FORMULIR APLIKASI

PUBLIC LIABILITY

COMMERCIAL GENERAL LIABILITY

Silakan centang kotak yang sesuai untuk penutup yang diterapkan aplikasi ini
PROPOSAL INI HARUS DISELESAIKAN OLEH PEMOHON ATAU PETUGAS RESMI PEMOHON. SEMUA
PERTANYAAN HARUS DIJAWAB SEPENUHNYA DAN AKURAT.

PENANDATANGANAN PROPOSAL INI TIDAK MENGIKAT PERUSAHAAN UNTUK MENAWARKAN,

ATAU PEMOHON UNTUK MENERIMA ASURANSI, TETAPI DISEPAKATI BAHWA APLIKASI INI AKAN
MENJADI DASAR DARI SETIAP ASURANSI YANG DIKELUARKAN. NAMUN, TIDAK ADA KESIMPULAN
YANG HARUS DIBUAT DARI DIMASUKKANNYA PERTANYAAN APA PUN DALAM PROPOSAL INI
BAHWA MATERI PELAJARAN YANG TERKAIT DENGAN PERTANYAAN ITU AKAN DIBAHAS DI
BAWAH KEBIJAKAN TERSEBUT. KETENTUAN KEBIJAKAN HANYA SEPERTI YANG DINYATAKAN
DALAM KEBIJAKAN YANG HARUS DIBACA DENGAN CERMAT.

PERHATIAN TERTARIK PADA KEWAJIBAN PEMOHON DI HUKUM UNTUK MENGUNGKAPKAN SEMUA

FAKTA MATERIAL YANG AKAN MEMPENGARUHI PENERBITAN ASURANSI YANG DIUSULKAN.

Jika tidak ada cukup ruang untuk menyelesaikan proposal, silakan lanjutkan di kertas berkepala Anda.

1. Pemohon
1.1. Bernama (Untuk Diberi Nama Tertanggung jika polis dikeluarkan)
1.2. Alamat Bisnis
1.3. Pengusul adalah a(n) :

Orang Patungan Kemitraan Organisasi (selain Kemitraan)

Atau Usaha Patungan

1.4. Tid Ya
ak
A Apakah Pengusul adalah anak perusahaan dari entitas lain?
B Apakah Pengusul memiliki anak perusahaan?
C Apakah ada paparan bahan peledak, bahan peledak / peledakan, bahan kimia?
D. Apakah ada paparan pengeboran / tenggelam, penggalian / pemindahan bumi?
E. Apakah program keselamatan formal beroperasi?
F. Apakah fasilitas medis atau pertolongan pertama, layanan kebakaran atau
ambulans disediakan atau dokter dipekerjakan / dikontrak?
G. Apakah peralatan dipinjamkan / disewakan kepada orang lain?
H. Apakah perahu atau perahu dalam bentuk apa pun dimiliki, disewa, atau
disewa?
I. Apakah ada fasilitas parkir yang dimiliki/disewa?
J. Apakah ada partisipasi dalam pameran dagang, pameran, konvensi?
K. Apakah fasilitas rekreasi disediakan?
L. Apakah acara olahraga atau sosial disponsori?
M. Apakah ada perubahan struktural yang dipertimbangkan?
N. Apakah ada paparan pembongkaran yang dipertimbangkan?
O. Apakah ada paparan bencana?
P. Apakah ada area ekspansi yang diharapkan di tahun depan?
Q. Apakah ada asuransi lain yang berlaku dengan Perusahaan ini atau sedang

Halaman 1
 diusulkan?

Tolong jelaskan semua jawaban "ya"

1.5. Tanggal Pendirian :

2. Bisnis yang harus diasuransikan

2.1. Ruang Lingkup Pekerjaan / Deskripsi Bisnis / Detail Pekerjaan (harus diisi)

2.2. Lokasi semua tempat

i)

2.3. Deskripsi bisnis

Kantor Hotel Toko Produsen

Gudang Distributor Lain

(Tolong jelaskan)

Deskripsi Operasi dan Produk yang diproduksi, diproses, atau dijual

2.4. Harap jelaskan bagian mana yang dapat diakses publik

2.5. Jika Anda tidak menempati seluruh bangunan atau tempat lain menyatakan bagian mana yang Anda tempati
dan memberikan rincian penghuni lainnya.

