Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-4Fftezti

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    13 tayangan1 halaman
    cyjglihp;

    Judul Asli

    32f1e2e6-9555-4649-9818-0728b13fe926

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    cyjglihp;

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Registrasi Sasaran Vaksinasi Covid-19 Nomor: P-4Fftezti

    Diunggah oleh

    muhammad guntur
    cyjglihp;

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PERNYATAAN

    REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


    NOMOR: P-4FFTEZTI

    Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


    Tanggal Daftar : 10-09-2021
    No. Tiket : P-4FFTEZTI
    NIK : 5206180202030001
    Nama Sasaran : AMRIN
    Tanggal Lahir : 02-02-2003
    Faskes : RSUD SONDOSIA - 0239R001
    Alamat : RT. 005 RW. 002 DESA BRE
    No. Handphone : 085238474516
    Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
    Kategori : MASYARAKAT UMUM

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
    yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
    milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
    pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

    Mengetahui, Yang Menyatakan,


    Petugas Entri, Peserta Sasaran,

    Muhammad AMRIN

    10/09/2021 20:11:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

    Anda mungkin juga menyukai