FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-FYNR7TIS

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-09-2021
No. Tiket : P-FYNR7TIS
NIK : 5206186611040003
Nama Sasaran : USWATUN HASANAH
Tanggal Lahir : 26-11-2004
Faskes : RSUD SONDOSIA - 0239R001
Alamat : BRE RT. 003 RW. 001
No. Handphone : 085238142857
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Muhammad USWATUN HASANAH

10/09/2021 08:45:36 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: