FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Peninjauan Puskesmas : Peninjauan
Desa :

I IDENTITAS
NAMA : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Tanggal :

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan…

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali
3. Obat yang diberikan
4. Apakah penderita diberi VAR
Berapa kali diberi suntikan
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dipantau
: Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
: Di Puskesmas Peninjauan
:
: Ya/ Tidak
:
:

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil :

VI. Deskripsi kejadian :

Tanggal penyelidikan :

Pemengang program Rabies

Eni Zadimiati,Amd. Keb

NIP.197407121995032001
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Nisrawati Umur : 42 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Petani
Tanggal : 5 Mei 2022

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

1. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan…

2. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali
3. Obat yang diberikan
4. Apakah penderita diberi VAR
Berapa kali diberi suntikan
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
/mendapatkan suntikan VAR
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dipantau
: Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
: Di Puskesmas Mendingin
: Paracetamol, B Compleks
:Ya/ Tidak
: 2 kali
: Tidak ada keluhan

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

VI. Deskripsi kejadian :

Pasien sedang berada di kebun bersama 2 anjing peliharaannya, saat sedang mengikat salah
satu anjing, anjing yang lain sedang berkelahi dengan anjing yang bukan peliharaan pasien dan
saat itulah pasien digigit oleh anjing yang sedang berkelahi tadi dari belakang mengenai kaki
kanan pasien.

Tanggal penyelidikan : 5 Mei 2022

Petugas Surveilens

Ziral, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Talita Umur : 10 Tahun
Alamat : Desa Kelumpang Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Pelajar
Tanggal : 27 Februari 2022

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

3. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan…

4. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali
3. Obat yang diberikan
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dipantau
: Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
: Di Puskesmas Mendingin
: B Complek, Paracetamol
: Ya, 2 kali suntikan (Dosis 1)
: Sehat, tidak ada keluhan

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

VI. Deskripsi kejadian :

Pada tanggal 27 Februari di siang hari pasien sedang bermain bersama 2 temannya, saat
sedang berjalan tiba-tiba seekor anjing seperti terkejut dan langsung menggigit betis sebelah
kanan pasien. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke puskesmas Mendingn dan
langsung di lakukan cuci luka dengan sabun dan air mengalir.

Tanggal penyelidikan : 27 Februari 2022

Petugas Surveilens

Ziral, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Syamsul Hak Umur : 72 Tahun
Alamat : Desa Gunung Tiga Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Petani
Tanggal : 09 Mei 2022

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

5. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan…

6. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali
3. Obat yang diberikan
4. Apakah penderita diberi VAR
Berapa kali diberi suntikan
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dipantau
: Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
: Di Puskesmas Kemalaraja
: Amoxilin, Paracetamol
:Ya/ Tidak
: Ya, 2 kali suntikan (Dosis 1)
: Sehat, tidak ada keluhan

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

VI. Deskripsi kejadian :

Pada tanggal 9 Mei di siang hari pasien sedang berada di Pasar Baru Baturaja untuk
berbelanja, saat sedang berjalan tiba-tiba psien digigit anjing pada kaki sebelah
kananlangsung menggigit betis sebelah kanan pasien. Setelah kejadian pasien langsung
dibawa ke puskesmas terdekat yaitu puskesmas Kemalaraja dan langsung di lakukan cuci
luka dengan sabun dan air mengalir.

Tanggal penyelidikan : 09 Mei 2022

Petugas Surveilens

Ziral, SKM
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Sumatera Selatan Kabupaten : Ogan Komering Ulu

Kecamatan : Ulu Ogan Puskesmas : Mendingin
Desa : Mendingin

I IDENTITAS
NAMA : Sarli Umur : 59 Tahun
Alamat : Desa Mendingin Kecamatan Ulu Ogan Pekerjaan : Petani
Tanggal : 28 Juni 2022

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak
d. Peka pada suara
g. Air mata berlebih
b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
e. Air liur berlebih f. Takut pada air
h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan sekitar luka

7. Apakah pernah digigit hewan : Ya/ Tidak. Kapan…

8. Hewan apa yang menggigit
3. Lokasi gigitan di
4. Bagaimana tipe gigitan
5. Riwayat gigitan
6. Setelah menggigit apakah hewan
Tersebut dibunuh
III RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana merawat luka
2. Dimana mendapatkan pengobatan
Pertama kali
3. Obat yang diberikan
4. Apakah penderita diberi VAR Ya/ Tidak
Berapa kali diberi suntikan
5. Bagaimana kondisi pasien setelah
\ mendapatkan suntikan VAR
: Anjing/ Kucing/ Kera/...
: Muka/ Telinga/ Leher/ Tangan-Kaki/Perut/Pantat
: Sayatan/ Cakaran/ Parut/ Tembus
: Tiba-tiba/ Memegang/ Mengganggu/ Galak
: Ya/ Tidak. Kalau Tidak, diapakan? Hewan
dipantau
: Luka dicuci dengan air sabun dan diberi anti septik
: Di Puskesmas Mendingin
: Amoxilin, Paracetamol
: Ya, 2 kali suntikan (Dosis 1)
: Sehat, tidak ada keluhan

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah/ sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama
Ya/ Tidak, kapan...
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian? Ya/ Tidak
Kalau lebih berapa

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : -

VI. Deskripsi kejadian :

Pada tanggal 28 juni di sore hari yaitu pada pulul 16.30 wib pasien sedang berada di
kebun kopi miliknya, saat sedang berjalan tiba-tiba seekor anjing liar yang berada disekitar
kebun milik pasien. Anjing tersebut menggigit pada lutut kiri pasien . Setelah kejadian
pasien langsung dibawa ke puskesmas Mendingn dan langsung di lakukan cuci luka dengan
sabun dan air mengalir serta diberi antiseptik.

Tanggal penyelidikan : 28 Juni 2022

Petugas Surveilens

Ziral, SKM