PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUBU RAYA
Jalan Adi Sucipto KM. 15. 2 Sungai Raya
NOTA DINAS
Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
Harap Saudara Keluarkan Uang Kas DINAS KESEHATAN Kab. Kubu Raya Untuk Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi Masal Tingkat Desa
di Kantor Bupati Kubu Raya sesuai dengan Surat Tugas No 094/ .............../Pusk.BA/VI/2021
Sebesar Rp. 150000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Dibebankan Pada Rekening
4.04.03.5.1.8.01.01 Kepada Saudara/ i dr. Maria Enjelina

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Sungai Raya, 2021
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUBU RAYA
Jalan Adi Sucipto KM. 15. 2 Sungai Raya
NOTA DINAS
Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
Harap Saudara Keluarkan Uang Kas DINAS KESEHATAN Kab. Kubu Raya Untuk Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi Masal Tingkat Desa
di Kantor Bupati Kubu Raya sesuai dengan Surat Tugas No 094/ ................./Pusk.BA/VI/2021
Sebesar Rp. 200000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Dibebankan Pada Rekening
4.04.03.5.1.8.01.01 Kepada Saudara/ i Suparmi A. Md. Kep

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Sungai Raya, 2021
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUBU RAYA
Jalan Adi Sucipto KM. 15. 2 Sungai Raya
NOTA DINAS
Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
Harap Saudara Keluarkan Uang Kas DINAS KESEHATAN Kab. Kubu Raya Untuk Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi Masal Tingkat Desa
di Kantor Bupati Kubu Raya sesuai dengan Surat Tugas No 094/ .............../Pusk.BA/VI/2021
Sebesar Rp. 200000 (Dua Ratus Ribu Rupiah ) Dibebankan Pada Rekening
4.04.03.5.1.8.01.01 Kepada Saudara/ i Ita Fitriana S. Tr. Keb

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Sungai Raya, 2021
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUBU RAYA
Jalan Adi Sucipto KM. 15. 2 Sungai Raya
NOTA DINAS
Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
Harap Saudara Keluarkan Uang Kas DINAS KESEHATAN Kab. Kubu Raya Untuk Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi Masal Tingkat Desa
di Kantor Bupati Kubu Raya sesuai dengan Surat Tugas No 094/ .............../Pusk.BA/VI/2021
Sebesar Rp. 200000 (Dua Ratus Ribu Rupiah ) Dibebankan Pada Rekening
4.04.03.5.1.8.01.01 Kepada Saudara/ i Dwi Hariati A. Md. Kep

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Sungai Raya, 2021
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KUBU RAYA
Jalan Adi Sucipto KM. 15. 2 Sungai Raya
NOTA DINAS
Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya.
Untuk : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan
Harap Saudara Keluarkan Uang Kas DINAS KESEHATAN Kab. Kubu Raya Untuk Pembayaran
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk melaksanakan Kegiatan Vaksinasi Masal Tingkat Desa
di Kantor Bupati Kubu Raya dengan Surat Tugas No 094/ ........................../Pusk.BA/VI/2021
Sebesar Rp. 200000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) Dibebankan Pada Rekening
4.04.03.5.1.8.01.01 Kepada Saudara/ i Nashuha A. Md. Keb

Demikian disampaikan untuk di laksanakan.

Sungai Raya, 2021
Pengguna Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ ............./ BTT/Dinkes-A
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )

1. Pejabat Pemberi Perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang di Perintah dr. Maria Enjelina

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 -

Tahun 1997
b. Nip -
c. Jabatan Dokter Umum
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan
Vaksinasi Masal Tingkat Desa
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Raya Dalam

b. Tempat tujuan Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
7. a. Lama Perjalanan 1 Hari
b. Tanggal berangkat 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus Kembali 6 Agustus 2021
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD / APBN
a.Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 4.04.03.5.1.8.01.01
10. Keterangan lain -

Di Keluarkan di :
Sungai Raya
pada tanggal
: 06 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ ............./ BTT/Dinkes-A
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )

1. Pejabat Pemberi Perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang di Perintah Suparmi A. Md. Kep

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Penata Tk I / III D

Tahun 1997
b. Nip 19770212 200012 2 003
c. Jabatan Perawat Penyelia
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan
Vaksinasi Masal Tingkat Desa
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Raya Dalam

b. Tempat tujuan Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
7. a. Lama Perjalanan 1 Hari
b. Tanggal berangkat 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus Kembali 6 Agustus 2021
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD / APBN
a.Instansi DINAS KESEHATAN
b. Mata Anggaran 4.04.03.5.1.8.01.01
10. Keterangan lain -

Di Keluarkan di :
Sungai Raya
pada tanggal
: 06 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ ............./ BTT/Dinkes-A
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )

1. Pejabat Pemberi Perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang di Perintah Ita Fitriana S. Tr. Keb

4. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Penata Muda / III A

Tahun 1997
b. Nip 19760806 200604 2 025
c. Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan
Vaksinasi Masal Tingkat Desa
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Raya Dalam

b. Tempat tujuan Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
8. a. Lama Perjalanan 1 Hari
b. Tanggal berangkat 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus Kembali 6 Agustus 2021
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD / APBN
c.Instansi DINAS KESEHATAN
d. Mata Anggaran 4.04.03.5.1.8.01.01
10. Keterangan lain -

Di Keluarkan di :
Sungai Raya
pada tanggal
: 06 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ ............./ BTT/Dinkes-A
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )

1. Pejabat Pemberi Perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang di Perintah Dwi Hariati A. Md. Kep

5. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 -

Tahun 1997
b. Nip -
c. Jabatan Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan
Vaksinasi Masal Tingkat Desa
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Raya Dalam

b. Tempat tujuan Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
9. a. Lama Perjalanan 1 Hari
b. Tanggal berangkat 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus Kembali 6 Agustus 2021
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD / APBN
e.Instansi DINAS KESEHATAN
f. Mata Anggaran 4.04.03.5.1.8.01.01
10. Keterangan lain -

Di Keluarkan di :
Sungai Raya
pada tanggal
: 06 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
 lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ ............./ BTT/Dinkes-A
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD )

1. Pejabat Pemberi Perintah KEPALA DINAS KESEHATAN

2. Nama Pegawai yang di Perintah Nashuha A. Md. Keb

6. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 Penata / III C

Tahun 1997
b. Nip 19791018 299502 2 004
c. Jabatan Bidan Penyelia
c. Tingkat Menurut Peraturan perjalanan
Vaksinasi Masal Tingkat Desa
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang digunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Sungai Raya Dalam

b. Tempat tujuan Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
10. a. Lama Perjalanan 1 Hari
b. Tanggal berangkat 6 Agustus 2021
c. Tanggal harus Kembali 6 Agustus 2021
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD / APBN
g.Instansi DINAS KESEHATAN
h. Mata Anggaran 4.04.03.5.1.8.01.01
10. Keterangan lain -

Di Keluarkan di :
Sungai Raya
pada tanggal
: 06 Agustus 2021

Kepala Dinas Kesehatan

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Pembina TK. I / IV B
Nip. 196605071989121002
SPPD No Kedudukan
Berangkat Ke
Dari
(Tempat
 : 094/.............../ BTT/Dinkes-A :
Puskesmas Sungai Raya Dalam : 06 Agustus 2021
: Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Salman
Alfarisi,S.Tr.Ke
s NIP.19710324
199303 1 006

I. Tiba di : Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya Berangkat

Kantor Bupati Kabupaten Kubu Raya
Dari : Pada Tanggal : 06
06 Agustus 2021
Agustus 2021 Pada Tanggal :
Puskesmas Sungai
Kepala : Ke
Raya Dalam
Kabid. P2P Kabid. P2P

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

III. Tiba di :
Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Pada
Tanggal :
Kepala : Ke :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Sungai Raya

Dalam

Pada Tanggal : 06 Agustus 2021

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
 Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Kubu
Raya

