KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO

NOMOR : 80/ /2020

TENTANG :
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG,

Menimbang : a. bahwa setiap staf medis fungsional wajib

memiliki kewenangan klinis dalam
melakukan pelayanan medis di rumah sakit;

b. bahwa kewenangan klinis diberikan atas

dasar kompetensi yang dimiliki staf medis
fungsional;

c. bahwa dengan adanya surat permohonan

mendapatkan kewenangan klinik oleh dokter
spesialis paru atas nama dr. Pribadi Mulia
Sebayang MM, Sp.P ;

d. bahwa pemohon, berdasarkan kredensial

dan rekomendasi dari Komite Medik pada
tanggal : 17 november 2021, dinilai telah
memiliki kompetensi untuk diberikan
kewenangan klinis ;

e. bahwa sehubungan dengan hal tersebut

pada huruf a,b,c dan d perlu ditetapkan
Pemberian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis Paru Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Gondo Suwarno Ungaran Kabupaten
Semarang dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29

tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang- Undang Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 512
MENKES/PER/IV/2009 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktek
Kedokteran;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan No.
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Rumah
Sakit.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

SPESIALIS PARU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. GONDO SUWARNO KABUPATEN
SEMARANG

KESATU : Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) atas

nama: dr. Pribadi Mulia Sebayang, MM, Sp.P
sebagai Dokter Spesialis Paru di RSUD dr.
Gondo Suwarno Ungaran.

KEDUA : Mengesahkan daftar rincian kewenangan klinis

(Clinical Privilege) sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari ketetapan ini, untuk
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
Umum Daerah dr Gondo Suwarno Ungaran.

KETIGA : Mengijinkan yang bersangkutan melakukan

tindakan klinis di Rumah Sakit Umum Daerah
dr Gondo Suwarno Ungaran sesuai dengan
daftar rincian kewenangan klinis sebagaimana
terlampir.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak

tanggal ditetapkan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ungaran
pada tanggal :

DIREKTUR
RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

MAS DADY DHARMADI S

,
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO
SUWARNO UNGARAN KABUPATEN
SEMARANG
NOMOR : 80/ /2020
TENTANG :
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS PARU RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH dr. GONDO SUWARNO UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG

CLINICAL APPOINTMENT

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Penyakit Paru
di RSUD dr Gondo Suwarno Ungaran berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Mandiri Pendampingan

a. Penyakit infeksi paru
1. Tuberkolosis paru tanpa komorbid 1
2. TB ekstra paru tanpa komorbid 1
3. Tb laten tanpa komorbid 1
4. TB resisten Obat tanpa komorbid 1
5. Sindroma Obstruksi Post TB tanpa komorbid 1
6. Pneumonia didapat dimasyarakat tanpa komorbid 1
7. Pneumonia nosokomial 1
8. Pneumonia aspirasi dan pneumonitis aspirasi 1
9. Pneumonia pada pasien imunokompromise 1
10. Empiema 1
11. Abses paru 1
12. Mikosis paru 1
13. Bronkiektasis 1
14. Pneumonia covid 19 dan sindroma post covid 19 1
15. Pneumonia virus tanpa komorbid 1
b. Komplikasi paru pada AIDS
1. Pneumonia paru pada AIDS, PCP 1
2. Komplikasi paru non Infeksi pada penderita AIDS 1
c. Penyakit paru obstruktif
1. Penyakit paru obstruktif kronis tanpa komorbid 1
2. Asma akut tanpa komorbid 1
3. Asma kerja 1
4. Asma alergi 1
5. Tuberkolusis obstuksi pulmonary disease 1
6. Fibrosis kistik 1
7. Penyakit Bullae 1
d. Penyakit Paru Vaskular
1. Emboli paru 1
2. Hipertensi pulmonal 1
3. Kor pulmonal 1
4. Vaskulitis paru 1
e. Gangguan ventilasi 1
f. Benda asing disaluran nafas 1
g. Penyakit paru yang berhubungan dengan pekerjaan
(occupational lung disease
1. Bisinosis 1
2. Silikosis 1
h. Sleep apnoe sindrome 1
i. Obstruksi sleep apnea 1
j. Penyakit paru yang berhubungan dengan
lingkungan
1. Polusi udara 1
2. Penyakit pernafasan yang berhubungan dengan 1
ketinggian
3. Penyakit paru yang berhubungan dengan 1
menyelam, drowning
k. Neoplasma paru 4
1. Nodul paru soliter 4
2. Karsinoma paru bronkogenik 4
3. Karsinoma paru non bronkogenik 4
4. Efusi pleura maligna 4
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
5. Komplikasi sistemik karsinoma paru 1 1
6. Tumor paru jinak 1 1
7. Kanker paru sekunder/ metastasis 1 4
8. Komplikasi sistemik karsinoma paru 1 1
9. Tumor paru jinak 1 1
10. Kanker paru sekunder/ metastasis 1 4
l. Kelainan paru
1. Efusi pleura 1
2. Pneumothorak 1
3. Mesotelioma, keganasan pada paru 1
4. Hidropneumothorak 1
5. Piopneumotorak 1
m. Penyakit Mediastinum
1. Kelainan mediastinum 1
2. Tumor mediastinum 1
3. pneumomediastinum 1
n. Penyakit paru pada kehamilan 1
o. Manifestasi paru dari penyakit sistemik
1. Infeksi paru dan acute lung injury pada penyakit 1
sistemik
2. Komplikasi paru dan pleura pada penyakit jantung 1
3. Aspek paru pada penyakit harti 1
4. Manifestasi paru pada penyakit gastrointestinal 1
5. Manifestasi paru pada penyakit penyakit metabolik 1
endokrin
6. Manifestasi paru pada penyakit kolagen dan 1
vaskular
7. Manifestasi paru dan pleura pada keganasan extra 1
paru
p. Evaluasi paru pada operasi paru dan nonparu 1
(toleransi tindakan operasi)
q. Evaluasi kelainan paru paska operasi paru dan 1
nonparu
r. Keterampilan bidang pulmonologi
1. Spirometri dan interpretasinya 1
2. Uji bronkodilator 1 4
3. Fisioterapi dada 1
4. Terapi inhalasi 1
5. Terapi oksigen 1
6. Oropharyngeal airway nasopharyngeal airway 1
7. Ventilasi non invasive 1
8. Suction faring dan ETT 1
9. Pungsi Pleura diagnostic 1
10. Pungsi pleura teraupetik dan water sealed drainage 1
(WSD)
11. Biopsi Pleura 4
12. Pleurodesis 4
13. Biopsi trans torakal 4
14. Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar getah bening 4
leher
15. USG Paru
 16. Bronkoskopi 4
17. Ventilasi mekanis 1
s. Kelainan paru
1. Efusi pleura 1
2. Pneumothorak 1
3. Mesotelioma, keganasan pada paru 1
4. Hidropneumothorak 1
5. Piopneumotorak 1
t. Penyakit Mediastinum
1. Kelainan mediastinum 1
2. Tumor mediastinum 1
3. pneumomediastinum 1
u. Penyakit paru pada kehamilan 1
v. Manifestasi paru dari penyakit sistemik
1. Infeksi paru dan acute lung injury pada penyakit 1
sistemik
2. Komplikasi paru dan pleura pada penyakit jantung 1
3. Aspek paru pada penyakit harti 1
4. Manifestasi paru pada penyakit gastrointestinal 1
5. Manifestasi paru pada penyakit penyakit metabolik 1
endokrin
6. Manifestasi paru pada penyakit kolagen dan 1
vaskular
7. Manifestasi paru dan pleura pada keganasan extra 1
paru
w. Evaluasi paru pada operasi paru dan nonparu 1
(toleransi tindakan operasi)
x. Evaluasi kelainan paru paska operasi paru dan 1
nonparu
y. Keterampilan bidang pulmonologi
1. Spirometri dan interpretasinya 1
2. Uji bronkodilator 1 4
3. Fisioterapi dada 1
4. Terapi inhalasi 1
5. Terapi oksigen 1
6. Oropharyngeal airway nasopharyngeal airway 1
7. Ventilasi non invasive 1
8. Suction faring dan ETT 1
9. Pungsi Pleura diagnostic 1
10. Pungsi pleura teraupetik dan water sealed drainage 1
(WSD)
11. Biopsi Pleura 4
12. pleurodesis 4
13. biopsi trans torakal 4
14. biopsii aspirasi jarum halus kelenjar getah bening 4
leher
15. Usg Paru
16. Bronkoskopi 4
17. Ventilasi mekanis 1

DIREKTUR
RSUD dr. GONDO SUWARNO
UNGARAN KABUPATEN SEMARANG

MAS DADY DHARMADI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO
NOMOR 800/ /2020
TENTANG
PENETAPAN JUMLAH TEMPAT TIDUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
GONDO SUWARNO KABUPATEN
SEMARANG

JUMLAH TEMPAT TIDUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GONDO SUWARNO

A. RAWAT INAP

KELAS JUMLA
NO RUANG
VIP I II III H
1 WIJAYA KUSUMA 18 0 0 0 18
2 DAHLIA 0 0 16 25 41
3 ASOKA 0 0 2 30 32
4 CEMPAKA 0 0 6 12 18
5 CENDANA 0 6 4 10 20
6 BUGENVILE 2 ( ATAS ) 0 4 10 17 31
7 BUGENVILE 1 ( BAWAH ) 2 0 0 0 2
8 ANYELIR I (ISOLASI COVID) 0 0 46 0 46
9 ANYELIR II (ISOLASI COVID) 0 0 21 0 21
JUMLAH 20 10 105 94 229

RINCIAN RUANG ANYELIR (ISOLASI COVID)

KAMAR
NO NAMA RUANG KETERANGAN
NOMOR BED / TT
1 ANYELIR I 203 2
204 6
205 5
206 2 Isolasi ICU
207 2 tekanan negatif
213 4 tanpa ventilator
214 3
215 1
SUB TOTAL 25
ANYELIR I
208 1
209 1
Isolasi ICU
210 1
tekanan negatif
211 1
dengan ventilator
212 1
SUB TOTAL 5
216 2
217 2
218 2
Isolasi tekanan
219 2
negatif
220 2
221 2
222 2
223 2  
SUB TOTAL 16  
JUMLAH 46  
2 ANYELIR II 224 2 Isolasi tekanan
225 2 negatif
226 2
227 2
228 2
229 2
 KAMAR
NO NAMA RUANG KETERANGAN
NOMOR BED / TT

230 2
231 2
232 5
JUMLAH 21  

B. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

NO JENIS RUANG JUMLAH

1 Isolasi COVID 2

2 Isolasi COVID PONEK 1

3 PONEK 2

4 Tindakan dan Pemeriksaan 14

JUMLAH 19

C. INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

NO JENIS RUANG JUMLAH

1 Kamar Operasi PIET 1

2 Curetage 1

3 Kamar Operasi biasa 4

JUMLAH 6

D. INSTALASI HEMODIALISA

NO JENIS RUANG JUMLAH

1 Non Infeksi 13

2 Isolasi PIET 1

JUMLAH 14

E. RUANG INTENSIF
1. PICU dan NICU

NO RUANG INTENSIF JUMLAH

1 Perinatal Resiko Tinggi (Seruni) 16

2 Isolasi NICU Covid-19 2

 3 Isolasi PICU Covid-19 1

TOTAL 19

2. ICU

NO RUANG INTENSIF JUMLAH

1 ICU 7

TOTAL 7

DIREKTUR
RSUD dr. GONDO SUWARNO
KABUPATEN SEMARANG,

CHOIRUL ANAM