Anda di halaman 1dari 55

Kuesioner

Pemantauan dan Evaluasi


Perencanaan Teknis
Pembangunan Desa dan Perdesaan 2022
Direktorat Perencanaan Teknis Pembangunan Desa dan Perdesaan
Direktorat Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan

Klaster Pertanian/Perkebunan
KUESIONER
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PERENCANAAN TEKNIS
PEMBANGUNAN KAWASAN PERDESAAN

BIODATA RESPONDEN

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Nama Kawasan Perdesaan :
Lokasi Desa :

Komoditas unggulan :

Nama responden :
Nomor telepon responden :
Hari/tanggal pengisian kuesioner :

Responden,

(………………………)

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 1


DIREKTORAT PERENCANAAN TEKNIS PEMBANGUNAN DESA DAN PERDESAAN

DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN DESA DAN PERDESAAN


KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN
TRANSMIGRASI

TUJUAN

Pengisian kuesioner pemantauan dan evaluasi perencanaan teknis pembangunan desa


dan perdesaan dilakukan untuk melihat dan mengetahui dampak (impact) pembangunan
kawasan perdesaan dan perkembangannya sejak ditetapkan hingga saat ini untuk
selanjutnya dapat digunakan sebagai masukan perumusan dan evaluasi kebijakan.

PETUNJUK PENGISIAN

1. Responden adalah Kementerian/Lembaga, Pemerintah Kabupaten, Pemerintah Kecamatan


dan Desa serta Stakeholder lainnya yang dianggap memahami dan menguasai kondisi
rill/eksisting karakteristik kawasan perdesaan pada masing-masing dimensi pemantauan dan
evaluasi perencanaan teknis pembangunan desa dan perdesaan.
2. Tulislah identitas diri dengan lengkap.
3. Di dalam kuesioner ini akan disajikan sejumlah pernyataan dalam setiap dimensi, bacalah
setiap pernyataan dengan teliti. Pilihlah salah satu alternatif jawaban yang paling sesuai
dengan keadaan kawasan perdesaan dengan memberikan tanda ceklis(√) pada kolom yang
telah disediakan.
4. Responden diharapkan menjawab semua pernyataan tanpa ada yang terlewat.
5. Jawaban yang sesuai keadaan yang sebenarnya sangat menentukan kualitas kuesioner.
6. Apabila ada pertanyaan yang kurang jelas dapat menanyakan kepada fasilitator.

1. Dimensi Ekonomi

Bagian ini bertujuan untuk memperoleh data terkait kegiatan pengembangan komoditas
unggulan kawasan perdesaan dalam rangka meningkatkan ekonomi kawasan perdesaan.

Cara pengisian:
Berilah tanda ceklis(√) pada pilihan jawaban tersedia yang menurut Anda paling sesuai

2. Dimensi Sosial Budaya

Bagian ini bertujuan untuk memperoleh data keadaan sosial budaya dan kerekatan sosial
masyarakat di kawasan perdesaan .

Cara pengisian:
Berilah tanda ceklis(√) pada pilihan jawaban tersedia yang menurut Anda paling sesuai

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 2


3. Dimensi Lingkungan

Bagian ini bertujuan untuk memperoleh data pengelolaan lingkungan yang meliputi mitigasi
bencana, pengelolaan sampah, ketersediaan Tempat Pembuangan Sementara (TPS), dan
pengelolaan limbah di kawasan perdesaan.

Cara pengisian:
Berilah tanda ceklis(√) pada pilihan jawaban tersedia yang menurut Anda paling sesuai

4. Dimensi Jejaring Sarana dan Prasarana

Bagian ini bertujuan untuk memperoleh data pemenuhan kebutuhan jejaring prasarana dan
sarana di kawasan perdesaan.

Cara pengisian:
Berilah tanda ceklis(√) pada pilihan jawaban tersedia yang menurut Anda paling sesuai

5. Dimensi Kelembagaan

Bagian ini bertujuan untuk memperoleh data indikasi kinerja lembaga BUMdes, BUMDESMA,
dan BKAD di kawasan perdesaan.

Cara pengisian:
Berilah tanda ceklis(√) pada pilihan jawaban tersedia yang menurut Anda paling sesuai

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 3


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

DIMENSI JEJARING SARANA PRASARANA

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

Apakah terdapat kebijakan dan


program terkait pembangunan sarana
dan prasarana pendukung di 1 = Belum ada
kawasan perdesaan? (Misal: 2 = Dalam proses
pembangunan jalan poros antar desa, penyusunan
1 sarana prasarana pariwisata, pasar 3 = Sudah ada, belum
kawasan perdesaan, sarana direalisasikan
prasarana air bersih, embung, 4 = Sudah ada dan sudah
Pembangkit Energi Listrik, Jaringan terealisasi
Informasi Desa, sarana prasarana
pascapanen, dll)

1 = Belum ada
INPUT 2 = Akan dibangun / dalam
Apakah kawasan perdesaan program perencanaan
2 didukung sarana dan prasarana 3 = Sudah ada, belum
transportasi yang memadai? memadai
4 = Sudah ada dan
memadai

1 = Tidak ada
2 =Didukung oleh salah
Apakah terdapat pendidikan formal,
satu jenis pendidikan
nonformal, dan informal yang
3 3 = Didukung oleh dua
mendukung kegiatan di kawasan
jenis pendidikan
perdesaan?
4 = Didukung semua jenis
pendidikan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 4


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

1 = Belum ada
2 = Akan dibangun / dalam
Apakah kawasan perdesaan pembangunan
4 didukung sarana dan prasarana 3 = Sudah ada, belum
elektrifikasi yang memadai? memadai
4 = Sudah ada dan
memadai
1 = Belum memenuhi
2 = Dalam proses
Apakah kondisi jaringan
pengembangan
telekomunikasi di kawasan
5 3 = Sudah ada namun
perdesaan mampu memenuhi
belum merata
kebutuhan?
4 = Sudah ada dan mampu
memenuhi
1 = Belum memenuhi
2 = Dalam proses
Apakah kondisi jaringan internet di pengembangan
6 kawasan perdesaan mampu 3 = Sudah ada namun
memenuhi kebutuhan? sinyal lemah
4 = Sudah ada dan mampu
memenuhi
1 = Belum memenuhi
2 = Dalam perencanaan
Apakah sumber daya air yang
3 = Dalam proses
7 tersedia memenuhi kebutuhan usaha
pengembangan
pertanian di kawasan perdesaan?
4 = Sudah ada dan
memenuhi

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 5


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

1 = Belum terpenuhi
2 = Terpenuhi namun
sarana/prasarana bahan
bakar keseluruhan di luar
kawasan
Apakah kebutuhan sarana dan
3 = Sudah terpenuhi tetapi
prasarana bahan bakar kendaraan di
8 sarana/prasarana bahan
kawasan perdesaan terpenuhi
bakar sebagian di luar
dengan baik?
kawasan
4 = Sudah terpenuhi dan
tersedia sarana/prasarana
bahan bakar di dalam
kawasan
1 = Tidak ada
2 = Sudah ada, belum
Apakah terdapat sarana dan
mendukung
prasarana perdagangan/jasa yang
9 3 = Sudah ada, cukup
mendukung perkembangan kawasan
mendukung
perdesaan?
4 = Sudah ada dan sangat
mendukung
1 = Tidak ada
2 = Sudah ada, belum
Apakah terdapat fasilitas bank mendukung
10 pemerintah/bank swasta/LKBB dalam 3 = Sudah ada, cukup
Kawasan Perdesaan? mendukung
4 = Sudah ada dan sangat
mendukung

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 6


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

1 = Belum berjalan
2 = Sudah berjalan dan
tingkat kesesuaian dengan
Apakah program-program petunjuk teknis 25%
pembangunan sarana prasarana 3 = Sudah berjalan dan
1
sudah berjalan sesuai petunjuk tingkat kesesuaian dengan
teknis? petunjuk teknis 50%
4 = Sudah berjalan dan
tingkat kesesuaian dengan
PROSES petunjuk teknis diatas 75%
1 = Proses pembangunan
tidak berjalan
Apakah terdapat permasalahan yang 2 = Ada permasalahan
terkait dengan proses pembangunan pada tahap perencanaan
2
sarana prasarana di Kawasan dan pelaksanaan
Perdesaan? 3 = Ada permasalahan
pada tahap pelaksanaan
4 = Tidak ada masalah

Apakah kondisi (kuantitas dan


1= Tidak sesuai
kualitas) sarana dan prasarana
2 = Kurang sesuai
OUTPUT 1 pendukung kawasan perdesaan yang
3 = Sesuai
telah dibangun sesuai dengan yang
4 = Sangat Sesuai
diharapkan?

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 7


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

Apakah Kawasan Perdesaan sudah 1 = Tidak terhubung


terhubung dengan pusat 2 = Kurang terhubung
2
pertumbuhan terdekat (kota, pusat 3 = Terhubung
perdagangan)? 4 = Sangat terhubung

1 = Sangat sulit
Apakah layanan pendidikan di 2 = Sulit
3
Kawasan Perdesaan mudah diakses? 3 = Mudah
4 = Sangat mudah

Apakah sarana dan prasarana 1 = Tidak mendukung


perdagangan/jasa di kawasan 2 = Kurang mendukung
4
perdesaan turut mendukung 3 = Mendukung
perkembangan kawasan perdesaan? 4 = Sangat mendukung

1 = Belum dirasakan
masyarakat
2 = 1-35% masyarakat
Apakah ketersediaan sarana dan dapat merasakan
OUTCOME 1 prasarana dapat dirasakan oleh 3 = 36-71% masyarakat
masyarakat di Kawasan Perdesaan? dapat merasakan
4 = lebih diatas 75%
masyarakat dapat
merasakan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 8


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

Apakah pembangunan/keberadaan 1 = Tidak


sarana dan prasarana pendukung 2 = Kurang
2
kawasan perdesaan mempermudah 3 = Mempermudah
akses serta aktivitas masyarakat? 4 = Sangat mempermudah

Apakah pembangunan/keberadaan
sarana dan prasarana pendukung 1 = Tidak
kawasan perdesaan turut membuka 2 = Kurang
1
lapangan kerja yang lebih luas, 3 = Mampu
khusunya bagi masyarakat di dalam 4 = Sangat mampu
dan sekitar kawasan perdesaan?

Apakah pembangunan/keberadaan
1 = Tidak
sarana dan prasarana pendukung
2 = Kurang
2 kawasan perdesaan turut mendorong
IMPACT 3 = Mendorong
peningkatan perekonomian
4 = Sangat mendorong
masyarakat?

Apakah pembangunan/keberadaan 1 = Tidak berpengaruh


sarana dan prasarana pendukung 2 = Kurang berpengaruh
3
kawasan perdesaan turut 3 = Berpengaruh
berpengaruh terhadap PADes? 4 = Sangat berpengaruh

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 9


Kuesioner Dimensi Jejaring Sarana Prasarana

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan/Pernyataan Penjelasan Skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi

Apakah kawasan di sekitar kawasan


1 = Tidak berpengaruh
perdesaan turut terpengaruh dari
2 = Kurang berpengaruh
4 adanya pembangunan/keberadaan
3 = Berpengaruh
sarana dan prasarana pendukung
4 = Sangat berpengaruh
kawasan perdesaan?