H. Marijan,
Spd, M.Kes
Nip.
19660507198
9121002

V. Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No : B-296 / PP.1 / 74)
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 05 Agustus 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 - -
3 Angkutan Lokal 0 - -
4 Uang Saku 0 - -
5 Transportasi PP 1 200.000 200,000

JUMLAH Rp 200,000
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep dr. Maria Enjelina

Nip. 19741106 200212 1 008 NIP. -

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002

STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Telah dibayarkan sejumlah
Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008
#N/A

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD
: 094/ ............/ BTT/Dinkes-A
TANGGAL
: 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan 0 Rp - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 NIP.
Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 #N/A

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 NIP.

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 NIP.

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 NIP.

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 NIP.

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

LAMPIRAN SPPD : 094/ ............/ BTT/Dinkes-A

TANGGAL : 21 Juni 2021
STANDAR /
NO PERINCIAN BAYA JML HARI JUMLAH KETERANGAN
HARI
1 Penginapan - - -
2 Uang makan 0 Rp - Rp -
3 Angkutan Lokal 0 Rp - Rp -
4 Uang Saku 0 Rp - Rp -
5 Transportasi 1 Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah

Rp 150,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep
Nip. 19741106 200212 1 008 #N/A

Mengetahui
Pengguna Anggaran

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002
 KWITANSI
Sudah diterima dari :Pengguna Anggaran DINAS KESEHATAN Kabupaten Kubu Raya

Uang Sebanyak :Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :Belanja perjalanan dinas dalam kota an. dr. Bimo Juliansyah Nip. - untuk melaksanakan Kegiatan Vaksina
sesuai dengan SPPD Nomor : 094 //BTT/Dinkes-A tanggal 21 Juni 2021

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya LUNAS

Nomor :
BUKU
Tanggal :
KAS
Kode Rek : 4.04.03.5.1.8.01.01
H. Marijan, S.Pd, M.Kes
Nip. 196605071989121002
Sungai Raya , 2021
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep dr. Bimo Juliansyah

Nip. 19741106 200212 1 008 Nip. -

TerbilangRp150,000

KWITANSI
Sudah diterima dari :Pengguna Anggaran DINAS KESEHATAN Kabupaten Kubu Raya
Uang Sebanyak :Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dalam Kota an. Ramdani, A.Md.Kep Nip. 198505162015011001 untuk melaksanakan Kegiatan
2021

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya LUNAS
Nomor :
BUKU
Tanggal :
KAS
Kode Rek : 4.04.03.5.1.8.01.01

H. Marijan, S.Pd, M.Kes

Nip. 196605071989121002
Sungai Raya , 2021
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Irwandi, Amd.Kep Ramdani, A.Md.Kep

Nip. 19741106 200212 1 008 Nip. 198505162015011001

TerbilangRp150,000
 LAMPIRAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
dr. Bimo Juliansyah
Nip :
-
Jabatan :
Dokter Umum

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094/ ……... / BTT/Dinkes-A Tanggal : 21 Juni
2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport Ke Kabupaten Rp 150,000

2 Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah

Demikian daftar ini ami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui Sungai Raya, 2021

Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Perjalanan

H. Marijan, Spd, M.Kes dr. Bimo Juliansyah

Pembina TK. I / IV B Nip. -
Nip. 196605071989121002
 LAMPIRAN

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Ramdani, A.Md.Kep
Nip :
198505162015011001
Jabatan :
Perawat

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094/ ……... / BTT/Dinkes-A Tanggal : 21 Juni
2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

01 Transport Ke Kabupaten Rp 150,000

02 Penginapan Rp -

JUMLAH Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Rekening Kas Umum Daerah

Demikian daftar ini ami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui Sungai Raya, 2021

Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaksanakan Perjalanan

H. Marijan, Spd, M.Kes Ramdani, A.Md.Kep

Pembina TK. I / IV B Nip. 198505162015011001
Nip. 196605071989121002