Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-2Rrghip5

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    10 tayangan1 halaman
    gkgkiypo;

    Judul Asli

    9aca51e6-b2f2-4063-9c90-a5555c23f468

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    gkgkiypo;

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-2Rrghip5

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    gkgkiypo;

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-2RRGHIP5

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 10-09-2021
    No. Tiket : P-2RRGHIP5
    NIK : 5206182105061005
    Nama Sasaran : MUHAMMAD ASRUL SANI
    Tanggal Lahir : 21-05-2006
    Faskes : RSUD SONDOSIA - 0239R001
    Alamat : RT. 028 RW. 008 TONGGONDOA
    No. Handphone : 085238752494
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : REMAJA

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Muhammad MUHAMMAD ASRUL SANI

    10/09/2021 19:26:51 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai