Tanggal penerbitan
Date of issue August 18th, 2022
Dengan ini diterangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan COVID-19 terhadap orang
tersebut di atas, dan berikut ini adalah hasil dari pemeriksaan tersebut.
This is to certify the following results which have been confirmed by testing for COVID-19
conducted with the sample taken from the above-mentioned person.
Sampel Metode tes COVID-19 Hasil ① Tanggal keluar Catatan
Sample Testing Method for COVID-19 Result hasil Remarks
(Ceklis salah satu kotak di (Ceklis salah satu kotak di bawah ini/Check one of the Test Result Date
bawah ini/Check one of the boxes below) ② Tanggal & jam
boxes below) pengambilan
sampel
Specimen Collection
Date and Time
□ Swab Nasofaring ☑Tes Amplifikasi Asam Nukleat (Metode RT- ☑Negatif ① Lab No:
Nasopharyngeal Swab PCR) Negative Date(yyyy/mm/dd) C.910.22.6951
Nucleic acid amplification test (RT-PCR) 2022/08/18
□Positif Time AM/PM 13:20
□ Air Liur Saliva □Tes Amplifikasi Asam Nukleat (Metode Positive→
LAMP) Tolak Masuk ②
Nucleic acid amplification test (LAMP) Jepang Date(yyyy/mm/dd)
No Entry 2022/08/18
☑Swab Nasofaring dan □Tes Amplifikasi Asam Nukleat (Metode TMA) into Japan
Orofaring Nucleic acid amplification test (TMA) Time AM/PM 08:15
Nasopharyngeal and
oropharyngeal swabs □Tes Amplifikasi Asam Nukleat (Metode TRC)
Nucleic acid amplification test (TRC)