TRANSIENT LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER RELAXATION

Saniyata Lawrensia Zahra

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga - RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN
Transient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR) merupakan
refleks terbukanya sfingter esofagus bawah (SEB) yang disebabkan oleh adanya
distensi gaster dan beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tekanan SEB.
Gejala TLESR dapat terjadi pada orang sehat atau pasien gastroesophageal reflux
disease (GERD).1–3 Mekanisme terjadinya refluks isi gaster yang naik ke esofagus
bagian bawah sebagian besar disebabkan oleh relaksasi SEB. Episode refluks
yang terjadi juga dapat disebabkan karena hilangnya atau menurunnya tekanan
esophagogastric junction (EGJ). Hal tersebut dapat terjadi pada saat menelan atau
tekanan basal SEB menurun pada periode postprandial.3,4
Penelitian Kim, et al., (2013)2melaporkan adanya refluks gastroesofagus
yaitu refluks asam terjadi selama masa TLESR dengan angka kejadian sebesar
70% per episode. Banovcin, et al., (2015)3juga melaporkan terdapat refluks asam
ke esofagus yang meningkat sekitar 75% selama terjadinya TLESR. Relaksasi
berkepanjangan pada TLESR dan inhibisi pada krura diafragma dapat menjadi
mekanisme utama terjadinya refluks ke esofagus.4,5 Obesitas dan beberapa jenis
makanan juga dapat meningkatkan frekuensi terjadinya TLESR postprandial
akibat efek pelepasan peptida yang berlebih yang mirip dengan glukagon.6,7
Sfingter esofagus bawah berada di EGJ merupakan zona bertekanan tinggi
dan selalu dalam keadaan berkontraksi untuk mencegah refluks isi gaster kembali
ke esofagus. Kontraksi esofagus bawah dibentuk oleh SEB dan tekanan intrinsik
dari hiatus diafragma. Sfingter esofagus bawah akan berelaksasi pada saat proses
menelan agar bolus makanan dapat lewat hingga masuk ke dalam gaster.6–10
Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk memahami tentang TLESR
dan hubungannya dengan kejadian refluks isi gaster.

1
 2

1. Definisi
Transient lower esophageal sphincter relaxation adalah relaksasi SEB
yang terjadi secara spontan tanpa melalui proses menelan maupun adanya gerakan
peristaltik sekunder.6,7,11 Transient lower esophageal sphincter relaxation terjadi
pada orang sehat secara refleks yang dihubungkan dengan adanya respons
terhadap distensi gaster secara normal. Respons tubuh akan mengeluarkan gas
yang berlebihan dalam gaster sehingga mencegah terjadinya distensi pada
gastrointestinal dengan cara bersendawa, vomitus, atau mengunyah.1–3
Kondisi TLESR berbeda dengan relaksasi SEB yang disebabkan oleh
proses menelan. Durasi TLESR terjadi lebih dari 10-45 detik sedangkan relaksasi
SEB yang terjadi karena proses menelan terjadi kurang dari 10 detik. Episode
refluks sering terjadi lebih banyak selama masa TLESR dibandingkan akibat
tekanan SEB yang rendah saat istirahat.4,7

2. Anatomi sfingter esofagus bawah

Sfingter esofagus bawah merupakan zona bertekanan tinggi yang
kompleks, terletak di EGJ yang berfungsi mengatur aliran bolus makanan antara
esofagus dan gaster. Sfingter esofagus bawah terletak sekitar 36-40 cm dari gigi
insisivus atas dan memiliki panjang sekitar 2,5-4,5 cm pada dewasa (Gambar 1).12
Panjang SEB pada anak akan meningkat dengan bertambahnya usia. Bagian
proksimal SEB berada sekitar 1,5-2 cm di atas EGJ dan dikelilingi oleh krura
diafragma yang membentuk hiatus esofagus sedangkan pada bagian distal SEB
berada 2 cm dibawah EGJ masuk ke kavum abdomen. Total panjang EGJ
berkisar 3,5-4 cm termasuk SEB.6,7,9,12,13
Sfingter esofagus bawah terdiri dari otot polos sirkuler yang berperan
sebagai komponen aktif intrinsik dan otot skeletal diafragma yang berperan
sebagai komponen aktif ekstrinsik pada mekanisme sfingter di EGJ. Kedua
komponen tersebut terhubung satu sama lain oleh ligamen frenoesofagus yang
merupakan perpanjangan dari permukaan diafragma inferior ke bagian distal
esofagus. Krura diafragma dan SEB berkoordinasi dengan baik dan merupakan
satu unit fungsional yang efisien.7,9,13
 3

Gambar 1. Anatomi ukuran panjang esofagus.12

Otot polos SEB lebih tebal dibandingkan bagian lain yang berbatasan
dengan esofagus. Otot polos SEB tersusun oleh otot polos sirkuler dan
longitudinal. Bagian distal SEB dibagi menjadi dua segmen, yaitu segmen
pertama mengarah ke kurvatura mayor gaster paralel ke sling fiber. Segmen
kedua pada kurvatura minor gaster yang bergabung dengan clasp fiber, segmen ini
selanjutnya bergabung dengan sling fiber di gaster dan berperan dalam formasi
dan modulasi angle of His (Gambar 2).7,13,14
 4

A B
. .

Gambar 2. Susunan otot pada SEB. A. kontraksi; B. SEB relaksasi.14

Otot polos SEB dianggap sebagai sfingter esofagus bawah internal dan
otot lurik krura diafragma eksternal. Kekuatan SEB diperbesar oleh krura
diafragma dan ligamen frenoesofagus. Krura diafragma meningkatkan tekanan
pada distal esofagus terutama selama proses inspirasi atau selama peningkatan
tekanan intraabdomen yang dapat mempengaruhi terjadinya refluks gaster.
Ligamen frenoesofagus merupakan perpanjangan dari fasia diafragma inferior dan
berfungsi sebagai pelindung esofagus intraabdomen dari refluks isi gaster dan
hernia hiatal.7,10,13,15
Sfingter esofagus bawah terletak pada hiatus esofagus di krura diafragma
pada bagian proksimal dan bagian distalnya terletak di kavum abdomen (Gambar
3).14 Sfingter ini menempati esophageal groove pada lobus kiri hepar dan dilapisi
peritoneum pada bagian anterior dan bagian kiri. Batas bawah SEB adalah EGJ
yang ditandai adanya garis zig zag atau garis Z. Daerah tersebut merupakan batas
antara epitel skuamous yang melapisi mukosa esofagus dengan epitel kolumnar
yang melapisi mukosa gaster, sehingga terjadi perubahan tekstur mukosa dari
halus menjadi kasar (rugae).9,13,14
 5

Gambar 3. Anatomi sfingter esofagus bawah.14

3. Fisiologi
Transient lower esophageal sphincter relaxation terjadi pada orang sehat
yang mekanismenya tidak berhubungan dengan proses menelan. Transient lower
esophageal sphincter relaxation secara normal bertujuan untuk mengeluarkan gas
yang berlebihan pada gaster. Fase relaksasi pada TLESR secara signifikan lebih
dari 10 detik dibandingkan dengan relaksasi SEB yang ditimbulkan oleh proses
menelan terjadi kurang dari 10 detik (Gambar 4).6

Gambar 4. Swallow-induced dan TLESR. Relaksasi SEB oleh proses menelan

terjadi secara singkat (6-8 detik) dan mengikuti kontraksi faringeal. Bagian
sebelah kiri gambar TLESR berdurasi > 10-45 detik
 6

Transient lower esophageal sphincter relaxation terutama diperantarai

oleh refleks nervus vagus yang melibatkan jalur aferen dan eferen. Jalur aferen
teraktivasi dengan adanya stimulasi mekanoreseptor pada proksimal gaster yang
distensi di area kardia. Jaras aferen menjalar melalui nervus vagus ke nucleus
tractus solitarius (NTS) dan dorsal motor nucleus (DMN) melalui jalur
interneuron. Stimulasi neuron di DMN pada nervus vagus merangsang neuron
vagal eferen ke SEB dan menyebabkan TLESR (Gambar 5).4,7

Gambar 5. Jalur neuron pada TLESR.4

Lapisan otot polos longitudinal esofagus memiliki hubungan dengan

TLESR dan aliran balik yang mengangkut isi gaster. Bagian distal esofagus
menunjukkan kontraksi otot polos longitudinal yang dimulai sebelum onset
relaksasi SEB. Kontraksi otot polos longitudinal menjadi lebih kuat dan melintasi
antiperistaltik ke arah proksimal esofagus selama durasi TLESR. Otot polos
sirkuler selama masa TLESR tidak berkontraksi dan adanya stimulasi oleh
glutamat di DMN pada nervus vagus akan menyebabkan relaksasi pada SEB dan
krura diafragma. Krura diafragma relaksasi selama proses menelan dan TLESR
akan menyebabkan mekanisme perifer pada krura diafragma yang berhubungan
dengan peregangan yang diberikan oleh kontraksi otot polos longitudinal
 7

esofagus. Transient lower esophageal sphincter relaxation lebih sering terjadi

pada posisi duduk dan respons terhadap osmolaritas intragastrik yang lebih
tinggi.6

4. Etiologi
Refleks TLESR diperantarai neurotransmiter dalam jumlah besar terlibat
dalam sensorik atau aferen pada nervus vagus, generator pola motorik di batang
otak, dan eferen pada nervus vagus. Asetilkolin, nitric oxide, kolesistokinin, dan
Gamma Aminobutyric Acid (GABA) merupakan agen penting yang ikut
membentuk TLESR. Asetilkolin dilepaskan oleh nervus vagus dari pleksus
mienterikus, kolesistokinin dilepaskan oleh sel setelah makan pada intestinal, dan
neurotransmiter nitrat oksidasi yang dilepaskan di bagian postganglionic di jalur
vagal. Penggunaan antagonis reseptor CCK-A, antagonis nitric oxide, dan
antagonis reseptor glutamat dapat mengurangi frekuensi terjadinya TLESR.4,7,10
Tekanan pada SEB dipengaruhi oleh beberapa faktor serta perubahan pada
tekanan intraabdomen, distensi gaster, peptida, hormon, makanan, dan obat-
obatan (Tabel 1).7

Tabel 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada tekanan SEB

Factor Increase LESP Decrease LESP
Hormones Gastrin, motilin, substance P, Secretin, CCK, glucagon, VIP,
bombesin, galanin, progesterone, calcitonin gene-
pancreatic polypeptide, related peptide (CGRP)
somatostatin
Neural agents α- Adrenergic agonist, β- α- Adrenergic antagonist, β-
adrenergic antagonist, adrenergic agonist, cholinergic
cholinergic agonist, antagonist, nitric oxide (NO)
serotonin
Medications Metoclopramide, Nitrates, calcium channel blockers,
domperidone, cisapride, theophylline, morphine, meperidine,
histamine, prostaglandin F2a diazepam, sildenafil, prostaglandin
erythromycin (motilin E1, prostaglandin E2
receptor agonist)
Food Protein Fat, chocolate, ethanol, peppermint

5. Metode Pemeriksaan Transient Lower Esophageal Sphincter

Relaxation
 8

High-resolution manometry (HRM) adalah teknik baru yang dapat

memberikan visualisasi pada tekanan esofagus dan identifikasi pada TLESR.
Pemeriksaan gold standard untuk mendiagnosis TLESR sampai saat ini belum
ada, tetapi HRM mulai dikembangkan sebelumnya untuk digunakan pada GERD.
Penggunaan HRM membantu dalam evaluasi fungsi esofagus dan mekanisme
pada TLESR.7,11
Transient lower esophageal sphincter relaxation berdasarkan kriteria
manometrik dapat ditegakkan bila ditemukan adanya : (1). pengosongan fase
faringeal 4 detik sebelum dan 2 detik setelah dimulainya relaksasi SEB; (2).
tekanan SEB turun pada 1 mmHg/detik; (3). ≤ 10 detik komplit relaksasi SEB;
(4). tekanan nadir selama relaksasi ≤ 2 mmHg. Impendansi refluks, pemendekan
esofagus bagian distal, kavitas, relaksasi sfingter esofagus atas tanpa proses
menelan atau peristaltik sekunder dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis
TLESR.7,11

6. Hubungan Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation dengan

GERD
Gastroesophageal reflux disease merupakan gangguan motilitas primer
yang merusak struktur dan fungsi SEB. Transient lower esophageal sphincter
relaxation adalah mekanisme utama yang terjadi saat refluks gastroesofagus pada
orang normal dan pasien dengan GERD. Episode refluks paling banyak terjadi
selama masa TLESR dibandingkan akibat tekanan SEB yang rendah saat
istirahat.3,11 Transient lower esophageal sphincter relaxation diinisiasi adanya
distensi gaster, sehingga TLESR menjadi penyebab utama pada refluks
postprandial dan terjadi pada posisi duduk serta tidak terjadi selama tidur.3,4
Refluks pada pasien dengan GERD selama masa TLESR terjadi berkisar
60%-70% dibandingkan refluks pada orang normal yaitu 40%-50%. Beberapa
studi menunjukkan bahwa frekuensi terjadinya refluks pada pasien GERD lebih
tinggi (3-8 per jam) dibandingkan pada orang normal (2-6 per jam). Durasi
TLESR pada orang normal dan pasien GERD tidak memiliki perbedaan.
Transient lower esophageal sphincter relaxation bertujuan untuk mengeluarkan
kelebihan gas dari dalam gaster serta mencegah terjadinya refluks isi gaster.
 9

Kondisi TLESR akan menyebabkan isi gaster asam refluks ke esofagus terutama
15 menit setelah makan. Cairan gaster di bagian kardia gaster yang bocor dan
mengalir balik ke esofagus dan meningkatkan kejadian refluks postprandial.4,5
Mekanisme antirefluks diperankan oleh EGJ serta SEB, krura diafragma,
ligamen frenoesofagus yang termasuk valvula Gubaroff dan angle of His.
Rangsangan pembukaan EGJ oleh TLESR disebabkan adanya inhibisi kontraksi
pada krura diafragma, relaksasi SEB, pemendekan esofagus, dan peningkatan
tekanan intragastrik. Penebalan otot esofagus 2 cm di atas SEB yang merupakan
indikasi kontraksi otot polos longitudinal esofagus dapat menjadi penyebab utama
TLESR.5,6,13

7. Hubungan Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation dengan

Upper Esophageal Sphincter
Beberapa studi melaporkan bahwa upper esophageal sphincter (UES)
berkontraksi selama masa TLESR, sedangkan studi lainnya menunjukkan UES
relaksasi. Pengaruh posisi tubuh dari subyek serta komponen dari refluks
gastroesofagus menyebabkan UES relaksasi selama masa TLESR. Mayoritas
TLESR yang berkaitan dengan refluks gastroesofagus terjadi 91% pada posisi
tegak dan 88% pada posisi berbaring. Relaksasi UES merupakan respons utama
selama TLESR dengan posisi tegak (81%) dengan gejala khas refluks udara.
Kontraksi UES akibat respons selama TLESR terjadi saat posisi berbaring (82%)
dengan gejala refluks cairan.6,16
Beberapa peneliti mengamati bahwa kecepatan distensi esofagus
merupakan penentu utama tipe respons pada UES. Peningkatan tekanan esofagus
yang berkaitan dengan refluks udara dan respons relaksasi UES jauh lebih cepat
dibandingkan dengan refluks cairan dan kontraksi UES yang terkait. Posisi tegak
menyebabkan peningkatan cepat terhadap tekanan esofagus yang cenderung
menginduksi relaksasi UES. Refluks cairan pada posisi berbaring menyebabkan
peningkatan tekanan esofagus yang lambat dan kontraksi UES.16

8. Tatalaksana Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation

Neurotransmiter berperan pada aferen dan eferen nervus vagus yang
memediasi refleks TLESR. Sebuah studi menunjukkan bahwa penggunaan
 10

konsisten agonis GABA β dapat menghambat frekuensi TLESR. Terapi lainnya

yang dapat menginhibisi TLESR antara lain adalah atropin, antagonis reseptor
CCK-A, morfin (agonis reseptor mu), antagonis nitric oxide, antagonis
metabotropic glutamate receptor subtype 5 (mGluR5), dan agonis reseptor
kanabis. Terapi medikamentosa ini dapat mengurangi frekuensi TLESR, tetapi
tidak sepenuhnya menghilangkan TLESR (Gambar 6).6,7

Gambar 6. Letak agen farmako menginhibisi frekuensi TLESR.

Penelitian Sawada, et al., (2019)17melaporkan bahwa penggunaan EP1

antagonis reseptor (ONO-8539) mengurangi frekuensi TLESR sebanyak 20%
tanpa mempengaruhi tekanan basal SEB pada orang sehat. Distribusi reseptor EP1
pada manusia masih belum jelas, kemungkinan bahwa ONO-8539 menginhibisi
TLESR langsung pada otot polos esofagus.
 11

