LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

Identitas Kejadian Risk Grading Matrik

Tanggal Pasien
NO Ruangan Kronologis KT KN KT Sentine Tindakan Rekomendasi Ket
Kejadian (Nama & KPC Biru Hijau Kuning Merah
C C D l
No.RM)
1 Ruang 10-2- Ny M Pasien 1 1 Observasi 1. perbaikan
Perawatan 2016 /00-3 terjatuh saat TTV Hasil blancard, 2.
VIP akan : TD sosialisasi SPO
dilakukan 120/70, N pemindahan
foto thorak 88x/mnt, pasien dari
karena roda RR: blancard ke
blancard 18x/mnt meja foto, 3.
longgar penambahan
SDM penata
radiologi

2 Ruang 5-1-2016 Ruang tempat tidur 1 1 Mengadak Mengajukan

Perawatan perawatan pasien an rapat permohonan
VIP VIP sudah intern di kepada bagian-
menggunak ruang bagian yang
an paviliun terkait untuk
penghalang bersama ditindak lanjuti
dan ada anggota
beberapa
yang
kununya
sudah dol
sehingga
tempat tidur
 bisa
bergeser
sendiri saat
pasien akan
duduk atau
tidur

3 Ruang 2-7-2016 Tn, A Jam 09.45, 1 - Konfirmasi

perawatan pasien kepada
VIP pindahan kepala ruang
dari ruang VIP
VIP masuk - Konfirmasi
ke icu kepada tim
dengan post complain
op pasien
craniotomy - Konfirmasi
sudah 1 kepada
minggu komite
yang lalu, keperawatan
keluarga
marah-
marah
karena
perawatnya
lama datang
bila
dipanggil.

4 Ruang 5-5-2016 Ny. S Jam 12.00  1 - Konfirmasi

perawatan wib,pasien kepada
VIP pindah ke kepala ruang
ruang icu VIP
dengan - Konfirmasi
D/DM, kepada
Pneumonia, komite
Stroke non keperawatan
Hemorragic - Konfirmasi
, oedema kepada ketua
ekstrimitas, PMKP
lokasi
pemasangan
infuse
terjadi
pleblitis
ditandai
dengan
bengkak,ke
merahan.
Serah
terima
pasien
antara
perawat icu
dengan
perawat
ruang VIP
dijumpai
adanya
intruksi
dokter yang
 belum
dikerjakan
yaitu:
pemasangan
CVC

5 R.IGD 5-2-2016 Ny. R Pasien baru  1 1 Lapor ke - Konfirmasi

masuk icu Urdal kepada
jam untuk petugas
16.00wib ditindakla IGD,
dengan njuti. petugas IGD
Diagnosa Bagian datang dan
Hipertensi Urdal melakukan
Emergency langsung serah terima
TD: datang - Perludilakuk
210/100 untuk an kembali
mmhg Kes: melihat sosialisasi
apathies sumber tentang
diantar oleh rembesan transfer
mahasiswa pasien
kedokteran antarruangan
sehingga
serah terima
pasien tidak
ada, dan
pada form
serah terima
pasien
untuk
pemeriksaa
 n lab yaitu:
kgd
informasi
sudah
dikerjakan,
ternyata
konfirmasi
pada
petugas lab
belum ada
dikerjakan.

