Anda di halaman 1dari 2

RM.

3A

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA
Jln. LintasSumbawaDesa.SondosiaKec.BoloKab.Bima
Email : rsusondosiakabbima@gmail.com kode pos 84161

PERMINTAAN PERAWATAN
Kepada Yth. Petugas Ruang / Kelas ……………………………………………………………………………….
Mohon rawat inap bagi penderita :
Nama : ………………………………………….. No RM : …………………………………....

Tanggal lahir : …………………………………… L / P Cara Bayar  Umum  BPJS  Lain ………..

Alamat : ………………………………………….. Agama : …………………………………....

Jam datang : ………………………………………….. Tanggal masuk : …………………………………....

Diagnosa :

Riwayat singkat pemeriksaan / tindakan / pengobatan :


Tanda Vital : TD :……….mmHg Nadi :……….X/mnt Nafas :……….X/mnt Suhu :……….°C

Instruksi selanjutnya dari Dokter untuk Perawat ruangan :

Bima ,…………………………………….

Dokter IGD / Poliklinik

……………………………
Tanda tangan & Nama lengkap
RM.3A

Anda mungkin juga menyukai