Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Bvgugu7Z

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    10 tayangan1 halaman
    bdfiyo'

    Judul Asli

    43cf5000-802a-4f03-933c-0d2560cbf5cb

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    bdfiyo'

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-Bvgugu7Z

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    bdfiyo'

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-BVGUGU7Z

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 10-09-2021
    No. Tiket : P-BVGUGU7Z
    NIK : 5206180107051116
    Nama Sasaran : KAMALUDIN
    Tanggal Lahir : 01-07-2005
    Faskes : RSUD SONDOSIA - 0239R001
    Alamat : RT. 026 RW. 007 NTONGGU PALIBELO
    No. Handphone : 082247149926
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : REMAJA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Muhammad KAMALUDIN

    10/09/2021 08:26:10 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai