PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN
1. Pendahuluan

Dokumen dan Rekaman Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga

data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer.
Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen dan Rekaman, penting ditentukan
sistem pengendalian dokumen dan reaman agar memudahkan didalam pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagi pedoman
didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan
dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena
itu sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen dan rekaman maka wajib disusun
Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas.

2. Dasar Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Cisadea

Dasar dalam penetapan pedoman pengendalian dokumen dan rekaman Puskesmas Cisadea
adalah:
2.1 Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2.2 Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
2.3 Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota.
2.4 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) tahun 2017
2.5 Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
2.6 Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
2.7 Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
2.8 Keputusan Menteri Kesehatan nomor 55 tahun 2013, tentang pekerjaan perekam
medik,
2.9 Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11. Elemen Penilaian 4,

3 . Definisi :
3.1 Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Cisadea dengan sistem pengelolaan
dokumen/ surat menyurat dan rekamam implementasi, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
 3.2 Dokumen internal adalah Sistem manajemen mutu, system penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) yang dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Cisadea. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas Cisadea untuk memenuhi standar akreditasi.

3.3 Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,

3.4 Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit- unit pelayanan,

3.5 Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/ sudah
tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.

3.6 Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.

3.7 Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Cisadea yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
3.8 Manual Mutu (MM) adalah Pedoman mendokumentasikan sistem mutu
Organisasi Puskesmas Cisadea untuk menunjukkan kemampuan organisasi dalam
menghasilkan produk secara konsisten sesuai dengan persyaratan pelanggan dan
peraturan yang berlaku
3.9 Standar operating Prosedur ( SOP) ialah dokumen yang berisi urut-urutan proses
suatu kegiatan yang melibatkan lebih dari satuan/unit kerja berupa prosedur tertulis,
bagan alir, tabel, atau gabungan.
3.10 Instruksi Kerja (IK) adalah urut-urutan instruksi yang diberikan kepada orang lain
untuk melakukan suatu pekerjaan tertentu, untuk menjamin pekerjaan berjalan
berjalan sesuai standar

4. Tujuan :
4.1 Menetapkan, memelihara dan membatasi sistem pengendalian semua
dokumen maupun rekaman yang berhubungan dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Cisadea.
4.2 Memastikan bahwa semua dokumen yang berhubungan dengan Manajemen
Mutu di Puskesmas Cisadea telah dikaji dan disetujui secara memadai.
5. Ruang Lingkup :
Pengendalian Dokumen dan Rekaman harus diterapkan pada semua dokumen
mutu, seperti Manual Mutu (MM), Manual Prosedur (MP), Instruksi Kerja (IK),
Rekaman (R) dan semua dokumen standar eksternal yang berkaitan dengan mutu.

6. Tanggung Jawab :
Tanggung Jawab dalam mengendalikan dan perekaman dokumen adalah :
1. Kepala Puskesmas
6.1 Ka Sub Bag TU
6.2 Petugas Pengendali Dokumen dan Rekaman
6.3 Penanggung Jawab Teknis
6.4 Penanggung Jawab Program
6.5 Pelaksana Program

7. Singkatan :

7.1 MM : Manual Mutu

7.2 IK : Instruksi Kerja

7.3 SOP : Standar Operating Prosedur

7.4 OTK : Organisasi Tata Kelola

7.5 MR : manager representative

7.6 R : Rekaman (Rekam Implementasi)

8. Garis Besar Prosedur :

8.1. Prosedur Pengendalian Dokumen

8.1.1. Pengendalian surat masuk.

Surat Masuk yang berasal dari luar Puskesmas Cisadea, akan diberi kartu
Kendali oleh Petugas Persuratan Khusus Surat masuk kemudian dicatat
dibuku manual kendali surat masuk serta diserahkan kepada Kepala
Puskesmas.
Kepala Puskesmas memberi disposisi untuk diserahkan kepada unit
kerja atau perorangan sebagai tindak lanjut maksud atau isi dari surat itu.
Surat masuk diperiksa oleh Kepala tata Usaha untuk dicatat (diagendakan)
serta diarsip oleh Petugas Administrasi.
8.1.2. Pengendalian surat keluar
Surat yang berasal dari tiap unit kerja sebelum dimintakan tandatangan ke
Kepala Puskesmas harus mendapatkan paraf dari pejabat yang terkait.
Setelah mendapatkan tanda tangan Kepala Puskesmas, diserahkan kepada
Petugas Administrasi untuk diberi Nomor dan dibubuhi Stempel
Surat Keluar Digandakan untuk dicatat di buku Surat Keluar serta Buku
Kendali Laporan Puskesmas serta diarsip oleh Petugas Administrasi.

8.1.3. Pengendalian surat tugas

Draft surat tugas dari unit kerja harus mendapatkan paraf dari Ka Sub Bag TU
sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Setelah ditandatangani Kepala
Puskesmas, diberi nomor, diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan.
Surat tugas yang dibuat oleh Kepala Puskesmas atas permintaan instansi diluar
Puskesmas untuk perorangan tidak membutuhkan paraf Ka Sub Bag TU,
diberi nomor, diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan.

8.1.4. Pengendalian surat keputusan

Draft surat keputusan harus mendapatkan paraf dari Ka Sub Bag TU sebelum
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas. Setelah ditandatangani Kepala
Puskesmas. diberi nomor, diagendakan, digandakan sesuai kebutuhan.

8.1.5. Pengendalian Manual Mutu

Manual mutu yang dikeluarkan setelah dikaji ulang oleh Tim Mutu disetujui oleh
Kepala Puskesmas.

8.1.6. Pengendalian Manual Prosedur

Manual Prosedur yang dikeluarkan setelah dikaji ulang oleh tim mutu dan
disetujui oleh Kepala Puskesmas

8.1.7. Pengendalian Instruksi Kerja

Instruksi kerja untuk setiap aktifitas yang dibuat oleh setiap unit kerja
dikendalikan oleh penanggung jawab program masing-masing dan disetujui
oleh pejabat terkait.

8.1.8. Pengendalian Organisasi Tata Kelola

Pembagian pekerjaan berdasarkan tugas, pokok dan fungsi berada dibawah
koordinasi unsur penanggung jawab program, penanggung jawab teknis,
 pejabat pengelola keuangan dan Tim Mutu. Pengawasan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas

8.1.9. Pengendalian Job Description

Penempatan tenaga administrasi sesuai kompetensi setelah melalui rapat
koordinasi pimpinan, selanjutnya akan dilakukan evaluasi secara berkala.
Penempatan tenaga fungsional berdasarkan kompetensi yang dimiliki oleh
pegawai yang bersangkutan yang secara periodik dilakukan evaluasi
melalui Satuan kinerja pegawai (SKP).

8.1.10 Penomoran dokumen

Penomoran dokumen menggunakan sistem:

8.1.10.1 Kebijakan Kepala Puskesmas Cisadea sesuai dengan aturan Pemerintah

Daerah Kota malang

Sistem Penomoran yang digunakan adalah:

Nomor: 188.451/....../35.73.302.010/.....
Kode Surat Keputusan
Nomor Urut/Register Surat
Kode Puskesmas Cisadea
Tahun Pembuatan

8.1.10.2 Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kota
Malang

Sistem penomoran yang digunakan adalah:

Nomor: ....../....../35.73.302.010/.....
Kode Klasifikasi
Nomor Urut/Register Surat
Kode Puskesmas Cisadea
Tahun Pembuatan

8.1.10.3 Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan

masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
 8.1.10.4 Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,

Urutan penomoran meliputi: Kode dokumen, nomor urut dokumen, Kode

Puskesmas/FKTP, dan Tahun

Nomor: ....../....../35.73.302.010/.....
Kode Dokumen
Nomor Urut dalam satu tahun
Kode Puskesmas Cisadea
Tahun Pembuatan

8 . 1 . 1 1 Dokumen yang telah disusun disebarluaskan ke setiap unit kerja dan pihak
yang berkepentingan.

8.1.12 Dokumen yang telah dihasilkan diserahkan kepada Ka Sub Bag TU untuk
diagendakan dan dicatat :

 Judul/Nama

 Nomor

 Tanggal penerbitan

 Persetujuan yang berwenang

8.1.13 Penerima dokumen (Petugas Pengendali Dokumen) bertanggung jawab untuk

mengganti dokumen lama dan memusnahkannya, atau jika dianggap perlu
menyimpannya dengan memberi stempel KADALUWARSA terlebih dahulu.
Setiap pemegang dokumen harus bertanggung jawab untuk memperbarui
dokumen tersebut apabila terjadi perubahan.

8.1.14 Instruksi Kerja disiapkan oleh staf yang relevan, diperiksa oleh penanggung
jawab program masing-masing . Jika dalam penerapannya mengkaitkan bidang
lain, instruksi kerja tersebut harus dilakukan koordinasi dengan bidang
yang terkait.

8.1.15 Jika terjadi perubahan dokumen masing-masing penanggung jawab program

harus memberi identitas sebagai berikut:
 Judul/Nama
 Nomor
 Tanggal penerbitan
 Persetujuan yang berwenang
 Status perubahan (Revisi)
8.1.16 Identifikasi revisi dokumen dibedakan dengan Nomor Status Perubahan.

8.1.17 Masing-masing penanggung jawab program harus mengendalikan data

dengan cara sebagai berikut :
• Peta lokasi file dokumen (site map)
• Peta lokasi file dokumen yang ada pada masing-masing bidang.

8.1.18 Prosedur pengendalian perubahan harus ditetapkan untuk identifikasi revisi

dokumen terbaru guna mencegah penggunaan dokumen yang tidak digunakan
lagi.

8.1.19 Dokumen harus diterbitkan kembali setelah sejumlah perubahan dibuat dan
data terkait diperbarui.

8.1.20 Dokumen Terkendali/Tidak Terkendali

Semua Dokumen Terkendali harus disahkan dengan penggunaan stempel
bertuliskan “TERKENDALI” dengan tinta merah atau dicetak dengan tinta
berwarna. Jika Dokumen Terkendali di foto kopi maka dokumen tersebut
dianggap sebagai Dokumen Tidak Terkendali. Membuat salinan dokumen
(foto kopi) dari dokumen terkendali tidak diijinkan.

Semua dokumen yang termasuk dalam dokumen eksternal merupakan dokumen

tidak terkendali sehingga harus disahkan dengan penggunaan stempel
bertuliskan ”TIDAK TERKENDALI” dengan tinta merah atau dicetak dengan
tinta berwarna merah

8.1.21 Langkah Pengendalian Dokumen

1. Mengidentifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Mengidentifikasi kebutuhan dengan self assesmet sebagai acuan dalam
identifikasi dokumen. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Tim mutu atau tim akreditasi mengkoordinir penyusunan dokumen
3. Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen
4. Kepala Puskesmas mensosialisasikan dokumen kepada unit terkait
5. Petugas pengendali dokumen melakukan pencatatan, distribusi dan
penarikan dokumen
6. Menyimpan dokumen:
a. Dokumen asli disimpan di sekretariat tim akreditasi atau bagian Tata
usaha
 b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing uit yang berkaitan,bila
tidak berlaku atau tidak dipergunakan wajib dikembalikam ke
sekretariat akreditasi
7. Menata dokumen untuk memudahkan pencarian dokumen
8. Melakukan revisi atau merubah dokumen setelah mengkaji ulang serta
disahkan oleh kepala puskesmas

8.2. Prosedur Pengendalian Rekaman

8.2.1 Prosedur pengendalian rekaman dilakukan sesuai dengan Bagan Alir
Pengendalian Rekaman. Masing-masing penanggung jawab program harus
menyimpan daftar distribusi dokumen yang ada di bagiannya dan secara
periodik akan ditinjau oleh Tim mutu.

8.2.2. Dalam pengendalian rekaman, masing-masing penanggung jawab program

harus memberi identitas sebagai berikut:
 Judul/Nama
 Nomor
 Tanggal penerbitan
 Persetujuan yang berwenang
 Status perubahan (Revisi)

8.2.3. Identifikasi revisi rekaman dibedakan dengan Nomor Status Perubahan pada
sampul / dokumen.

8.2.4. Masing-masing penanggung jawab program harus mengendalikan rekaman

dengan cara sebagai berikut:
 Peta lokasi file (site map) Rekaman .
 Peta lokasi file Rekaman yang ada pada masing-masing program

8.2.5. Prosedur pengendalian perubahan harus ditetapkan untuk identifikasi revisi

Rekaman terbaru guna mencegah penggunaan Rekaman yang tidak digunakan
lagi.

8.2.6. Tiap enam bulan sekali Tenaga Administrasi melakukan tinjauan

rekaman/catatan kadaluarsa pada Daftar Rekaman / Catatan Mutu sesuai
waktu retensinya. Apabila ditemukan rekaman/catatan kadaluarsa Ka Sub Bag
TU melakukan pemusnahan dengan disaksikan Kepala Puskesmas sesuai
dengan metode pemusnahannya.
8.2.7. Langkah Pengendalian Rekaman
1. Penanggung jawab program mengidentifikasi penyusunan/perubahan
Rekaman
Mengidentifikasi kebutuhan dengan self assesmet sebagai acuan dalam
identifikasi dokumen. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penanggung jawab Program mengkoordinir penyusunan rekaman
3. Kepala Puskesmas bersama Ka Sub Bag TU Menyepakati format dan
pengisian Rekaman
4. Kepala Puskesmas mensosialisasikan dokumen kepada unit terkait
5. Penanggung jawab program mengendalikan rekaman
6. Petugas pengendali dokumen melakukan pencatatan rekaman yang masih
digunakan.
7. Penanggung Jawab Program menyimpan Rekaman yang masih digunakan
disimpan di masing-masing ruangan terkait
8. Menata dokumen untuk memudahkan pencarian dokumen
Melakukan revisi atau merubah format rekaman setelah mengkaji ulang
serta disahkan oleh kepala puskesmas

8.3 Peminjaman Dokumen/Rekaman

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan

ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
9 Bagan Alir

9.1 Bagan Alir pengendalian Rekaman

Mengidentifikasi

menyusun rekaman

Menyepakati format rekaman

Mensosialisasikan kepada unit terkait

melakukan pencatatan, pengendalian

Menata rekaman di ruang terkait

Merevisi format rekaman

9.1 Bagan Alir pengendalian Dokumen

Mengidentifikasi

menyusun dokumen

mengesahkan dokumen

Mensosialisasikan kepada unit terkait

melakukan pencatatan, distribusi dan penarikan dokumen

Menata dokumen

Merevisi atau merubah dokumen

Lampiran 1. Daftar Dokumen

NO DOKUMEN KODE
Lampiran 2.Distribusi Dokumen

Nama Dokumen / Borang :

Nomor / Kode :
Revisi :

COPY KE PENERIMA TANGGAL TANDATANGAN

Lampiran 3. Borang pengendalian Dokumen

JENIS DOKUMEN REVISI KE - TANGGAL KETERANGAN