Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA

SEMARANG

Nomor : 01.02.4.001/DIR/I/2015

T e n t a n g : PEDOMAN PENYELENGARAAN LAYANAN INTENSIVE CARE

UNIT DAN NEONATAL CARE UNIT

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Intensive Care Unit (ICU) dan Neonatal Intensive Care Unit

(NICU) adalah suatu unit tersendiri yang bersifat mandiri dengan
staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus dan merupakan
bagian integral dari pelayanan Rumah Sakit. Rumah Sakit Ibu dan
Anak Bunda Semarang sebagai salah satu penyedia pelayanan
kesehatan yang mempunyai fungsi rujukan harus dapat
memberikan pelayanan ICU/NICU yang profesional dan berkualitas
dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pelayanan ICU/NICU
Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda adalah pelayanan ICU/NICU
primer (dasar) yang diberikan pada pasien – pasien yang
membutuhkan pemantauan hemodinamik serta pasien – pasien
yang membutuhkan ventilasi mekanis dengan dukungan pelayanan
penunjang medik yang melibatkan berbagai tenaga profesional
dari berbagai macam multi disiplin ilmu yang bekerja sama dalam
tim. Pengembangan tim multidisiplin yang kuat sangat penting
dalam meningkatkan keselamatan pasien. Selain itu dukungan
sarana, prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka
meningkatkan pelayanan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda.

Dalam rangka memberikan pelayanan yang efisien dan efektif

serta pelayanan yang berkualitas dan mengedepankan
keselamatan pasien, maka perlu dibuat suatu standar, yang akan
 dijadikan sebagai acuan dalam proses pelayananan ICU/NICU, baik
dalam penyusunan prosedur, maupun operasional sehari-hari di
Unit Perawatan Intensive.

B. Tujuan Pedoman

1. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan
segala proses di bidang Pelayanan Intensive di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Bunda.

2. Tujuan Khusus
a. Memberikan pelayanan intensive yang komprehensif, aman,
nyaman sesuai standar yang ditetapkan bagi pasien dan
keluarga
b. Memberikan pelayanan yang cepat dan tepat untuk
menurunkan angka kematian dan kesakitan yang didukung
peralatan yang canggih, kewaspadaan yang tinggi dan
sumber daya yang handal
c. Mengutamakan keselamatan baik pasien maupun staf dalam
setiap aktifitas yang berlangsung di Unit Perawatan Intensive
Care, dengan mengikuti pedoman keselamatan kerja dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
d. Mengoptimalkan penanganan pada pasien yang memerlukan
pemantauan ketat hemodinamik
e. Mencegah dan mengendalikan infeksi dalam setiap tindakan
baik bagi pasien maupun petugas Unit Perawatan Intensive
Care, dengan mengikuti pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda .
f. Mencegah cacat dan kematian serta menurunkan lama rawat
di unit Perawatan Intensive Care dengan pelayanan yang
optimal

C. Ruang Lingkup dan bidang kerja

1. Ruang lingkup
 Ruang lingkup pelayanan yang diberikan di ICU/NICU adalah
sebagai berikut :
a. Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit
akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan
kematian dalam beberapa menit sampai beberapa hari.
b. Mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaan spesifik masalah dasar.
c. Pemantauan hemodinamik dan penatalaksanaan terhadap
komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit.
d. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang
kehidupannya sangat tergantung pada alat/mesin.
2. Bidang kerja
Bidang kerja ICU/NICU meliputi pengelolaan pasien,
administrasi unit, pendidikan dan pelatihan. Kebutuhan dari
masing masing bidang akan tergantung dari tingkat pelayanan
unit.
a. Pengelolaan Pasien Langsung
Pengelolaan pasien langsung dilakukan secara primer oleh
dokter intensive dengan melaksanakan pendekatan
pengelolaan pasien kritis, menjadi ketua tim dari berbagai
pendapat konsultan atau dokter yang ikut merawat pasien.
Cara kerja demikian mencegah pengelolaan pasien yang
terkotak-kotak dan menghasilkan pendekatan yang
terkoordinasi dengan pasien dan keluarganya
b. Administrasi unit
Pelayanan intensive dimaksud untuk memastikan suatu
lingkungan yang menjamin pelayanan yang aman, tepat
waktu dan efektif. Untuk tercapainya tugas ini diperlukan
partisipasi dokter intensive pada aktivitas managemen.
c. Pendidikan dan Pelatihan
ICU/NICU melakukan pendidikan dan pelatihan pada tenaga
medis maupun non medis mengenai hal-hal yang terkait
dengan pelayanan ICU/NICU
D. Batasan Operasional
Pelayanan Pengaturan kerja dan operasional di pelayanan
Intensive Care adalah 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu.
Hal ini bertujuan untuk memberikan keamanan dan keselamatan
 kepada pasien dan staff Intensive Care. Adapun kasus – kasus
yang dilayani adalah sebagai berikut :
1. Pasien paska resusitasi jantung paru
2. Resusitasi pada pasien sakit kritis
3. Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik
4. Pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanis
5. Pasien yang membutuhkan bantuan renal terapi
6. Pasien paska operasi besar atau operasi lama yang
memerlukan pemantauan hemodinamik
7. Pasien dengan support inotropik dengan dosis titrasi
8. Pasien dengan koreksi elektrolit dengan risiko gangguan
hemodinamik
9. Pemasangan kateter vena sentral
10.Memberikan tunjangan fungsi vital dengn alat – alat portable
selama transportasi pasien gawat

E. Landasan Hukum
1. Undang – Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009,
tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia no 32 tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437).
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Daerah Kab/Kota.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 148 tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Keperawatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144 tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045
tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
10.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit
11.Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
Hk.02.04/I/1966 /11 Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di
Rumah Sakit
12.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1333/Menkes/SK/XII/1999 Standar Pelayanan Rumah Sakit
13.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/Menkes/SK/II/2008, tentang standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
14.Hospital Accreditation Standard 3rd Edition - Joint Commission
International.
15.Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan, PERDICI,ISDAI. Standar Pelayanan ICU. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta.2009.
16.Direktorat Pelayanan Medik dan Gigi dasar, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, Standar
Pelayanan High Care Unit (HCU), 2005
17.Direktorat keperawatan dan keteknisan medik standar
pelayanan keperawatan di ICU Direktorat Jendral Pelayanan
Medik, Departemen Kesehatan RI, 2006

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
 Rumah Sakit merupakan salah satu bentuk sarana kesehatan,
baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun pihak swasta
yang berfungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan baik
kesehatan dasar, rujukan maupun penunjang, di dalam menjalankan
fungsinya diharapkan senantiasa memperhatikan fungsi sosial dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Keberhasilan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya ditandai

dengan adanya standar mutu pelayanan yang diberikan. Mutu rumah
sakit sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, dan faktor yang sangat
dominan adalah sumber daya manusia. Untuk itu diperlukan standar
ketenagaan agar sesuai dengan katagori rumah sakit dan jumlah
tempat tidur RS (termasuk tempat tidur yang ada di ICU/NICU).

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Kualifikasi sumber daya manusia di Unit Perawatan Intensif
mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1778/Menkes/Sk/XII/2010 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) Di Rumah Sakit, sebagai
berikut :

Nama Peran Kualifikasi

Kepala ICU Dokter Spesialis Anestesi

Tim Medis 1. Dokter Spesialis Anestesi

2. Dokter umum dengan sertifikat ACLS dan FCCS

Perawat 1. Perawat terlatih dengan sertifikat BLS dan ACLS (Primer)

2. Perawat terlatih dengan sertifikat ICU/NICU minimal 50%
(Skunder)

B. Distribusi ketenagaan
 Dalam pendistribusian tenaga perawat dibagi dalam 4 shift yaitu
pagi, sore, malam dan libur malam dengan pembagian masing –
masing shift antara 3 – 4 perawat.

Tabel Distribusi SDM di ICU/NICU

Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Anestesi On call On call On call
Dokter Jaga 1 1 1
Karu 1 0 0
Perawat pelaksana 1 1 1

C. Pengaturan Jaga
Nama Peran Pagi Sore Malam
Dokter Jaga
Karu

Perawat 07.00 – 14.00 – 20.30 – 07.00

14.00 20.30

BAB III
STANDAR FASILITAS

Pelayanan Intensive Care (ICU/NICU) terletak di lantai satu sisi sebelah

selatan gedung, dekat dengan kamar operasi, dan laboratorium.

A. Denah ruang

Ruang- ruang di ICU terdiri dari:

1. Ruang perawatan ICU
2. Ruang Perawatan NICU
3. Ruang Perawat
4. Ruang obat
5. Ruang ….
6. Ruang gudang
1. Ruang perawatan ICU/NICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien
ICU/NICU
2. Ruang Perawatan ICU
Adalah ruangan yang digunakan untuk merawat pasien ICU atau
HDU. Didalam ruang perawatan ICU terdapat nurse station yang
terhubung dengan sentral monitor untuk memantau pasien
monitor

3. Ruang obat (medication room)

Adalah ruangan yang digunakan untuk menyimpan obat –
obatan yang ada di ICU (diluar obat pasien) termasuk obat –
obatan yang harus disimpan dilamari kulkas obat

