SURAT KETERANGAN TANGGAL, BULAN DAN TAHUN LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………….
NIP : ………………………
Jabatan : Kepala KUA ……………….

Dengan ini menerangkan bahwa Akta Nikah no : 765/27/IX/1980 Yang dikeluarkan oleh
KUA Kec. 2x11 VI Lingkung pada tanggal 16 September 1980 dengan data mempelai
perempuan yang tertulis :
Nama : Yurnalis
Tempat lahir : Koto Tinggi
Tanggal lahir (umur) : 21 Th
menerangkan bahwa :
1. benar Akta Nikah tersebut di atas terdaftar resmi di KUA Kec. 2x11 VI Lingkung,
2. benar tempat lahir di Koto Tinggi yang merupakan nama salah dusun dari desa
Pakandangan,
3. benar tanggal lahir yang tertulis di atas, di saat umur 21 tahun bertepatan pada tanggal
01-06-1962
keterangan diatas sesuai dengan KTP atas nama Yurnalis dengan nomor NIK :
3175094106620007.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam pembuatan passport atas nama
Yurnalis, yang akan berangkat Umroh di bulan Maulud Nabi 1444 H.

Atas permaklumannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala KUA
Kec. …………………………

(……………………………………..)
NIP. ………………………………..