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 10


Kuesioner Dimensi Ekonomi

DIMENSI EKONOMI

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Belum ada
2 = Dalam proses
Apakah terdapat panduan atau
penyusunan
petunjuk teknis dalam
1 3 = Sudah ada, namun
mengembangkan produk unggulan di
belum menjadi acuan
kawasan perdesaan?
4 = Sudah ada dan
menjadi acuan
1 = Tidak ada potensi
sama sekali
2 = Ada potensi, namun
Apakah terdapat produk unggulan belum dikembangkan
2 yang dikembangkan di kawasan 3 = Sudah dikembangkan
Input perdesaan? namun belum baik
4 = Sudah dikembangkan
dan berkembang dengan
baik
1 = Tidak ada
Apakah terdapat bantuan baik dalam 2 = Tahap penyusunan
bentuk barang (sarana dan 3 = Ada bantuan, namun
prasarana pengolahan pasca panen hanya dalam bentuk
3 hasil produksi pertanian) ataupun barang atau program
program pendampingan dalam pendampingan
pengembangan produk unggulan di 4 = Ada bantuan dalam
kawasan perdesaan? bentuk barang dan
program pendampingan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 11


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Belum ada
2 = Dalam proses
pembentukan
Apakah sudah terdapat BUMDesa
4 3 = Sudah ada, namun
Bersama di kawasan Perdesaan?
belum aktif beroperasi
4 = Sudah ada dan aktif
beroperasi
1 = Tidak ada keterkaitan
2 = Ada keterkaitan,
namun belum ada
Apakah ada keterkaitan antara
kerjasama
kawasan perdesaan dengan
3 = Sudah dilakukan
5 kawasan lainnya dalam rangka
kerjasama namun belum
pengembangan komoditas
berkembang dengan baik
unggulan?
4 = Sudah dilakukan
kerjasama dan
berkembang dengan baik
1 = 1-25% masyarakat
sudah memanfaatkan
Berapa tingkat pemanfaatan jasa 2 = 26-50% masyarakat
keuangan melalui bank/lembaga sudah memanfaatkan
6
keuangan bukan bank oleh 3 = 51-75% masyarakat
masyarakat di kawasan perdesaan? sudah memanfaatkan
4 = 76-100% masyarakat
sudah memanfaatkan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 12


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = 51-75% lahan dikuasai
oleh penduduk luar
2 = 26-50% lahan dikuasai
Berapa tingkat kepemilikan dan oleh penduduk luar
penguasaan lahan yang ada di 3 = Hampir 25% lahan
7
kawasan oleh masyarakat yang ada dikuasai oleh penduduk
kawasan perdesaan tersebut? luar
4 = Tidak ada lahan yang
dikuasai oleh penduduk
luar
1 = Hampir 25%
terealisasi
2 = Hampir 50%
Apakah seluruh program dan
terealisasi
1 bantuan yang sudah direncanakan
3 = Hampir 75%
dapat terealisasi?
terealisasi
4 = Hampir 100%
terealisasi
Proses
1 = Sangat terkendala
2 = Ada kendala pada
proses produksi dan
Apakah terdapat kendala dalam
pengolahan produk
2 pengembangan produk unggulan di
unggulan
kawasan perdesaan?
3 = Ada kendala pada
proses pemasaran
4 = Tidak ada kendala

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 13


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Tidak memiliki peran
Apakah BUMDES dan atau 2 = Berperan pada salah
BUMDES Bersama satu tahapan
mempunyai peran yang signifikan pengembangan
3
terhadap pengembangan komoditas 3 = Berperan pada dua
unggulan dari mulai produksi, tahapan pengembangan
pengolahan, sampai pemasaran ? 4 = Berperan disemua
tahapan pengembangan
1 = Belum dikembangkan
2 = Dikembangkan hanya
Apakah Komoditas unggulan
tahap produksi
kawasan dikembangkan mulai dari
4 3 = Dikembangkan sampai
hulu (produksi), pengolahan, sampai
dengan tahap pengolahan
pemasaran (hilir) ?
4 = Dikembangkan sampai
dengan tahap pemasaran
1 = Belum ada
keterlibatan masyarakat
Berapa persen keterlibatan
2 = 1-35% masyarakat
masyarakat dan UMKM dalam
sudah terlibat
5 mengembangkan komoditas
3 = 36-71% masyarakat
unggulan mulai dari perencanaan
sudah terlibat
sampai pelaksanaan?
4 = lebih dari 72%
masyarakat sudah terlibat