4. Ruang kotor (Dirty room)

Adalah ruangan yang digunakan untuk menempatkan
instrument kotor maupun linen kotor. Didalam dirty utility juga
terdapat bedpan washer yang berfungsi untuk membersihkan
pispot dan urinal. Pispot dan urinal yang sudah dibersihkan
ditempatkan di rak stenless khusus urinal dan pipot yang
berada juga didalam ruang dirty utility

5. Ruang kantor kepala perawat (Office)

Adalah ruangan yang digunakan oleh kepala perawat ICU sehari
– hari untuk menjalankan tugas administrasi (pencatatan dan
pelaporan) serta berfungsi sebagai ruangan untuk melakukan
bimbingan dan pengarahan kepada staf

6. Ruang gudang (Storage room)

Adalah ruangan yang digunakan sebagai gudang di ICU
B. Standar Fasilitas
1. Peralatan Medis

N
NAMA ALAT MEDIS JUMLAH
O
1 Tempat tidur 7
2 Incubator 2
3 Pasien Monitor 9
4 Ventilator Dewasa / anak 4
5 Ventilator Bayi / anak 2
6 Ventilator Transport 1
7 Neopuff 1
8 Stetoskop Dewasa 7
9 Stetoskop Anak 1
10 Stetoskop bayi 1
11 Pressure bag 7
12 Syringe Pump 12
13 Infus pump 21
14 Trolley pasien 7
15 Trolley emergency 1
16 Defibrilator 1
17 Feeding pump 1
18 Ambu Bag Dewasa 6
19 Ambu Bag Anak 1
20 Ambu bag bayi 1
21 Ambu PEEP 5 cmH2O 2
22 Ambu PEEP 10 cmH2O 2
23 Termometer 2
24 EKG 1
25 Alat GDS 1
26 Film Viewer Triple 1
27 Lampu sorot 1
28 CRRT 1
29 Sterilan botol bayi 1

2. Peralatan Non Medis

N
NAMA ALAT JUMLAH
O
1 Komputer 3
2 Ergotron 2
3 Printer 1
 4 Telefon 4
5 Meja kerja 1
6 Meja Nurse Station 1
7 Meja KAbinet 2
8 Kursi Kerja 6
9 Lemari KAbinet 1
10 Lemari Buku 1
11 Lemari File Psien 1
12 Trolley alkes mobile 1
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda menyediakan pelayanan

Intensive Care bagi pasien yang membutuhkan dukungan bantuan
hidup multi kompleks dengan jangka waktu yang terbatas. Dalam
operasional sehari – hari ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda
adalah sebagai berikut :
1. Dikelola oleh seorang dokter anesthesiologist sebagai konsultan
ICU/NICU
2. Dokter jaga ICU/NICU adalah dokter umum yang selalu berada di
ICU/NICU 24 jam
3. Semua perawat memiliki sertifikat bantuan hidup dasar dan
bantuan hidup lanjut
4. Memiliki ruangan khusus
5. Memiliki kriteria pasien masuk dan keluar serta menerima pasien
rujukan.
6. Perbandingan tenaga perawat : pasien adalah 1:1 untuk pasien
dengan ventilator, dan 2:1 untuk pasien yang menggunakan lebih
dari 1 bantuan hidup.
7. Melakukan pemantauan dan perawatan intensif baik invasif maupun
non invasive
8. Melayani pemeriksaan laboratorium dan radiologi selama 24 jam.

Kebijakan Pelayanan ICU/NICU

1. Semua pasien yang akan masuk ke unit perawatan intensif harus
melalui konsultasi dengan dokter anestesi konsultan ICU/NICU.
2. Dokter konsultan ICU/NICU harus melakukan penilaian terhadap
pasien sebelum pasien masuk ke unit perawatan intensif, penilaian
yang sudah dilakukan harus didokumentasikan secara lengkap
dalam rekam medis pasien
3. Pada kondisi resusitasi yang mengancam jiwa, masuknya pasien
ICU/NICU harus disegerakan dan tidak dapat ditunda kecuali ada
pernyataan kelauraga menolak dilakukan resusitasi
4. Pada kondisi pasien harus masuk ke ruang rawat ICU/NICU,
sedangkan di ICU/NICU tidak ada lagi tempat tidur atau jumlah
perawat tidak sesuai maka pasien harus distabilkan terlebih dahulu
di ruangan yang sesuai (misalnya ruang pemulihan di unit gawat
darurat) dan pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit lain yang
memiliki fasilitas ICU/NICU
5. Kondisi seperti pada poin 4 (tidak ada tempat tidur / jumlah perawat
tidak sesuai) manajer Medik dan Manajer keperawatan harus
diinformasikan serta dibuatkan formulir insiden
6. Pasien yang diterima di ICU/NICU harus memenuhi kriteria pasien
masuk. Di ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda kriteria pasien
masuk menggunakan model diagnosis dan model obyektif
a. Kriteria pasien masuk menggunakan model diagnosis
1) Sistem jantung

2) Sistem pernafasan
a) Kegagalan pernafasan akut yang memerlukan bantuan
ventilator
b) Pasien yang menunjukkan gangguan pernafasan
c) Pernapasan kegagalan dengan intubasi segera

3) Sistem saraf
a) Perdarahan Intrakranial dengan resiko herniasi
b) Perdarahan akut subarachnoid
c) Meningitis dengan perubahan status mental atau
gangguan pernapasan
d) Gangguan sistem saraf pusat atau neuromuskuler dengan
fungsi neurologis atau paru
e) Status epilepsi
f) Vasospasme
 g) Cedera kepala berat

4) Overdosis obat
a) Hemodinamik tidak stabil setelah menelan obat
b) Konsumsi obat dengan perubahan status mental yang
signifikan dengan perlindungan jalan nafas yang tidak
adekuat
c) Kejang setelah menelan obat

5) Sistem Gastro intestinal

a) Perdarahan gastrointestinal yang mengancam kehidupan
termasuk
6) Pembedahan
a) Pasien post-operasi yang memerlukan pemantauan
hemodinamik / dukungan ventilasi atau asuhan
keperawatan yang luas

b. Kriteria pasien masuk ICU/NICU menggunakan model objektif

1) Tanda vital
2) Nilai Laboratorium (baru ditemukan)
Nilai GD < 40
3) Hasil Radiologi
4) Temuan fisik (onset akut)
a) Anuria
b) Sumbatan jalan nafas
c) Koma
d) Kejang terus menerus
e) Sianosis

7. Untuk penerimaan pasien elektif (terencana), tempat tidur harus

dipesan setidaknya sehari sebelum pasien direncanakan masuk
8. Dokter bedah dan dokter anestesi harus mengkonfirmasikan
ketersediaan tempat tidur sebelum induksi anestesi dilakukan
9. Apabila kasus elektif dibatalkan karena tidak adanya tempat tidur di
ICU/NICU, hal ini harus didokumentasikan pada catatan medik
pasien dan formulir insiden harus dibuat
10. Rujukan dari rumah sakit lain
a. Pasien rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi
terlebih dahulu
b. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit
pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda
c. Apabila dari hasil konsultasi yang dilakukan memenuhi kriteria
maka proses rujukan bisa dilakukan
11. Penolakan pasien masuk ICU/NICU
a. Pasien yang ditolak masuk ke ICU/NICU harus memiliki alasan
yang jelas dan didokumentasikan dalam catatan medis pasien
oleh konsultan ICU/NICU yang menolak masuk ke ICU/NICU
b. Rujukan dari rumah sakit lain harus dilakukan konsultasi terlebih
dahulu
c. Konsultasi dilakukan antara konsultan ICU/NICU rumah sakit
pengirim dengan konsultan ICU/NICU Rumah Sakit Ibu dan Anak
Bunda
12. Tanggung jawab klinis pasien
Sesuai dengan kebijakan dokter penanggungjawab pasien (DPJP),
maka selama pasien dirawat di ICU/NICU tanggungjawab klinis
adalah Dokter DPJP

13. Kriteria pasien keluar dari ICU/NICU

a. Pengeluaran pasien dari ICU/NICU menjadi tanggungjawab
konsultan ICU/NICU
b. Pasien dapat dikeluarkan dari ICU/NICU apabila memenuhi
kriteria berikut :
1) Alasan ketika pasien masuk ke ICU/NICU sudah tidak ada lagi
 2) Dukungan yang diperlukan bisa diberikan di unit lain
3) Tidak diperlukan lagi pemantauan invasif
4) Adanya keputusan keluarga untuk menghentikan terapi aktif

14. Pasien yang keluar dari ICU/NICU hanya dapat dilakukan antara
jam 08.00 – 20.00 kecuali ada pernyataan lain
15. Sebelum pasien dipindahkan, konsultan ICU/NICU atau dokter
yang didelegasikan memiliki kewajiban untuk memastikan daftar
obat yang akan diteruskan di bangsal perawatan sudah dilengkapi

BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan Logistik meliputi perencanaan, pemesanan,

penerimaan dan penyimpanan. ICU/NICU mempunyai permintaan rutin
yang terbagi melalui dua gudang , yaitu: Gudang Umum dan Gudang
Farmasi, dimana Gudang Farmasi mendistribusikan stock alat
kesehatan dan obat-obatan. Jadwal permintaan untuk Gudang Umum
dan Gudang Farmasi setiap hari Senin - Sabtu.

A. Tujuan
Tujuan dari pengadaan logistik sendiri adalah untuk menunjang
operasional harian agar dapat berjalan dengan lancar demi
keamanan dan keselamatan pasien dan petugas.

B. Tata Laksana Logistik

Ketersediaan logistik di layanan Intensive Care (ICU/NICU) menjadi
tanggung jawab dari seluruh staff yang bertugas. Hal-hal yang
harus diperhatikan oleh setiap staf adalah pergerakan dari setiap
barang yang ada dengan cara melakukan inventarisasi setiap hari.
Pengawasan dilakukan oleh kepala unit, dan jika terjadi
ketidakseimbangan antara barang masuk dan keluar dilakukan
penulusuran terhadap hal tersebut. Setiap bulannya dilakukan
analisa pemakaian barang.
Berikut tabel permintaan rutin, berdasarkan jenis permintaan
gudang:
1. Permintaan Gudang Umum

No NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

2. Permintaan Gudang Umum

No NAMA BARANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

C. Perencanaan
Perencanaan pengadaan barang disesuaikan jenis barang. Untuk
pengadaan barang fix asset dilakukan rencana budgeting pada
setiap akhir tahunnya. Barang dengan permintaan menggunakan
form SPPB (Surat Pengeluaran Permintaan Barang) untuk gudang
farmasi dilakukan pada hari Senin dan Kamis sedangkan untuk
gudang umum permintaan dilakukan pada hari Rabu dan Jum’at

D. Pemesanan
Jenis pemesanan dapat berupa :
1. Fix Asset
Pemesanan barang yang sifat barangnya tidak habis pakai
( menjadi asset ) Baik yang terdaftar sebagai budget tahunan
maupun permintaan di luar Budget ( jika ada perluasan,
permintaan barang baru yang sifatnya tidak bisa ditunda)

2. Purchaising Request
 Bagian purchasing akan memproses pemesanana setiap
permintaan barang baik Fixxed Asset maupun non fixxed
asset

3. SPPB
Pemesanan barang melaui SSPB baik ke gudang umum
maupun gudang Faramsi. Barang yang sudah dipakai (barang
habis pakai) dapat berupa service unit yang menjadi beban
unit.

E. Penggunaan
Penggunaan barang disesuaikan dengan kebutuhan. Agar tidak
terjadi kerusakan staff harus memelihara alat/barang dengan
sebaik mungkin. Barang harus dilakukan perawatan harian,
pengecekan berkala oleh petugas bio medik dan jadwal kalibrasi.
Penggunaan barang harus efektif dan efisien. Seluruh staff
memiliki tanggung jawab terhadap alat/barang yang ada di area
kerjanya.

F. Penarikan
Jika terjadi kerusakan alat/barang dilakuakn proses pengajuan
work order dan jika barangnya tidak dapat diperbaiki dan harus
diganti maka dilakukan mutasi barang. Untuk barang-barang yang
kadaluarsa dilakukan proses retur

G. Monitoring
Monitoring dilakukan dengan melakukan inventaris tiap shift. Jika
terjadi ketidak sesuaian barang segera dilakukan penelusuran.

H. Evaluasi
Evaluasi alat/barang dilakukan tiap bulan dalam bentuk laporan
bulanan dan tiap tahun dalam bentuk laporan tahunan.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan
oleh staff dengan mengutamakan keselamatan dan kemanaan bagi
pasien serta untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Tercapainya International Patient Safety Goals

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan
panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien,
sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu
dilaksanakan oleh Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda :
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen &
fokus pada keselamatan pasien di rumah sakit
c. Mengintegrasikan manajemen resiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit
e. Mengembangkan komunikasi terbuka dengan pasien
f. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan
pasien
g. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien

2. Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar
yaitu:
a. Hak pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.

b. Mendidik pasien dan keluarga

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien
 c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.

d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk

melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.

e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi
melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit “.

f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas

g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal

3. International Patient Safety Goals

a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
Prosedur Identifikasi Positif dilakukan ketika staff melakukan
pengkajian pasien, akan dilakukan tindakan/prosedur. Proses
identifikasi dengan cara menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien pada pasien sadar, khusus untuk pasien
anak atau pasien tidak sadar proses identifikasi dilakukan
dengan cara mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir
yang ada pada gelang identitas pasien dengan identitas yang
ada pada file pasien..

b. Meningkatkan Komuniskai Efektif

Untuk di Medical Center tidak dilakukan read back karena
tidak merawat pasien.

c. Meningkatkan Keamanan Obat –obatan.

Obat-obat floor stock tersimpan di lemari terkunci di ruang
clean utility, sedangkan untuk vaccine tersimpan di lemari es
yang terkunci.

d. Pastikan Pembedahan dengan Benar lokasi, Benar Prosedur,

Benar pasien yang akan dilakukan tindakan. Untuk Penandaan
dan Time Out dilakukan pada pasien yang akan dioperasi.

e. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan di Rumah Sakit

Untuk menunjang keberhasilan ini dilakukan denagn
melaksanakan program Five moment kebersihan tangan yaitu
:
1) Sebelum kontak
dengan pasien
2) Sebelum
tindakan
aseptik
3) Sesudah kontak
dengan pasien
4) Sesudah kontak
dengan cairan
tubuh pasien
5) Sesudah kontak
dengan
 lingkungan
pasien

Prinsip-Prinsip Mencuci Tangan:

1) Kedua tangan harus dicuci berdasarkan 5 momen cuci
tangan
2) Kebersihan tangan dapat dilakukan dengan menggunakan
pembersih tangan yang mengandung alkohol, sabun cair
atau cairan antiseptic. Pilihan cairan tergantung aktivitas
yang dilakukan.
3) Semua staf harus mengikuti kebijakan dan panduan
mencuci tangan, jam tangan dan perhiasan/cincin harus
dilepaskan saat cuci tangan
4) Kuku harus dipotong pendek (≤ 0.5 cm). Kuku palsu dan
pewarna kuku tidak boleh dipakai saat kontak langsung
dengan pasien
5) Luka sayat dan luka lecet harus ditutup dengan plester
kedap air.

f. Mengurangi Risiko Pasien Terjatuh

Untuk di Medical Center resiko pasien jatuh dilakukan
penilaian saat pengkajian awal pasien. Jika ditemukan pasien
beresiko jatuh maka dilakukan penanganan / pengawasan
ektra terhadap pasien tersebut dan dikomunikasikan kepada
keluarga dan dokter

D. Pelaporan Insiden, Analisa dan Solusi

Pelaporan Insiden adalah pelaporan atas kejadian yang dapat
berupa kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cidera (KTC),
kejadian nyaris cedera (KNC) dan Keadaan Potensial Cidera (KPC)
yang terjadi pada pasien/pengunjung/karyawan, kerusakan alat
medis, kerusakan sistem utilitas (air, listrik), masalah keamanan
dan masalah penanganan bahan berbahaya & beracun (B3), untuk
dilakukan analisis penyebab, rekomendasi, solusi dan bisa dijadikan
pembelajaran untuk kemudian hari.
Setiap terjadi insiden staff harus membuat laporan insiden yang
kemudian dilanjutkan dengan pembuatan action plan. Laporan
insiden dikirim ke unit manajemen risiko serta dilaporkan juga
kepada kepala unit kemudian diteruskan ke kepala perawatan.

Setiap terjadi insiden baik yang terjadi di layanan Intensive Care

maupun yang terjadi di unit lain, dilakukan breafing kepada staf
ICU/NICU agar hal yang serupa tidak terjadi kembali, atau jika
diperlukan re-sosialisasi.
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Kesehatan & Keselamatan Kerja adalah upaya untuk memberikan
keselamatan dan peningkatkan derajat kesehatan para pekerja
dengan cara pencegahan penyakit dan kecelakaan akibat kerja,
pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pengobatan dan rehabilitasi

B. Tujuan
Menurut mangkunegara (2002, p. 165) bahwa tujuan dari
kesehatan dan keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
1. Agar setiap pegawai mendapat jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja baik secara fisik, sosial, dan psikologis
2. Agar setiap perlengkapan dan peralatan kerja digunakan
sebaik-baiknya seselektif mungkin.
3. Agar semua hasil produksi dipelihara keamanannya.
4. Agar adanya jaminan atas pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan gizi pegawai.
5. Agar meningkatkan kegairahan, keserasian kerja, dan
partisipasi kerja.
6. Agar terhindar dari gangguan kesehatan yang disebabkan oleh
lingkungan atau kondisi kerja.
7. Agar setiap pegawai merasa aman dan terlindungi dalam
bekerja

C. Ruang Lingkup Keselamatan Kerja

1. Lingkungan misalnya lantai tidak licin
1. Cukup pencahayaan
2. Peralatan siap pakai, dilakukan tes fungsi sebelum
menggunakan peralatan
3. Fasilitas terkait tersedia , misalnya sharp container untuk
membuang jarum
4. Terdapat APD yang sesuai
 5. Tidak terpapar infeksi airborne misalnya menggunakan
masker jika batuk atau pilek

D. Prosedur Keselamatan Kerja

1. Terdapat Prosedur Pemakaian APD
2. Prosedur Penaggulangan Kebakaran
3. Prosedur Penanggulangan Bencana
4. Prosedur Pelaporan Incident Report
5. Prosedur Penanganan Tumpahan B3 (Bahan
Berbahaya dan Beracun)

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengertian Mutu
Mutu adalah............
Indikator Mutu layanan Intensive Care (ICU/NICU) ada tiga yaitu :
1. kepatuhan staff dalam melakukan hand hygiene sesuai five
moment pedoman WHO,
2. kepatuhan staff dalam melakukan identifikasi pasien dengan
benar
3. kepatuhan staf dalam melakukan pencatatan obat high alert
(KCL).

1. Mengurangi Resiko Infeksi Di Rumah Sakit

Unit kerja : Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services

Nomor : IPSG 5
Indikator
Nama : Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan ’5 Moment
Indikator Hand Hygiene’
Rasional : Kesesuain dengan pedoman cuci tangan dari WHO akan
mengurangi penyebaran infeksi dari staf ke pasien, dan
mengurangi angka kejadian infeksi rumah sakit
Tipe : Pengukuran Outcome
Indikator
Dimensi : Safety
Mutu
Difinisi :  Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik
Operasional melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan
Alkohol based handrub
 Prosedur mencuci tangan meliputi 5 peristiwa cuci tangan
[5 moment hygiene], yaitu :
 Sebelum menyentuh pasien
 Sebelum melakukan prosedur bersih dan aseptic
 Setelah menyentuh pasien
 Sesudah terpapar dengan cairan tubuh pasien berisiko
 Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien
 Termasuk dalam pengamatan adalah :
 Setelah melepaskan sarung tangan steril / non steril
 Setelah keluar dari kamar mandi/WC
 Sebelum makan

 Pengamatan terhadap prosedur ini dilakukan dalam waktu

waktu 20 menit terhadap staff
 Kriteria inklusi: mengamati staff dalam melakukan cuci
tangan dengan prosedur yang benar, bila staf yang diamati
mempunyai kesempatan lebih dari satu peristiwa
melakukan cuci tangan [5 moment] tetapi hanya
melakukan satu peristiwa saja maka data yang diambil
adalah berapa jumlah peristiwa yang dapat dilakukan staff
tersebut pada periode observasi dan dibandingkan dengan
 berapa benar cuci tangan yang dilakukan.
 Kriteria Eklusi : bila staf yang bersangkutan mengetahui
bahwa ia sedang diamati maka data tersebut tidak dapat
digunakan/dibatalkan.
 Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan
staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas
 Jumlah staf yang diamati adalah semua staf unit nya
dengan 2 kali pengamatan
Frekuensi : Tiap Bulan
Pengumpula
n Data
Metoda : Observasi
Pengumpula
n Data
Periode : Tiap bulan
Analisa
Deskripsi : Presentase kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dengan
Indikator tehnik yang benar . Nomenator dibagi dengan denominator
dikali dengan 100%.
Pembilang : Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan
[Numerator] prosedur dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
[denominat
or]
Sumber : Keperawatan, Medik, Clinical Support, dan Support Services
Data
Standard : 100%
PJ Indikator : Infection Control Nurse
PJ
Pengumpul
Data
Yang : Quality Improvement and Patient Safety Committee
Melakukan Hospital Main Committee
Analisa

2. Identifikasi Pasien
Unit kerja : Departemen Keperawatan, Medis, dan Clinical Support
Nomor : IPSG 1
Indikator
Nama : Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Indikator
Rasional : Salah pasien sering terjadi hampir di semua aspek diagnosis
dan pengobatan. Pasien mungkin dibius, disorientasi, atau
tidak sadar penuh. Pasien dapat berganti kamar atau nomor
tempat tidur, ruangan perawatan dalam rumah sakit. Pasien
dapat terjadi gangguan sensori, atau situasi-situasi lain yang
dapat menimbulkan kesalahan dalam identifikasi yang benar.
Data risk register menunjukkan bahwa permasalahan
identifikasi pasien ini sudah termasuk dalam kategori
peringkat risiko yang high risk
Tipe : Pengukuran Outcome
Indikator
Dimensi : Keselamatan Pasien
Mutu
Difinisi :  Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi
Operasional yang dilakukan dengan menggunakan dua identifikator
yaitu nama lengkap dan tanggal lahir pasien
 Identifikasi yang dimaksudkan adalah melakukan
identifikasi positive dimana meminta pasien untuk
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.
 Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan
pemberian obat-obatan (peroral, intravena, intramuscular,
atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain
untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan
atau prosedur lainnya.
 Proses identifikasi juga diamati terhadap proses
memberikan label kontainer yang digunakan untuk
pemeriksaan darah dan specimen lain dilakukan dihadapan
pasien.
 Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang
 bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di
atas.
 Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah
tingkat kepatuhan staf dalam melaksanakan proses
identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.
 Monitoring dilakukan di unit-unit yang dibawah
Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,
Departemen Penunjang Medik
 Pengamatan dilakukan pada semua petugas, dengan
minimal 2 proses identifikasi untuk setiap petugas.
Frekuensi : Tiap bulan
Pengumpula
n Data
Metoda : Observasi
Pengumpula
n Data
Periode : Tiap bulan
Analisa
Deskripsi : Presentase kepatuhan identifikasi dengan benar yan dilakukan
Indikator oleh petugas dalam satu bulan. Numerator dibagi dengan
denominator dikalkan dengan 100%.
Pembilang : Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi
[Numerator] pasien dengan benar dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
[denominat
or]
Sumber : Keperawatan, Medikal, dan Clinical Support
Data
Standard : 100%
PJ Indikator : Kepala Unit Perawatan
PJ
Pengumpul
Data
Yang : Quality Improvement and Patient Safety Committee
Melakukan Hospital Main Committee
Analisa
2. High Alert