(silakan lampirkan literatur, brosur, label, peringatan, dll.).

Halaman 2
 2.6. Ukuran – tiga tahun terakhir

Tahun Penggajian Penjualan / Biaya / Tidak. Staf

Penerimaan Kotor

3. Peralatan Khusus di tempat (silakan centang dan jelaskan)

3.1. Tuan rumah Angkat Eskalator Pabrik atau mesin lainnya.
Harap berikan detailnya

3.2. Apakah semua mesin dan pabrik Anda dalam perbaikan yang baik

4. Deskripsi lingkungan tempat

4.1. Residen
4.2. Komersial (area perbelanjaan)
4.3. Area Kantor
4.4. Pertanian
4.5. Industri
4.6. Lainnya

5. Operasi Yang Telah Selesai (HARUS DISELESAIKAN HANYA JIKA CGL / PENUTUP PRODUK DIMINTA)
5.1. Informasi umum
Ya Tid
ak
A. Apakah pemohon menginstal, melayani, atau mendemonstrasikan produk?
B. Apakah produk asing dijual, didistribusikan atau digunakan sebagai komponen?
C. Apakah ada produk pelamar yang terkait dengan industri pesawat terbang / ruang
angkasa?
D. Apakah produk orang lain dijual atau dikemas ulang di bawah label pemohon?
E. Apakah ada produk pemohon yang dijual atau dikemas ulang berdasarkan label orang
lain?
F. Apakah ada produk baru yang diperkenalkan dalam 3 tahun terakhir?
G. Apakah ada produk baru yang direncanakan?
H. Apakah penelitian dilakukan pada desain, rencana atau formula atau spesifikasi
disediakan?
I. Apakah ada produk yang ditarik, dihentikan, atau diubah?
J. Apakah produk tunduk pada standar industri atau pemerintah?
K. Apakah ada orang yang bertanggung jawab untuk kontrol kualitas?
L. Apakah pemohon memiliki manual kontrol kualitas?
M Apakah pemohon menginstruksikan, saran atau memperingatkan tentang sifat,

Halaman 3
 penggunaan atau penyimpanan?
N. Apakah ada jaminan atau jaminan yang diberikan?

Harap berikan penjelasan dan / atau detail untuk semua jawaban "ya".

5.2. Detail tentang Setiap Grup Produk/Produk

Grup Produk/Produk

Penunjukan

Tahun di pasar

Tidak. unit yang terjual

3 tahun terakhir

Tahun...... .....

Tahun...... .....

Tahun...... .....

Total tidak. unit yang

digunakan

Masa pakai yang

diharapkan

Penggunaan yang
Dimaksudkan

Komponen utama

Penjualan Tahunan

(a) Domestik

(b) Negara-negara EC

(c) Negara-negara non-

EC

(d) Amerika Serikat

Halaman 4
 (e) Kanada

Seluruh

6. Informasi Spesifik
(jika bisnis pemohon tercantum di bawah ini, silakan jawab pertanyaan terkait. Jika tidak, harap berikan
informasi di kertas kepala Anda).

6.1. Bangunan apartemen, motel, hotel

➢ Jumlah cerita : ______
➢ Ukuran tempat : _______________m²
➢ Berapa biaya untuk membeli / menyewa : ______m²
➢ Jenis konstruksi : _______
➢ Apakah ada kolam pantai? : ____________________________________________
➢ Pemeliharaan (siapa yang melakukannya &kapan) :_____
➢ Fasilitas lain, detail jika ada : ______
_____________________________________________

6.2. Taman Hiburan

➢ Ukuran dan cakupan operasi : ______
➢ Jumlah pengunjung : _______
➢ berapa persentase dari ini adalah anak-anak: ______
➢ Pemeliharaan (siapa yang melakukannya &kapan) :_____

6.3. Department Store

➢ Jenis Toko :______
➢ Kondisi lift, eskalator :___
➢ Apakah ada area Parkir yang disediakan :_____
➢ Pemeliharaan (siapa yang melakukannya &ketika) :___
➢ Harap berikan gambar tata letak toko

6.4. Kontraktor

Ya Tid
ak
A. Apakah pelamar menggambar rencana, desain, atau spesifikasi?
B. Apakah pemohon menyewakan peralatan kepada orang lain dengan operator?
C. Apakah pelamar memiliki staf penuh waktu?
D. Apakah pelamar memiliki staf paruh waktu?
E. Persentase sub-kontrak kerja pemohon - dikontrak ......... %

Harap berikan penjelasan dan / atau detail untuk semua jawaban "ya".

Halaman 5
7. Pengalaman Kehilangan (HARUS DIISI BAHKAN TIDAK ADA ASURANSI YANG ADA PADA SAAT
KERUGIAN)

Detail semua kerugian yang dibayarkan & sekarang dicadangkan (termasuk yang terjadi tetapi tidak dilaporkan)
dalam 5 tahun terakhir.

Tahun Penyebab Kerugian Klaim Berbayar Luar biasa

(secara detail) Angka Jumlah Angka Jumlah

Tolong. Berikan rincian semua kerugian besar

Apakah ada klaim yang saat ini tertunda terhadap pemohon atau apakah pemohon menyadari, SETELAH
PENYELIDIKAN, tentang keadaan apa pun yang dapat menimbulkan klaim di bawah asuransi yang diusulkan?
Tolong berikan rinciannya, jika ya.

8. Batas Tanggung Jawab Negara

➢ Setiap Satu Kejadian
➢ Setiap Satu Periode Asuransi (Agregat)

9. Asuransi Sebelumnya

Tahun Pembawa Kebijakan No. Batasan Asuransi Sebelumnya

Cedera tubuh setiap Prop. Merusak Setiap
kejadian / Ann. Agg. Kejadian / Ann. Agg.

/ /
/ /
/ /

➢ Harap cantumkan pemicu pertanggungan untuk setiap pertanggungan asuransi sebelumnya

➢ Harap cantumkan tanggal berlaku surut jika berlaku untuk salah satu pertanggungan asuransi sebelumnya
➢ Apakah ada Penanggung yang menolak atau membatalkan atau menolak untuk memperbarui asuransi atau
memberlakukan persyaratan khusus, jika ya, harap berikan rincian termasuk nama Penanggung.

Halaman 6
10. Nilai Kontrak Total (harus diisi jika berlaku) : _____

11. Total Penggajian Tahunan (harus diisi) : ____

12. Penjualan (harus diisi jika berlaku) : ______

13. Biaya Kotor (harus diisi jika berlaku) : ______

I / Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa sepengetahuan dan keyakinan kami bahwa pernyataan
yang ditetapkan di sini adalah benar dan benar, dan setuju bahwa aplikasi ini dan informasi tambahan apa pun yang
diminta oleh perusahaan dan dilengkapi sehubungan dengan ini akan membentuk dasar dan dimasukkan ke dalam
kontrak asuransi apa pun yang dapat disimpulkan antara pemohon dan perusahaan.

....................... , ................, .....

(dd/mm/tahun)

(cap dan tanda tangan)

Halaman 7
PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK EXTENTION BERIKUT

A. Tanggung Jawab Pengusaha / Kompensasi Pekerja (silakan lingkari extention yang diminta)

1. Deskripsi Detail pekerjaan (salinan kontrak, jika ada, hanya dapat diberikan sebagai tambahan penjelasan)

2. Deskripsi karyawan

Nama Karyawan Posisi Pekerjaan / Tugas / Kualifikasi Penggajian

Tanggung Jawab

(jika membutuhkan lebih banyak ruang, silakan gunakan kertas berkepala surat Anda)

3. Apakah ada ekspatriat yang dipekerjakan atau dipekerjakan? Jika "ya", harap berikan detail sesuai tabel yang
ada di pertanyaan 2. Atas.

Nama Karyawan Posisi Pekerjaan / Tugas / Kualifikasi Penggajian

Tanggung Jawab

4. Rincian (termasuk jumlah) dari semua klaim yang dibayarkan dan terutang dalam 5 (lima) tahun terakhir.

B. Tanggung Jawab Mobil

1. Deskripsi kendaraan yang akan diasuransikan

Jenis Kendaraan Tahun Produksi Jumlah kendaraan

(jika membutuhkan lebih banyak ruang, silakan gunakan kertas berkepala surat Anda)

2. Operasional kendaraan

Jenis Kendaraan Penggunaan Kendaraan Area Kendaraan yang

Dioperasikan

(jika membutuhkan lebih banyak ruang, silakan gunakan kertas berkepala surat Anda)

Halaman 8