6 R. 1GD 2-4-2016 Tn. A Pasien baru 1 Lapor ke Mensosialisasik

masuk icu KKPRS an kembali
dengan tentang lembar
kesadaran instruksi verbal
menurun, yang harus diisi
slim
banyak, saat
serah terima
pasien.lemb
ar instruksi
dr via
telepon
belum
ditulis
7 R. 1GD 10-3- Ny, T Pasien 1 Lapor ke Memperbaiki
2016 berobat dari bagian dan mengganti
poliklinik urdal anti slip yang
rawat jalan sudah licin
 melewati
pintu keluar
igd, pasien
tersebut
terpeleset
dan jutuh
terbanting
kelantai
8 R. IGD 8-10- Ny, P Pasie baru 1 Lapor ke Mohon untuk
2016 masuk icu PMKP dilakukan
jam 0.1.55 kembali
wib dengan sosialisasi
D/Sepsis, tentang transfer
kes: coma, pasien antar
GCS 3, ruangan
diantar oleh Koordinasikan
petugas kepada petugas
bidan dari KKPRS
ponex,
lembar
serah terima
pasien
ditandatang
ani oleh
bidan
tersebut.
sementara
bidan tidak
mempunyai
kompetensi
 BTCLS.
Gelang
resiko jatuh
tidak
terpasang

9 R-IGD 4-6-206 R-IGD Pintu masuk 1 1 Lapor ke

IGD susah urdal
untuk
membukany
a
10 R. IGD 4-6-2016 R-IGD Horidor 1 1 Lapor ke
pintu masuk Urdal
IGD tinggi
dan licin,
apabila ada
pasien yang
hendak
diangkat
kebrankat
susah
11 R-IGD 2-3-2016 R-IGD Pasien baru 1 1 lapor  Konfirmasi
laki-laki kepala kepada petugas
masuk ke ruang IGD IGD agar setiap
icu jam pasien yang
22.00wib masuk keruang
dengan rawat inap harus
sesak diinformasikan
bernafas dahulu
tanpa ada
 konfirmasi
kepada
petugas icu,
pasien
sudah
masuk icu
12 R. 7 19-11- Tn, A Pasien baru 1 1 lapor ke  Konfirmasi
2016 laki-laki 57 PMKP kepada petugas
thn masuk ruang 7 untuk
icu dengan dilakukan
D/ investigasi
pneumonia,
kesadaran
menurun,
keluarga
pasien
marah-
marah

13 R. 7 12-8- Ny, D Pasien 1 Lapor ke - Luka robek

2016 dirawat PMKP dikepala sudah
diruang 7 dijahit sebanyak
padasaat 7 jahitan
mau - konfirmasi
kekamar kepada petugas
mandi yangjaga agar
pasien jatuh edukasi kan
dari tempat tentang
tidur dan penggunaan bel
kepala dan hendrell
 terbentur wajib harus
kebesi dipakai.
tempat tidur
kemudian
dibawa ke
IGD untuk
dilakukan
jahit luka
sebanyak 7
jahitan

14 R. 7 Tn, B Pasien baru 1  Infuse -  Konfirmasi

masuk icu dibuka, kepada
dari ruang 7 luka ganti kepala ruang
dengan balutan - Konfirmasi
kesadaran kepada
menurun, kainstalwatn
ada luka ap
didaerah
leher, infuse
terpasang,
daerah
infuse
bengkak,
merah.
Luka
dileher
sudah 2 hari
belum ganti
balutan
15 R. 7 1-8-2016 Tn, s Pasien baru 1 1  Lap[or ke - Konfirmasi
dari ruang 7 dokter kepada
masuk icu kepala ruang
dengan DM, - Konfirmasi
kesadaran kepada
menurun, dokter
Hipertensi,
demam
tinggi,
infuse
terpasang
20tetes/mnt,
kateter
terpasang
ukuran 16,
diCPPT
ternyata
tetesan
infusnya 30
tetes/mnt,
kateter
urine
terpasang
tetapi urin
tidak
adakeluar ,
yg keluar
adalah
darah dan
 stolsel,
blaas
bengkak.

16 R. 19/07/20 Ruang Jalan 1 1 Mengadak Mengajukan

perawatan 16 perawatan menuju an rapat permohonan
VIP VIP masuk intern di kepada bagian-
gedung ruang bagian yang
paviliun paviliun terkait untuk
jalannya bersama ditindak lanjuti
licin anggota
diwaktu
hujan
karena
belum terp
asang
horidor
sehingga
Bisa
mengakibat
kan risiko
jatuh saat
petugas
sedang
membawa
pasien

17 R.- 2/07/201 Ruang tempat tidur 1 1 Mengadak Mengajukan

perawatan 6 perawatan pasien an rapat permohonan
VIP paviliun sudah intern di kepada bagian-
 10 menggunak ruang bagian yang
an paviliun terkait untuk
penghalang bersama ditindak lanjuti
dan ada anggota
beberapa
yang
kununya
sudah dol
sehingga
tempat tidur
bisa
bergeser
sendiri saat
pasien akan
duduk atau
tidur

18 R. 09/05/20 Ruang Untuk 1 1 Mengadak Mengajukan

Perawatan 16 perawatan penyimpana an rapat permohonan
VIP paviliun n tabung O2 intern di kepada bagian-
di pasien ruang bagian yang
belum paviliun terkait untuk
terpasang bersama ditindak lanjuti
rantai anggota
pengaman
bisa
mengakibat
kan tabung
jatuh dan
terkena
 pasien,
keluarga
maupun
petugas

19 R. 9/02/201 Ruang saluran 1 1 Mengadak Mengajukan

Perawatan 6 perawatan telepon di an rapat permohonan
VIP paviliun kamar intern di kepada bagian-
10 pasien tidak ruang bagian yang
ada, paviliun terkait untuk
sehingga bersama ditindak lanjuti
bila tidak anggota
ada
penunggu
pasien, saat
akan
menghubun
gi petugas
pasien harus
turun dari
tempat tidur
yang bisa
mengakibat
kan risiko
jatuh

20 ICU 26/3/16 Anggota Menemukan 1 1 Selimut

ICU 4 buah tersebut
selimut diembalik
pasien yang an ke
 sudah di loundry
bungkus
dengan
plastik ,
ternyata
selimut
tersebut
masih
terdapat
bercak
darah dan
bau amis

21 HD 09/05/20 Tn, A Pasien 1 1 Konfirmas  Lapor ke ketua

16 tersebut i kepada PMKP
post HD, petugas
dengan HD
sesak nafas, Mengganti
TD balutan
90/60mmhg daubel
, HR lumen
120X/mnt,
rencana
mau
ditransfer
kembali ke
ruang ICU,
sampai
diruang icu
dari area
 daubel
lumen
keluar darah

22 Poli Bedah 09/05/20 Tn. J. Pada jam 1 1  Lapor ke

16 10.30 Wib Urdal
ybs mau
kontrol
ulang
kepoliklinik
bedah,
pasien
tersebut
menaiki
tangga yang
licin
beresiko
untuk jatuh

23 R.VII 09/04/20 Tn, S Pada jam 1 1 Konfirmas Pasien

16 10.50 Wib, i dr jaga menendatangani
pasien ruangan, infomt consent
tersebut perawat
ditransfer ruangan
ke ruang
ICU untuk
pemasangan
Double
lumen ,
setelah
 dilakukan
cek
kembali,
informent
consen
untuk
tindakan
medik tidak
ditanda
tangani oleh
dokter dan
keluarga
pasien.

24 R. icu 01/03/20 An. M. P/B dari 1 1 Konfirmas Perlu dilakukan

16 Rafli ruang III i kepada sosialisasi
umur 4 petugas kembali tentang
tahun ruang III prinsip
dengan pemberian obat
demam, (7B)
kejang-
kejang, dari
dr:fitri SpA
dapat terapi
inj
meropenem
500mg /12
jam advist
belum
dikerjakan,
 baru
diketahui
oleh
perawat icu
saat pasien
dipindahkan
ke ICU

25 ICU 09/08/20 Tn, K, Pasien 1 1 Motivasi Keluarga pasien

15 Girsang pindahan ulang setuju untuk
dari untuk pemasangan
ruangan pemasang infus dan ngt
masuk ICU, an infus,
dengan dan ngt
kesadran
menurun,
sesak nafas,
perut
membesar,
dengan
infus, ngt
tidak
terpasang,
karena
keluarga
menolak
dan marah-
marah

26 ICU 15/10/20 Ny,P Pasien 1 1 1 melapor Melakukan

 16 sudah secara investigasi
dirawat langsung sederhana
diicu ke PMKP
selama 9 konfirmasi
hari di kepadapet
tanggal ugas tim
15/10/2016 komplain
kondisi
pasien
menurun,
apnoe
dilakukan
RJP,
respon(-),
os
meninggal
dan
keluarga os
marah-
marah
27 PMKP 18/3/201 Ruang adanya 1 1 Segera di  Lapor ke Urdal
6 Staf genangan pel oleh
PMKP air akibat petugas
plapon yang CS IGD
bocor

28 ICU 09/5/201 ICU Ventilator 1 1 koordinasi Direncanaknan

6 sebanyak 2 dengan oleh bagian
unit rusak pihak pengadaan
pengadaan segera akan
 untuk diperbaiki
membuat
pengajuan
perbaikan
29 ICU 09/05/20 ICU Troli 1 1  Konfirma  Petugas farmasi
16 emergenci si kepada menyiapkan
diicu tidak petugas obat-obat
lengkap farmasi emergensi
obat-obat
emergenci
seperti:
adrenalin,
SA

30 ICU 09/03/20 Tn P Resep dari  1 1  Konfirma  Sosialisasikan

16 dokter inj si kepada kembali tentang
meropenem petugas prinsip
1gram/8 farmasi pemberian obat
jam masuk 7B
resep jam
12.00 wib,
obat
tersebut
diantar jam
20.00 wib.
Keterlambat
an didalam
memberikan
obat
tersebut
31 ICU 09/7/201 Ny, S .jam 09.45 1 1  Petugas  Resep di ganti
6 wib resep farmasi oleh dokter yang
inj raivas konfirmasi bersangkutan
iamp (stok ke dokter
obat
kosong)
32 ICU 08/04/20 Tn. W Pasie baru  1 1 Koordinas  Petugas farmasi
16 dari IGD i dengan konfirmasi
dengan petugas kepada dokter
GGK, farmasi,
rencana lagi
HD, os sedang
sudah diusahaka
konsul kedr n
alwi,
advistnya:
HD,
diresepkan
alat CVC.
Alat
tersebut
tidak ada
33 ICU 28/8/201 Ny. M Pasien baru 1 1 Konfirmas  Petugas farmasi
6 dari i kepada konfirmasi
ruangan 8 petugas kepada dokter
dengan farmasi
post op
laminectomi
, demam,
 dan pasien
masuk icu
sudah hari
ke 5, saat
serah terima
pasien
cairan yang
diberikan
untuk 1 hari
hanya 1 fls.
34 ICU 09/2/201 TN, B Pasien baru  1 1  Konfirma  Petugas
6 dari kamar si petugas mengantar
operasi kamar rekam medik
dengan post bedah
operasi
craniotomy,
tanpa
dibawa
status
rekam
medik

35 ICU 20/05/20 Ny, A Jam 13.30 1 1 Konfirmas Petugas

16 wib, P/B i ke costumer servis
masuk dari petugas memasang
kamar kamar gelang identitas
operasi operasi pasien dengan
dengan dan warna pink
post operasi konfirmasi
pasang petugas
 pipisan(cran costumer
iotomi) servis
pasien
diantar
dimana
pada saat
serah terima
pasien
dijumpai
bahwa
pasien tidak
menggunak
an gelang
identitas
36 ICU 09/06/20 Ny, S Pasin baru 1 1 Konfirmas Petugas
16 dari ruang7 i kepada radiologi
dengan petugas menginformasik
sesak nafas, radiologi an kepada
TD: dokter
150/80mmh
g, dada
dirasa sakit,
saat serah
terima
pasien,
perawat icu
menemukan
hasil torak
foto beda
identitas
37 R X1 09/09/20 Ruang X1 Tempat 1 1  Konfirma  Petugas
16 tidur si kepada pengadaan
dikamar 2 petugas datang dan
palang pengadaan melakukan
tempat tidur untuk pengecekan
rusak segera
diperbaiki
38 R6 09/09/20 Tn,S Pasien baru 1 1  Konfirma  Petugas icu
16 dari ruang 6 si kedokter konfirmasi ke
dengan tentang dokter alwi
GGk, os konsul ked
gelisah sakit r alwi
kepala,
sesak
bernafas,
saat serah
terima
dengan
perawat
ruang 6
dijumpai
hasil lab
faal ginjal
tinggi, dan
belum
konsul ked r
ginjal

39 RX1 09/11/20 Tn, S Pasien baru 1 1  Konfirma  Lakukan

16 dari ruang si pada sosialisasi
 X1 masuk petugas tentang SPO
icu dengan ruang X1 pemasangan
kesadaran Konfirmas oksigen
menurun, i kepada
sesak nafas, kepala
ngt ruang
kehitaman,d
emam,
infuse tidak
terpasang,
sungkup
oksigen
tidak
terpasang

40 R-1 09/03/20 Ny, L Pasien 1 1 Konfirmas  Petugas ruang 1

16 pindahan i kepada konfirmasi ke
dari ICU dokter dokter
dengan Lapor Memberikan
GGK, dabel langsung edukasi kepada
lumen ke ketua pasien
sudah PMKP
terpasang, Konfirmas
keesok i kepada
harinya area tim
dabel lumen komplain
haematom.
Keluarga os
marah-
marah
41 R-2 09/11/20 Tn, B Pasien baru  1 1 Konfirmas  Petugas
16 dari IGD os i ke dokter radiologi
pindahan konfirmasi ke
dari RSU dokter yang lain
tarutung
dengan
D/appendici
tis, advist
dokter
untuk
dilakukan
USG
abdomen,
dokter lagi
diluar kota

42 R-4 09/05/20 Ny, R Pasien baru 1 1 Konfirmas  Petugas icu

kebidanan 16 rencana i kepala konfirmasi
pindah ruang kedokter
keruang icu Konfirmas nugroho
dengan D/ i
CHF dan drnugroho
post op SpAn
laparatomi
advist
dokter
anasthesi
loeding
cairan 1 fls
agar urine
 keluar.saat
terima
pasien dari
ruang 4
untuk
dipindahkan
keicu,
didapati
tetesan
infusnya 30
tetes/mnt
43 R1 09/12/20 R-1 Lantai 1 Lapor
16 menuju bagian
ruang 1 pengadaan
licin
beresiko
untuk jatuh

44 R.2 13/9/201 R-2 Lantai 1 1 Lapor

6 menuju bagian
ruang 2 pengadaan
licin
beresiko
untuk jatuh
45 R.4 09/05/20 R- 4 Lantai 1  Lapor
16 menuju bagianpen
ruang 4 gadaan
licin dan
beresiko
untuk jatuh
46 R.4 09/05/20 Ruang Kondis 1  Lapor ke
16 perawatan tempat tidur Urdal
4 R4 tidak
ada
penghalang
tempat tidur
sebanyak 6
buah
sehingga
beresiko
jatuh

47 R.4 09/05/20 Ruang Tidak ada 1  Lapor ke

15 perawatan bel disetiap Urdal
4 ruangan 4

48 R.4 09/05/20 Ruang Diruang 4 1  Lapor ke

15 perawatan bagian Urdal
4 pantry
bidan masih
menggunak
an kompor
gas

49 R.4 09/05/20 Ruang Ruang 1  Lapor ke

15 perawatan perawatan Urdal
4 baby belum
terpasang
CCTV
50 R.4 09/08/20 Ruang kran air 1 1
15 perawatan bocor, lantai
4 menjadi
licin, lipas
banyak
didalam
kamar
mandi
(kamar
kelas II)

51 Kamar 09/09/20 Kamar Pintu kamar 1 Lapor

Bedah 16 Bedah operasi kebagian
susah untuk pengadaan
dibuka, ada
ruang
kamar
operasi
yang bocor

52 Laboratori 09/09/20 Laboratori tangga 1 1  Lapor Mohon untuk di

um 16 um menuju kebagian beri karpet karet
laboratoriu pengadaan untuk
m sering mengurangi
kali risiko jatuh
mengakibat
kan orang
yang
melintasi
terjatuh
53 UGD 16/9/201 Anggota Hampir 1 1  Lapor Mohon untuk
6 UGD terjatuh, kebagian perbaikan lip
kelelahan pengadaan pasien
pada saat
mendorong
pasien Ny,
M dengan
Stemi
Keruang
ICU lantai 3
dengan
menggunak
an Brancard
oleh karena
lip mati

54 UGD 10/7/201 Ny. B Pasien baru 1 1 Konfirmas Lapor kepada

6 jam 13.45 i ke ketua PMKP
Wib dengan petugas
kejang- jaga UGD,
kejang, Dr jaga
kesadaran UGD
menurun, untuk
ngorok, melakukan
keluarga pemeriksa
pasien (Tn, an kepada
L), pasien
mengambil tersebut
brancard
 lalu
mengantar
pasien
tersebut ke
ICU lantai 3

55 R-XII 13/09/20 R-XII Keluargapp 1  Konfirma  Edukasi staf

16 asien si kepada ruang XII
marah- kepala
marah ruangan
karena
perawat
menyampai
kan
informasiny
a tak jelas

56 R-XII 13/09/20 Tn, P Pasien  1  Konfirma  Konfirmasi ke

16 dengan D/ si kedokter instalwatnap
scizoprenia Konfirmas
marah- i kepada
marah dan piket
memecahka
n kaca
ruangan

57 R-XII 18/09/20 Ny, D Pasien baru 1 1  Konfirma  Lakukan

16 dipindahkan si kepada sosialisasi
keruang icu kepala resiku jatuh,
dengan DM, ruang SPO
 stroke non pemasangan
haemoragik, infuse, oleh
saat serah KKPRS
terima
pasien
dijumpai,
area infuse
sudah
bengkak,
merah,
pengkajian
resiko jatuh
belum
dilakukan,
gelang
resiko jatuh
tidak
terpasang,

58 Laboratori 18/09/20 Petugas lab  1 1  Konfirma  Petugas lab

um 16 laboratoriu mengantar si ke datang dan
m kan hasil petugas mengganti hasil
lab elektolit lab lab
os Ny, S ke
icu hasilnya
ditulis Na:
1022
mmos/l
yang
seharusnya
 Na:
122mmos/l

59 Pemulasar 18/09/20 Kamar Teras 1 1  Konfirma

an Jenazah 16 Jenazah kamar si
jenasah kebagian
kurang urdal
condong
keluar
sehingga
bila ada
hujan
sebagian air
masuk
keruangan
kamar
jenasah.

60 R.I 16/09/20 Ny, R P/B kiriman 1 1 Konsul lebih

15 75th / no dari UGD, kepada dr. meningkatkan
RM : terdapat Parhusip komun ikasi dan
041036 perbedaan kerjasama
penulisan dengan teman
dan dosis sejawat
obat di RM
61 ICU 17/09/20 Tn, B Kesalahan  1 1 Konfirmas
16 penulisan i ke bagian
hasil laboratoriu
laboratoriu m
m di dalam
 lembar
laboratoriu
m

