FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4X1DGM0M

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 10-09-2021
No. Tiket : P-4X1DGM0M
NIK : 5206186207040001
Nama Sasaran : UMU KALSUM
Tanggal Lahir : 22-07-2004
Faskes : RSUD SONDOSIA - 0239R001
Alamat : RT. 003 RW. 001 OTNGGORISA PALIBELO
No. Handphone : 085237229452
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : REMAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Muhammad UMU KALSUM

10/09/2021 07:53:24 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: