SAFETY

HANDLING OF
CYTOTOXIC
DRUGS

Yuri Pertamasari
RS Kanker “Dharmais”
Pelatihan Safety Handling of Cytotoxic Drugs
Tahun 2021
outline • Latarbelakang
• Peraturan-peraturan terkait
• Ruang lingkup PIVAS
• Siklus pengelolaan obat
kemoterapi
• Pengelolaan obat kanker dengan
prinsip 5 Benar
• Collaborative Patient Care
 LATAR BELAKANG

Kanker
Kanker adalah penyakit akibat pertumbuhan tidak normal dari
sel-sel jaringan tubuh yang berubah menjadi sel Kanker.
Dalam perkembangannya, sel-sel Kanker ini dapat menyebar
ke bagian tubuh lainnya sehingga dapat menyebabkan
kematian.
Kanker sering dikenal sebagai tumor, namun tidak semua
tumor adalah kanker. Tumor adalah segala benjolan tidak
normal atau abnormal. Tumor dibagi dalam 2 golongan, yaitu
tumor jinak dan tumor ganas. Kanker adalah istilah umum
untuk semua jenis tumor ganas
 Prevalensi penyakit tumor atau kanker

Prevalensi tumor atau kanker di Indonesia menunjukkan adanya

peningkatan dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013 menjadi
1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2018. Prevalensi kanker
tertinggi adalah provinsi Di Yogyakarta 4,86 per 1000 penduduk,
diikuti Sumatera Barat 2,47 per 1000 penduduk dan Gorontalo 2,44
per 1000 penduduk (RISKESDAS, 2018)

Angka kejadian kanker di Indonesia terjadi terjadi pada 136,6

per 100.000 penduduk, berada pada urutan ke-8 se-Asia
Tenggara dan ke-23 di Asia. Untuk jenis kanker yang paling
banyak menyerang masyarakat Indonesia berbeda pada tiap
jenis kelamin
www.who.int>IDN_2020
Pengobatan • Surgery
penyakit • Chemoterapy
kanker • Radiotherapy
• Immunotherapy
• Targeted therapy
• Hormone therapy
• Stem cell transplant
 Alur pemberian kemoterapi melibatkan
multidisplin sehingga membutuhkan proses
komunikasi yang baik dan jelas

Dosis dan regimen kemoterapi bersifat

individualized

KEMOTERAPI Penyiapan regimen kemoterapi memiliki tingkat

kesulitan lebih tinggi dibanding penyiapan obat
lainnya

Kesalahan pemberian kemoterapi (medication

error)berakibat fatal
Adanya faktor risiko dalam penaganan obat
kemoterapi pada petugas
Pelayanan Kemoterapi semakin meningkat
(BPJS)
 LAPORAN
KEUANGAN
BPJS 2019
Peraturan-peraturan terkait

UU No 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit

Bagian keenam, Pasal 15
Kefarmasian

PERMENKES No 72 Tahun 2016

Standar Pelayanan kefarmasian di rumah sakit

PERMENKES RI NO 1799/2010 TTG

INDUSTRI FARMASI

PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN

KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

PEDOMAN DISPENSING SEDIAAN

STERIL
TAHUN 2009
 USP 800 (For
USP 797 (Steril
Hazardous
Compounding)
Product)

Guideline
& Standard
ISOPP ASHP
 Chemotherapy Drug
Ruang Reconstitution

Lingkup
Pharmacy IV
admixture Non
Chemotherapy
Services drug
reconstitution
Radiopharmaceutical

(TPN, iv
admixture)
Tujuan Safety Handling Cytostatic Drugs

• Meningkatkan Keselamatan Pasien → mengurangi

medication error
• (Taxis,K.,Barber,W.,2003, terdapat 249 kesalahan perawat dalam penyiapan
obat iv dari 430 sediaan iv baik dalam hal preparasi maupun pemberian
kepada pasien)
• Menjamin mutu Produk, terlindung dari kontaminasi
microba ( teknik aseptis )
• Melindungi personal dan lingkungan yang terlibat, dari
paparan bahan berbahaya
• Meningkatkan Efisiensi biaya dan efisiensi waktu
perawat
(Lim.S., 1998, Princess Margareth Hospital, Menghitung penghematan
biaya obat sebesar $ 250.000/tahun dan penghematan waktu perawat
sebesar 330 jam/bulan.)
 SIKLUS PENGELOLAAN OBAT KEMOTERAPI

SELEKSI PERENCANAAN
( D, F - KFT) (F)

D = dokter
F = Farmasi
N = Nurse MONITORING PENGADAAN
(D, F, N ) (F)

ADMINISTERING PENYIMPANAN
(N) (F)

DISPENSING PRESCRIBING
(F) (D)
 SELEKSI/PEMILIHAN

 Pemilihan adalah kegiatan untuk menetapkan jenis

Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai sesuai dengan kebutuhan.
 Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama
/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan
dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
 Meningkatkan benefit dalam penggunaan obat dan
meminimalkan toksisitas
 Dilakukan oleh Komite/Tim/Panitia Farmasi dan Terapi
atas usulan dari Staf Medis Fungsional
 Outputnya adalah FORMULARIUM RS
 Formularium di evaluasi 1 x setahun
Perencanaan • Obat kemoterapi anti kanker
umumnya mahal
Obat • Perlu efisiensi : Tidak over
stock atau out of stock
• Aspek yang harus
dipertimbangkan :
– Keaslian → menjamin keamanan
digunakan oleh pasien
– Kesesuaian produk dengan
persyaratan yang ditentukan
– Harga
– Jumlah dan jenis obat yang harus
disediakan.
– Masa kadaluwarsa
– Persyaratan pengiriman
Penyimpanan • Syarat dan kondisi penyimpanan
Obat tertentu sesuai dengan
persyaratan.
• Penandaan High Alert
• Perhatikan LASA
• FiFo → mencegah kadaluarsa
 PRESCRIBING
• Medication error di RS 2% - 6%
• Chemoterapy error dilaporkan 3% - 16 % : paling banyak dalam tahap
ordering, diikuti dengan tahap administering, dan dispensing

• Membuat kebijakan penulisan resep :

• Peresepan obat kemoterapi oral dan parenteral harus dilakukan
secara tertulis oleh dokter yang sudah ditetapkan oleh institusi
mempunyai kompetensi dalam memberikan kemoterapi.
• Tidak diperbolehkan memberikan order kemoterapi secara lisan
kecuali untuk instruksi penundaan atau penghentian pemberian
kemoterapi.
• Terapi baru atau perubahan terapi harus terdokumentasi dalam
rekam medik pasien.
• Elektronik order/peresepan/protokol
• Proses verifikasi resep/protokol
PERENCANAAN • Keamanan pemberian kemoterapi
KEMOTERAPI dimulai dengan treatment plan :
– Identifikasi pasien
– TB / BB / BSA
– Diagnosis
– Regimen kemoterapi
– Jumlah siklus
– Hasil laboratorium ( CBC / LFT / RFT )

PROTOKOL KEMOTERAPI
 ALUR PEMBERIAN KEMOTERAPI

Perawat mengirimkan Farmasi Apoteker melakukan

Dokter menuliskan protokol kemoterapi ke menerima verifikasi protokol
protokol kemoterapi farmasi protokol kemoterapi
kemoterapi

DOUBLE Tenaga Teknis

CHECK Kefarmasian
menyiapkan obat
kemoterapi

Perawat melakukan Apoteker memeriksa

Perawat double check Pengiriman obat ke
ruangan dan Serah obat yang akan
memberikan obat protokol kemoterapi dipakai
kemoterapi terima antara
petugas farmasi
dengan perawat
 dispensing OBAT kemoterapi

• Terlatih dalam handling hazardous

product & aseptic technic
Petugas • Pemeriksaan kesehatan
• Wanita hamil dan menyusui tidak
diperkenankan

• Gown : meterial tidak tembus air dan

Alat tidak melepas serat
• Sarung tangan tebal dan panjang,
Pelindung sarung tangan nitril
Diri • Google
• Masker respiratory (N95)

• Ruang clean room

Ruangan & • Menggunakan Cytotoxic drug safety
Instrument cabinet atau Isolator
• Dilengkapi pass box dan HEPA Filter
 VERIFIKASI REGIMEN
KEMOTERAPI OLEH APOTEKER
• Identitas pasien (nama, No MR, tgl lahir)
• Diagnosis
• TB/BB
• Protokol kemoterapi
• Siklus
• Hasil Patologi Anatomi
• Hasil laboratorium
• Pasien BPJS : restriksi dengan Fornas (obat dengan diagnosis dan dosis)
• Nama Obat, dosis, rute, pelarut, waktu pemberian
• Stabilitas sediaan
• Sebelum melakukan preparasi obat kemoterapi harus ada
orang kedua (double check)yang melakukan konfirmasi
dan melakukan pengecekan terhadap :
– Identitas pasien (minimum 2 identitas )
– Nama obat, bentuk sediaan, volume
– Rute pemberian, dan kecepatan pemberian obat
– Perhitungan dosis yang sesuai dengan parameter yang
dibutuhkan
– Jumlah siklus pemberian dan jarak antar siklus
• Preparasi khusus untuk obat INTRA THECAL :
– Tidak boleh dilakukan peparasi bersama obat yang
lain
– Sediaan yang sudah di preparasi harus diberikan
dalam wadah yang khusus untuk obat intra thecal
dan diberi penandaan khusus
– Jangan sediakan vincristine dalam spuit → akibat
fatal jika diberikan secara IT (neurotoxic)
• Pemberian label kemoterapi harus segera diberikan yang
meliputi :
– Nama pasien dan identitas yang lain (minimum 2 identitas)
– Nama obat ( nama generic)
– Rute pemberian obat
– Dosis obat, pelarut yang digunakan, dan volume pelarut
– Tanggal dan jam preparasi
– Tanggal dan jam kadaluarsa jika tidak langsung digunakan.
– Jika penggunaan obat oral kemoterapi cantumkan : cara pasien
meminum, jumlah obat dalam kemasan dan cara menyimpan.
• Penyimpanan sediaan steril sitostatika setelah dilakukan pencampuran
tergantung pada stabilitas masing masing obat. Kondisi khusus
penyimpanan:
❖ Terlindung dari cahaya langsung, dengan menggunakan kertas
karbon/kantong
❖ plastik warna hitam atau aluminium foil.
❖ Suhu penyimpanan 2 – 8 C disimpan di dalam lemari pendingin
(bukan freezer).

Penyimpanan setelah rekonstitusi

Pendistribusian • Wadah
✓ Tertutup rapat dan terlindung cahaya.
✓ Untuk obat yang harus dipertahankan
stabilitasnya pada suhu tertentu,
ditempatkan dalam wadah yang mampu
menjaga konsistensi suhunya.
• Waktu Pengiriman
✓ Prioritas pengiriman untuk obat obat yang
waktu stabilitasnya pendek.
• Rute pengiriman
✓ Pengiriman sediaan sitostatika sebaiknya
tidak melalui jalur umum/ramai untuk
menghindari terjadinya tumpahan obat
yang akan membahayakan petugas dan
lingkungannya.
 ADMINISTERING
• Sebelum pengadministrasian obat kemoterapi : dokter atau perawat
melakukan verifikasi (dilakukan minimal 2 orang petugas/ double check) ,
meliputi :
❖ Nama pasien dan Identifikasi
❖ Nama obat, dosis, volume larutan
❖ Rute pemberian dan Kecepatan pemberian obat disesuaikan dengan
pengaturan infuse pump
❖ Batas kadaluarsa sediaan terutama untuk obat-obat yang mempunyai
batas kadaluarsa yang pendek.
• Semua kegiatan yang dilakukan pada verifikasi diatas (double check) harus
terdokumentasi.
 Pemantauan Terapi Obat (PTO)

• Ada indikasi tapi tidak

diterapi
• Medication Review • Pemilihan obat tidak tepat
• Identifikasi DRP (Drug • Dosis terlalu rendah
Related Problem) • Dosis terlalu tinggi
• Efek samping obat
• Rekomendasi
• Interaksi Obat
• Pasien tidak menggunakan
obat
• Tidak ada indikasi
 VERIFIKASI 5 BENAR

Benar Pasien • Nama dan no. rekam medik sudah

sesuai
• assessment pasien apakah perlu
penyesuaian dosis dan apakah pasien
layak di kemoterapi :
– Fungsi darah ( Hb, Leukosit, Trombosit )
– Fungsi ginjal ( creatinine clearance )
– Fungsi liver ( SGPT dan SGOT )
– Fungsi Jantung ( EF, TD )
 Benar Obat
• Apakah obat yang dipilih sudah sesuai
• Regimen dan jenis obat
• Satu pabrik mempunyai kemasan yang sama untuk beberapa
jenis obat. ( look alike )
• Nama yang hampir sama. ( Sound alike ) : TALL MAN LETTER
– CISplatin dan CARBOplatin
– DOKSOrubicin dan dAUNOnorubicin
Benar Dosis • Cek kembali dosis obat apakah
sudah sesuai.
• Perhitungan dosis obat
sitostatika :
– Perhitungan luas permukaan tubuh

Berat (Kg) x Tinggi (cm)

3600

– Perhitungan dosis berdasarkan AUC

( menggunakan rumus calvert )
Dosis = Target AUC ( GFR + 25 )
Benar Cara Perhitungan kelarutan obat dan
pemilihan jenis pelarut yang sesuai.
Penyiapan
Waktu stabilitas sediaan setelah
dilarutkan

Kondisi penyimpanan setelah obat

dilarutkan.

Penyiapan bentuk sediaan sesuai

dengan rute pemberian

Label obat benar dan lengkap

Terjaminnya keamanan pengemasan

sampai obat habis terpakai.
 • Pemberian dapat secara :
– Intra vena → bolus, iv drip
( perhitungkan waktu
pemberian ), perhatikan
Benar Rute risiko ekstravasasi.

Pemberian – Intra thecal →

VINCRISTINE TIDAK
BOLEH IT
– Per oral : sesudah makan /
sebelum makan
 INFORMASI Informasi dan edukasi
DAN kepada pasien
EDUKASI Apa Obat yang digunakan
OBAT
HAL-HAL YANG HARUS DI-
PERHATIKAN SELAMA Catatan :

KEMOTERAPI

GUNAKAN MASKER

TIDAK MEROKOK DAN

MENGKONSUMSI ALKOHOL
KEMOTERAPI DAN
EFEK SAMPINGNYA
Manfaat obat yang
ISTIRAHAT DAN TIDUR YANG CUKUP

MINUM AIR YANG CUKUP

digunakan
LAKUKAN AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
RINGAN

KONSULTASIKAN PADA

Cara menggunakannya
DOKTER UNTUK PEMILIHAN
KONTRASEPSI

BILA MENGALAMI DEMAM, LEMAS ATAU

PENDARAHAN SEGERA KE
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TERDEKAT
JIKA ADA PERTANYAAN LAINNYA
TERKAIT OBAT, TANYAKAN PADA
APOTEKER ANDA.
Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Kanker “Dharmais”
Jl. Let Jend S.Parman Kav. 84-86
Slipi. Jakarta
Telp. 021-5681570 ext 2296
No. WA : 0856-9592-2763

2. GANGGUAN PENCERNAAN 4. GANGGUAN NEUROPATI

PENGERTIAN KEMOTERAPI
MATI RASA PADA LENGAN
Kemoterapi adalah pemberian DAN KAKI

obat untuk membunuh sel MUAL DAN MUNTAH

RASA SEPERTI TERTUSUK
kanker, tidak seperti radiasi atau
operasi yang bersifat lokal, RASA SEPERTI TERBAKAR

Efek samping yang

MUKOSITIS/SARIAWAN
kemoterapi bersifat sistemik
KELEMAHAN OTOT
sehingga obat dapat menyebar
ke seluruh tubuh dan dapat KONSTIPASI/
KESULITAN BERGERAK
SEMBELIT
mencapai sel kanker yang telah
menyebar jauh atau metastase MASALAH PADA KANDUNG
KEMIH/PENCERNAAN

mungkin terjadi
ke tempat lain.
DIARE
SENSITIF TERHADAP
EFEK SAMPING YANG UMUM SENTUHAN

TERJADI PADA KEMOTERAPI

3. KELELAHAN 5. GANGGUAN PADA KULIT
1. PENEKANAN PADA SUMSUM
TULANG
LEMAH LETIH
KERONTOKAN
RAMBUT
LEUKOSIT MENURUN LESU
LELAH

LUNGLAI HAND-FOOT
HB/TROMBOSIT
SYNDROME
MENURUN
• Dokumentasi protokol
• Dokumentasi perhitungan
rekonstitusi
• Dokumentasi informasi dan edukasi
obat Dokumentasi
• Dokumentasi efek samping obat
• Dokumentasi bila terjadi tertusuk
jarum/paparan
• Dokumetasi bila terjadi tumpahan
• Dokumentasi pemberian obat ke
pasien – double check
 Pemantauan Terapi Obat (PTO)

• Ada indikasi tapi tidak

diterapi
• Medication Review • Pemilihan obat tidak tepat
• Identifikasi DRP (Drug • Dosis terlalu rendah
Related Problem) • Dosis terlalu tinggi
• Efek samping obat
• Rekomendasi
• Interaksi Obat
• Pasien tidak menggunakan
obat
• Tidak ada indikasi
 • National Patient Safety Agency di Inggris
Waspada tahun 2001 menyatakan adverse event
Terhadap adalah kejadian yang membahayakan
pasien karena pemberian terapi dan
Efek bukan karena penyakitnya sendiri.
Samping • Mengingat obat kemoterapi sangat
toksik kemungkinan terjadinya adverse
event sangat besar.
• Adverse event yang terjadi dapat
berupa efek samping yang dapat
diprediksi maupun yang tidak
diprediksi.
• Tujuan utama dari kegiatan ini adalah
untuk mencegah keparahan dari risiko
kejadian yang tidak dikehendaki dan
menghindari pengulangan kejadiaan
pada penderita yang pernah di
alaminya.
 Pengelolaan Limbah
• Seluruh personal yang kontak dengan disposal obat sitotoksik harus
mengetahui prosedur pengelolaan limah sitotoksik.
• Ekskresi pasien yang mendapat obat sitotoksik mungkin mengandung
senyawa obat atau metabolit aktif nya → double fushing di toilet selama
3 – 4 hari setelah kemo.
• Needle dan syringe yang kontaminasi, IV line, dll. harus di buang dalam
wadah buangan khusus → yang tidak tembus jarum
• Semua barang-barang yang terkontaminasi harus dibuang dalam
container dengan label “ HANYA UNTUK SAMPAH SITOSTATIKA” di seal,
dan dibuang sesuai dengan aturan yang ada untuk bahan limbah medis
atau limbah berbahaya.
 Patient Centered Care (PCC)

DPJP CLINICAL TEAM

LEADER

PERAWAT APOTEKER

Pasien
PPA :
- Mereka yang secara
langsung memberikan Keluarga
asuhan kepada pasien
- Kompetensi Profesi &
Kolaborasi
interprofesional
- Tugas mandiri, tugas
kolaboratif, tugas
LAINNYA DIETISIEN
madat
 Collaborative Practice

Health Care
Assessments
Integrated
Care Plan

Shared care plan Outcome

Patient
Individual Health Professionals

The University of Western Ontario

STRATEGI Penanganan Obat
Sitostatika Yang Aman

• Kebijakan, SPO • Budaya Keselamatan • Fasilitas : clean room,

BSC

• Tehnik aseptis • Quality assurance • Training dan Validasi

dispensing
• PPE & Close system

• Penanganan
Kecelakaan dan
pembuangan limbah
TERIMAKASIH