.1 dan 7.2 form verifikasi ini, Saya menyatakan komitmen
kesediaan untuk menindaklanjuti dengan tindakan koreksi sesuai ketentuan, maksimum 1 (satu) bulan
terhitung dari tanggal dilaksanakan verifikasi, serta akan segera melaporkannya kepada Koordinator
Komite Keamanan Pelabuhan (PSC).
Have agreed fo the result of Verification, carried out on / express my
commitment to follow up with corrective actions on the non-conformity(es) listed on 7.1 and 7.2 of this form,
maximum of 1 (one) month, started from the date of verification, and will submit the corrective action report
immediately to the Coordinator of Port Security Committee (PSC).
Ketidakpatuhan terhadap pernyataan di atas dapat dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Failure to fulfil the above-mentioned statement will result in applicable sanctions.
Tempat/Tanggal :
Place/Date
Perwira Keamanan Fasilitas Pelabuhan

Port Facility Security Officer (PF SQ)
Mengetahui / Acknowledged by:
Koordinator
Manajemen Fasilitas Pelabuhan Komite Keamanan Fasilitas Pelabuhan
Port Facility Management Port Security Committee Coordinator

Salinan sesuai dengan, aslinya,
KEPALA BAGJAW HUKUM DAN KSLN
ttd.
R. AGUS H. PURNOMO HASAN BASRL, SH, M. MTr

20 dari/ of 20 Pembina Tk. | (IV/b)
NIP. 19630606 199103 3 004

PERDIRJEN NOMOR 205-8-14-DJPL-2019 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PELAKSANAAN VERIFIKASI MANAJEMEN KEMANAN KAPAL DAN FASILITAS PELABUHAN Opt

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERDIRJEN NOMOR 205-8-14-DJPL-2019 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PELAKSANAAN VERIFIKASI MANAJEMEN KEMANAN KAPAL DAN FASILITAS PELABUHAN Opt

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

PROSEDUR DAN TATA CARA PELAKSANAAN VERIFIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 33 ayat (2)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang

2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2002 tentang

‘“Mentaal: Straturan Slay aran Berarti Mendukung Serciplanya Keselanalan Perlayar”

Keputusan Presiden Nomor 65 Tahun 1980 tentang

Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang

6. Peraturan Presiden Nomor 40 Tahun 2015 tentang

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 33

Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 3

Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM 62

Penyelenggara Pelabuhan (Berita Negara Republik

10, Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. 34

Ll. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 134

12. Peraturan Menter! Perhubungan Nomor PM 76

. Peraturan Mentert Perhubungan Nomor PM 93

14, Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 122

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini yang dimaksud

2. International Ship and Port Facility Security Code

Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan

Fasilitas Pelabuhan adalah lokasi yang meliputi

area labuh jangkar, dermaga, atau tempat

6. Badan Klasifikasi adalah Biro Klasifikasi

Unit Pelaksana Teknis Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut yang selanjutnya disingkat UPT

Koordinator PSC adalah Kepala = Kantor

10, Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal

(2) Verifikasi sebagaimana dimaksud pada avat (1)

(3) Dalam melaksanakan Verifikasi se bagaimana

Kartu identitas, lencana, dan perlengkapan

Permohonan Verifikasi Pertama dan Verifikasi

Permohonan Penerbitan ISSC Sementara

Permohonan Penerbitan /SSC untuk satu kali

c, Salinan Persetujuan Ganti Bendera (Nota

Surat izin Komersial/Operasional yang

diterbitkan oleh OSS;

¢c, Salinan Surat jin Operasional dari

Prosedur Verifikasi dan Penerbitan ISSC dan

Prosedur Verifikasi dalam rangka pengesahan

Prosedur Verifikasi dalam rangka pengesahan

Prosedur Verifikasi dan Penerbitan ISSC

(2) Pelaksanaan Verifikasi Antara dalam rangka

Dalam hal UPT Direktorat Jenderal dak memiliki

(4) Auditor ISPS Code scbagaimana dimaksud pada

Pelaksanaan Verifikasi Tambahan (additional

(6) Verifikasi Tambahan (additional verification) atau

hal-hal lain yang dipandang perlu dilakukan

oleh Pemerintah dalam rangka pengawasan,

(7) Tim Verifikasi manajemen keamanan Kapal

(8) Tim Verifikasi manajemen keamanan Fasilitas

Kesesuaian (nihil) sebagaimana dimaksud pada

Ketidaksesuaian besar (major non conformity)

(4) Ketidaksesuaian kecil (minor non conformity}

Ketidaksesuaian besar fmajor non con ormity)

dan/atau Ship Security Alert System (SSAS)

Company Security Officer (CSO) belum

(6) Ketidaksesuaian besar (major non conformity)