Unit kerja : ICU/NICU, ICU, OT, EMG dan Farmasi

Nomor : IPSG 3
Indikator
Nama : Kepatuhan pencatatan KCL
Indikator
Rasional :
Tipe :
Indikator
Dimensi :
Mutu
Difinisi : 
Operasional
Frekuensi :
Pengumpula
n Data
Metoda :
Pengumpula
n Data
Periode :
Analisa
Deskripsi :
Indikator
Pembilang :
[Numerator]
Penyebut :
[denominat
or]
Sumber :
Data
Standard :
PJ Indikator :
PJ
Pengumpul
Data
Yang :
Melakukan
 Analisa

Untuk mengetahui kepatuhan staff terhadap ketiga indikator mutu

pelayanan di ICU/NICU maka dilakukan tahap-tahap sebagai berikut;
1. Sosialisasi tentang indikator mutu
2. Sosialisasi tentang five moment hand hygiene
3. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam
melakukan hand hygiene.
4. Sosialisasi tentang identifikasi pasien benar
5. Audit oleh representatif untuk memantau kepatuhan staff dalam
melakukan identifikasi pasien dengan benar
6. Sosialisasi dan simulasi tentang teknik hand hygiene yang benar
7. Sosialisasi tentang pencatatan KCL
8. Audit oleh tim Farmasi dan tim audit untuk memantau kepatuhan
staf dalam melakukan pencatatan KCL
9. Couching conceling kepada staff yang tidak patuh
10. Breafing oleh Karu / representatif setiap bulan mengenai
indikator mutu unit
11. Evaluasi pencapaian mutu tiap bulan

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Intensive Care Unit Rumah Sakit Ibu dan

Anak Bunda ini diharapkan dapat menjadi panduan atau acuan bagi
seluruh staff yang bekerja di ICU/NICU sehingga pelayanan kesehatan
paripurna kepada pasien dan keluarga dapat diwujudkan.

Pedoman ini juga menjadi acuan kepada seluruh staff yang bekerja di
ICU/NICU baik staff lama atapun staff yang baru bergabung.
Khusus untuk staff yang baru, pedoman ini akan dapat memberikan
gambaran pekerjaan yang akan dilakukan sehingga pelayanan yang
diberikan kepada pasien, keluarga serta customer lainnya dapat
mencapai tujuannya yaitu kepuasan kepada pelanggan tercapai
dengan sebaik-baiknya.

Demikian Pedoman Pelayanan Intensive Care ini disiapkan, agar

operasional pelayanan berjalan dengan lancar. Pedoman ini dapat
dilakukan revisi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kesehatan

PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN

DOKUMEN

Orang-orang yang terlibat dalam mengembangkan dokumen

ini (para penyusun utama):
Nama Jabatan
Kepala Unit Perawatan ICU/NICU

Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah

ini untuk konsultasi/komentar:
Nama Jabatan Paraf Tanggal

Diajukan untuk konsultasi dan ratifikasi/pengesahan:

Nama Jabatan Paraf Tanggal
Direktur

Didistribusikan kepada:
 Ya Tida Komentar (jika ada)
DAFTAR DISTRIBUSI

k
Direktur – Sekretariat √ Dokumen asli
Manajer Keperawatan √ Salinan
Komite Medik √ Salinan
Komite Keperawatan √ Salinan
‘Document Controller’ √ Soft copy dalam ‘pdf’
format untuk masuk
secara online dalam
“Documentum”

Riwayat Perubahan Dokumen

No SK lama /
Tanggal Sebelum Review Sesudah Review
Review

- - -