62 R.1 17/09/20 Ruang Bel kamar 1 1  Lapor

16 perawatan disetiap urdal
1 ruangan
belum ada

63 R.1 18/09/20 Ruang Internit / 1 1  Lapor

16 perawatan langit-langit urdal
1 dilorong
kamar 5
terlepas

64 R.1 16/09/20 Ruang Pintu kamar 1 1  Lapor

16 perawatan mandi urdal
7 pasien
(kamar 4)
terlepas

65 R. XI 15/09/20 Tn, K Pasien 1 1 Lapor ked  Lakukan

16 dengan post r nugroho sosialisasi
op SpAn tentang
herniotomi mobilisasi pada
dengan pasien post op
spinal
anastsi
pada hari 1
pasien
 bertanya
pepada
perawat
apakah saya
sudah boleh
duduk,
advist dr
Nugroho
SpAn,
setelah 24
jam os baru
boleh duduk

66 Poli Bedah 17/09/20 Tn, S Pasien 1 1 Petugas  Petugas poli

16 rencana ruangan bedah
dilakukan konfirmasi konfirmasi ke
operasi kebagian dokter
ORIF poli bedah
Femor
Dextra
tetapi belum
dilakukan
site
marking,
bukti
direkam
medik
belum ada
67 R. 1 17/09/20 R. 1 Terdapat 1 1  Melapor
15 kabel ke bagian
 sambungan Urdal
jaringan
listrik yang
berantakan

68 Poli Gigi 18/09/20 Poli Gigi Asbes , 1 1  Lapor ke

15 kabel urdal
berantakan,
kompresor
bocor, AC
ruangan
rusak (tidak
bisa
diperbaiki)

69 R Isolasi 18/09/20 R-Isolasi Bila hujan 1 1  Lapor

16 kamar bagian
mandi urdal
pasien
banjir
dimana air
dari got
naik keatas

70 R.XII 18/9/201 Ruang Wc kamar 1 1  Melapor

6 R.12 mandi, air ke bagian
leding, pengadaan
disetiap
kamar
sering mati
 dan
tersembat

71 Rawat 19/09/20 Ruang lemari arsip 1 1

Jalan 16 rawat rusak dan
jalan tidak ada
kunci
(terdapat
bolongan
bekas tikus,
sehingga
pengarsipan
tidak aman)

72 Pendaftara 18/09/20 Ny. S Pasien baru 1 1 Langsung

n 16 datang, dikirim ke
daftar ke UGD dan
loket . diberi
ketika oksigen
disuruh ke
kasir pasien
jatuh
pingsan

73 R. XI 26/09/20 Ruang Ada  1  1

16 perawatan beberapa
XI ruangan
kamar
mandi nya
kotor dan
 bak
mandiberlu
mut

74 Apotik 25/09/20 Ny, T Pasien 1 1 Konfirmas

16 marah- i kepala
marah apotik
karena
jumlah obat
yang
diberikan
tidak sesuai
resep dokter
75 Apotik 23/09/20 Tn. B Pasien dari  1 1 Konfirmas
15 poli jantung i ke DPJP
marah-
marah
karena
obatnya
tidak ada 1
macam lagi

76 R. ICU 22/012 Nn R PB masuk  1 Konfirmas Perawat icu

/2016 dari R1 i petugas konfirmasi ke
umur 22 ruang 1 dokter
tahun
dengan DS/
hipertiroid,
jantung
berdebar-
 debar, ujung
kuku biru-
biru,
direkam
medik EKG
belum
dikerjakan

77 R-VII 25/09/20 ruang dari 7  1 1 segera

16 perawatan pasien yang diberi
VII terpasang label
infus, sesuai
didapatkan ketentuan
4 pasien dan
yang diingatkan
mendapatka agar tidak
n infus tidak terjadi lagi
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

78 R-2 25/09/20 ruang dari 15  1 1 segera

16 perawatan pasien yang diberi
2 terpasang label
infus, sesuai
didapatkan ketentuan
10 pasien dan
yang diingatkan
mendapatka agar tidak
 n infus tidak terjadi lagi
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

