3A
PEMERINTAHKABUPATEN BIMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SONDOSIA
Jln. LintasSumbawaDesa.SondosiaKec.BoloKab.Bima
Email : rsusondosiakabbima@gmail.com kode pos 84161
PERMINTAAN PERAWATAN
Kepada Yth. Petugas Ruang / Kelas ……………………………………………………………………………….
Mohon rawat inap bagi penderita :
Nama : ………………………………………….. No RM : …………………………………....
Diagnosa :
Bima ,…………………………………….
……………………………
Tanda tangan & Nama lengkap
RM.3A