A3 Problem Solving Report

TITTLE

PROBLEM OPPORTUNITY STATEMENT

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal

DOCUMEN THE CURRENT SITUATION
1. Catatan perawat
2. Jadwal dinas perawat.
3. Laporan teknisi.
4. Permintaan bel baru.
5. Laporan kerusakan.

ROOT CAUSE ANALYSIS (5 WHY or C&E DIAGRAM

PLAN
Effect Causes by Causes
Bel rusak Belum ada solusi dibagian teknik
Belum ada solusi Permintaan pembelian sedang di proses
Pasien jatuh Pasien lelah dengan tempat tidur yang
posisi duduk
Memanggil perawat Tidak ada tanggapan karena perawat
sibuk
Perawat sibuk Kekurangan staf
 PROPOSED COUNTERMEASURE

No Pengahalang agar resiko tidak terjadi Rating (1-6)

1. Meningkatkan pelayanan 3

2. Memperbaiki bel yang rusak 2

PLAN
3. Meningkatkan komunikasi antar petugas rumah sakit 3

4. Memberi penjelasan kepada keluarga untuk menemani pasien 2

5. Sigap dalam mengahadapi masalah 2

 CRITICAL EVENT/ CARE MANAGEMENT PROBLEM

perawat
Tn. perawat datang
kekurang clenaing
G Tn.G melakuka petugas petuga tindaka
an staf service
lapo menitipka n ronde ajun s n lanjut
dan mendapa
PLAN r bel n Tn.B ke keliling memposis cleanin pihak
beban ti Tn.B
rusa perawat untuk ikan Tn.B g rs
kerja jatuh
k TTV service
berat
PERISTIWA SENTINEL

15-09
13-09-2006 14-09-2006
Waktu 2006
kejadian
23.00 wib 06.00 wib 07.00 wib 08.00 wib 09.00 wib 11.00 wib 11.05 wib 10.00

Tn.G Supervisor Perawat Cleaning

Petugas ajun Datang
Tn,G menitipkan perawat lapor melakukan service Tn.B
Kejadian membereskan cleaning
compalin Tn.B ke kepada ketua ronde kembali meninggal
sprei service
perawat perawat keliling kekamar

Tn.B meminta
Didapati
Tn.B minta dipanggilakan
Tn.G anak Lapor bahwa pasien
Info Complain posisi tempat perawat. Pendarahan
tunggal dan kekurangan jatuh tidak
tambahan bel rusak tidurnya Karena Tn.B otak
harus bekerja staf sadarkan
dinaikkan lelah dengan
diri
posisi duduk

Petugas ajun
melakukan membantu
pelayanan
TTV memposisikan
Tn.B