79 Rawat 10/03/20 Kantor lantai 1 1  Lapor

Jalan 16 staf rawat keramik urdal
jalan rusak pecah
dan
menggelem
bung

80 ICU 25/09/20 ruang dari 15  1 1 segera

16 perawatan pasien yang diberi
icu terpasang label
infus, sesuai
didapatkan ketentuan
1pasien dan
yang diingatkan
mendapatka agar tidak
n infus tidak terjadi lagi
diberi label
identitas dll
pada labu
infus
81 R.VIII 25/09/20 ruang dari 12  1 1 segera
16 perawatan pasien yang diberi
VIII terpasang label
infus, sesuai
 didapatkan ketentuan
4 pasien dan
yang diingatkan
mendapatka agar tidak
n infus tidak terjadi lagi
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

82 R. VII 25/09/20 ruang dari 7 1 1 segera  Konfirmasi

16 perawatan pasien yang diberi petugas apotik
VII terpasang label
infus, sesuai
didapatkan ketentuan
4 pasien dan
yang diingatkan
mendapatka agar tidak
n infus tidak terjadi lagi
diberi label
identitas dll
pada labu
infus

83 R.VIII 25/09/20 ruang Dari 14 1 1 segera

16 perawatan pasien yang diberi
VIII terpasang label
infus 7 sesuai
pasien ketentuan
semuanya dan
 tidak diingatkan
terpasang agar tidak
label pada terjadi lagi
labu infus
84 R. III 25/09/20 ruang Dari 10  1 1 segera
16 perawatan pasien yang diberi
III terpasang label
infus 5 sesuai
pasien ketentuan
semuanya dan
tidak diingatkan
terpasang agar tidak
label pada terjadi lagi
labu infus
85 R-XI 25/09/20 ruang Dari 19  1 1 segera
16 perawatan pasien yang diberi
XI terpasang label
infus 9 sesuai
pasien ketentuan
semuanya dan
tidak diingatkan
terpasang agar tidak
label pada terjadi lagi
labu infus
86 R.VIP 25/09/20 ruang Dari 6  1 1 segera
16 perawatan pasien yang diberi
VIP terpasang label
infus 2 sesuai
pasien ketentuan
semuanya dan
 tidak diingatkan
terpasang agar tidak
label pada terjadi lagi
labu infus
87 R.III 10/10/20 Ruang Klosed 1  Lapor
15 perawatan dikamar 9 urdal
III tersumbat

88 HD 1-11- HD Dokter Tn, 1 1 Lapor Konfirmasi ke

2016 A pada kebagian IGD untuk
waktu mau tehnisi membersihkan
visite luka
dengan
menggunak
an lift
tangan
sebelah kiri
terjepit
sehingga
mengakibat
kan luka
lecet
89. XII 17-6- Ny.k. Pasien baru 1 Lapor Konfirmasi
2016 masuk kepada petugas farmasi
ruangan kepala
dengan ruangan
keluhan
demam,
advist
dokter : inj
 ceftriakson
2 gram /hari
. tetapi
diberikan
oleh
petugas 1
gram .
90 radiologi 25-10- radiologi Salah 1  Konfirma  Identitas
2016 identitas si petugas disesuaikan
memasukka radiologi dengan hasil
n laporan thorax foto
hasil thorak
foto
91. Laboratori 10-10- laboratoriu Petugas  1  Konfirma  Petugas
um 2016 m mengambil si petugas laboratorium
darah 2kali membatalkan
dengan hasil tersebut
identitas
pasien yang
sama
92. apotik 1-11- apotik Pasien 1  Lapor  Konfirmasi
2016 marah- kainstal petugas
marah farmasi farmasi ,
kepada kebutuhan obat
petugas disesuaikan
apotik sesuai dengan
tentang permintaan
kebutuhan resep.
oabt
Total Kejadian 31 7 29 26 0 60 7 1 2
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN BERDASAKAN KATEGORIK TAHUN 2018
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

35

30

25
Percentage

20

15

10

0
KPC KTC KNC KTD Sentinel
 RISK GRADING MATRIK

60

50

40

30
Percentage

20

10

0
Biru Hijau Kuning Merah