RINGKASAN
Transient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR) adalah
relaksasi sfingter esofagus bawah yang terjadi secara spontan tanpa melalui proses
menelan maupun gerakan peristaltik sekunder. Mekanisme fisiologis TLESR
terjadi untuk mengeluarkan kelebihan gas dalam gaster dan mencegah kembung
pada gastrointestinal. Penyebab terjadinya antara lain adalah karena peningkatan
tekanan intraabdomen, distensi gaster, hormon, neurotransmiter, makanan, dan
obat-obatan. Relaksasi sfingter esofagus bawah pada TLESR terjadi lebih dari 10-
45 detik, berbeda dengan relaksasi akibat proses menelan yang terjadi kurang dari
10 detik. Pemeriksaan TLESR adalah dengan High-resolution manometry.
Pengobatan yang ada bertujuan hanya untuk mengurangi frekuensi TLESR, tidak
dapat sepenuhnya menghilangkan TLESR.
 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Kwiatek MA, Post J, Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Transient lower

oesophageal sphincter relaxation in achalasia: everything but LOS relaxation.
Neurogastroenterol Motil 2009;21(12):1294-e123.
2. Kim HI, Hong SJ, Han JP, Seo JY, Hwang KH, Maeng HJ, et al. Specific
movement of esophagus during transient lower esophageal sphincter
relaxation in gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil
2013;19(3):332–7.
3. Banovcin P, Halicka J, Halickova M, Duricek M, Hyrdel R, Tatar M, et al.
Studies on the regulation of transient lower esophageal sphincter relaxations
(TLESRs) by acid in the esophagus and stomach. Dis Esophagus
2015;29(5):484–9.
4. Mitre MC, Katzka DA. Pathophysiology of GERD: lower esophageal
sphincter defects. In: Castell DO, ed. GERD 21st century, series 5. New
York: Practical Gastroenterology Shugar Publishing; 2004. p. 44–58.
5. Sihui L, Li H, Fang X. Esophageal motor dysfunctions in gastroesophageal
reflux disease and therapeutic perspectives. J Neurogastroenterol Motil
2019;25(4):499–507.
6. Mittal R. Sphincter mechanismns at the esophago-gastric juntion. In: Shaker
R, Belafsky PC, Postma GN, Easterling C, eds. Principles of deglutition. New
York: Springer Science; 2013. p. 326–36.
7. Borrelli O, Thapar N. Lower esophageal sphincter: normal structure and
function. In: Till H, Thomson M, Foker JE, Holcomb GW, Khan KM, eds.
Esophageal and gastric disorders in infancy and childhood. London: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2017. p. 817–22.
8. Juniati SH. Anatomi esofagus. Dalam: Juniati SH, ed. Ilmu kesehatan THT-
KL esofagus. Cetakan ke-2. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan
Universitas Airlangga; 2013. hal. 4–5.
9. Mahadevan V. Anatomy of the oesophagus. Surgery 2017;35(11):603–7.
10. Rosen RD, Winters R. Physiology, lower esophageal sphincter. StatPearls
Publishing 2020:1–7.
Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557452
Accessed August 02, 2020.
11. Roman S, Holloway R, Keller J, Herbella F, Zerbib F, Xiao Y, et al.
Validation of criteria for the definition of transient lower esophageal
sphincter relaxations using high-resolution manometry. Neurogastroenterol
Motil 2016;29(2):1–9.
12. Long JD, Orlando RC. Anatomy, histology, embryology, and developmental
anomalies of the esophagus. Gastrointest liver Dis. 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2006. p. 841–53.
13. Ferhatoglu MF, Kıvılcım T. Anatomy of esophagus. In: Chai J, ed.
 13

Esophageal abnormalities. 1st ed. Rijeka: InTech; 2017. p. 3–17.

14. Richter JE. Techniques in gastrointestinal endoscopy achalasia and lower
esophageal sphincter anatomy and physiology : Implications for peroral
esophageal myotomy technique. Tech Gastrointest Endosc 2013;15(3):122–6.
15. Mittal RK, Zifan A, Kumar D, Ledgerwood-Lee M, Ruppert E, Ghahremani
G. Functional morphology of the lower esophageal sphincter and crural
diaphragm determined by three-dimensional high-resolution esophago-gastric
junction pressure profile and CT imaging. Am J Physiol - Gastrointest Liver
Physiol 2017;313(3):G212–9.
16. Babaei A, Bhargava V, Mittal RK. Upper esophageal sphincter during
transient lower esophageal sphincter relaxation: effects of reflux content and
posture. Am J Physiol Liver Physiol 2010;298(5):G601–7.
17. Sawada A, Hashimoto A, Uemura R, Yamagami H. Effect of EP1 receptor
antagonist on transient lower esophageal sphincter relaxations in humans.
Research. Osaka: University Graduate School of Medicine; 2019. p. 1-9.