SYARAT RESERTIFIKASI DOKTER UMUM

IDI CABANG KARAWANG

Menyerahkan berkas pengurusan Re-Sertifikasi ke IDI Cab. Karawang antara lain :

 Berkas 1 : Fotocopy STR Lama
 Berkas 2 : Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 1 lembar background merah
 Berkas 3 : Formulir Pendaftaran P2KB IDI
 Berkas 4 : Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari KKI (rangkap 2)
 Berkas 5 : Laporan Kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan
 Fotocopy SIP dan bukti jumlah kasus ditandatangani atasan (Ranah Profesional)
 Sertifikat seminar/workshop asli, resume jurnal, sertifikat pernyataan lulus dari
jurnal (Ranah Pembelajaran)
 Fotocopy surat tugas dan daftar hadir penyuluhan dan pengobatan masal (Ranah
Pengabdian Masyarakat)
 Fotocopy SK bagi yang menjadi Pengurus IDI, Direktur, Manager, Penanggung
Jawab Program, Kepala Kesatuan Kesehatan dan Kegiatan Managerial
Kesehatan Lainnya
 Fotocopy SK Pimpinan Fakultas bagi yang menjadi Dosen yang mengajar mata
kuliah yang berhubungan dengan kedokteran (Ranah Pengembangan Ilmu)
 Berkas 6 : Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp. 300.000,- ke IDI Cabang Karawang
 Fotocopy KTP
 Fotocopy Ijazah
 Menyelesaikan iuran anggota IDI
 Fotocopy KTA IDI.

PENGURUS IDI CABANG KARAWANG

 Kepada Yth :

Ketua P2KB Cabang Karawang

Di

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………...........................................

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………...........................................

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………...........................................

NPA IDI : ………………………………………………………………………...........................................

No. STR : ………………………………………………………………………...........................................

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..........................................

………………………………………………………………………..........................................

………………………………………………………………………..........................................

No.HP : ………………………………………………………………………..........................................

Email : ………………………………………………………………………..........................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk resertifikasi. Adapun sebagai persyaratan bersama ini saya
lampirkan :

1. Fotocopy STR Lama

2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 1 lembar background merah
3. Formulir Pendaftaran
4. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental (rangkap 2)
5. Laporan Kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan
6. Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp. 300.000,- ke IDI Cabang Karawang
7. Menyelesaikan iuran anggota IDI
8. Fotokopi KTA IDI.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy Ijazah

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Karawang, …………………………20......

Pemohon

(………………………………………….)