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 14


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Belum dilakukan
promosi
Apakah sudah dilakukan promosi
2 = Sudah dilakukan
produk unggulan melalui
promosi di tingkat lokal
berbagai media
6 3 = Sudah dilakukan
(website,ekspo/pameran dll) baik
promosi di tingkat nasional
secara lokal, nasional maupun
4 = Sudah dilakukan
internasional?
promosi di tingkat
internasional

Apakah program dan bantuan yang


1 = Tidak ada yang sesuai
telah diberikan sesuai dengan
2 = Hampir 35% sesuai
1 kebutuhan masyarakat dalam
3 = Hampir 75% sesuai
pengembangan produk unggulan di
4 = Hampir 100% sesuai
kawasan perdesaan?

1 = Tidak bisa dipasarkan


2 = Sudah dipasarkan di
tingkat lokal
Apakah produk unggulan yang
Output 2 3 = Sudah dipasarkan di
dikembangkan dapat dipasarkan?
tingkat nasional
4 = Sudah dipasarkan di
tingkat internasional
1 = Tidak ada manfaat
Apakah masyarakat menerima
2 = Berperan pada salah
manfaat dari program
satu tahapan
pengembangan produk unggulan
3 pengembangan
yang diberikan mulai dari tahapan
3 = Berperan pada dua
produksi, pengolahan dan
tahapan pengembangan
pemasaran?
4 = Berperan disemua

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 15


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
tahapan pengembangan

1 = Tidak mendukung
sama sekali
2 = Mendukung hanya
sebatas untuk
Apakah promosi produk unggulan
memperkenalkan produk
4 yang dilakukan dapat mendukung
3 = Mendukung dalam
pemasaran?
mencarikan konsumen
4 = Mendukung dalam
menjalin kerja sama dan
penjualan
1 = Tidak meningkat sama
sekali
Apakah pendapatan BUMDes 2 = Meningkat sebesar 1-
Bersama yang dihasilkan dari 7%
5
pengembangan produk unggulan 3 = Meningkat sebesar 8-
meningkat dalam setahun? 14%
4 = Meningkat sebesar
lebih dari 15%

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 16


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Tidak meningkat sama
sekali
2 = Meningkat sebesar 1-
Apakah mutu hasil produksi dan
7%
6 produktivitas usaha pertanian di
3 = Meningkat sebesar 8-
kawasan perdesaan meningkat?
14%
4 = Meningkat sebesar
lebih dari 15%
1 = Tidak memiliki
sertifikat
2 = Sudah memiliki
Apakah Produk yang dihasilkan sertifikat di tingkat lokal
sudah memiliki sertifikat 3 = Sudah memiliki
7
baik secara nasional, maupun sertifikat di tingkat
internasional? nasional
4 = Sudah memiliki
sertifikat di tingkat
internasional
1 = Tidak berpengaruh
sama sekali
Apakah peningkatan produktivitas
2 = Meningkat sebesar 1-
usaha pertanian dapat meningkatkan
7%
Outcome 1 kesejahteraan bagi petani dan
3 = Meningkat sebesar 8-
masyarakat kawasan perdesaan.di
14%
kawasan perdesaan?
4 = Meningkat sebesar
lebih dari 15%

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 17


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 = Tidak berpengaruh
sama sekali
Apakah masyarakat semakin 2 = Antusias pada salah
antusias dalam mengembangkan satu tahapan
2 produk unggulan mulai dari tahapan pengembangan
produksi, pengolahan dan 3 = Antusias pada dua
pemasaran? tahapan pengembangan
4 = Antusias disemua
tahapan pengembangan
1 = Tidak memiliki peran
Apakah BUMDesa dan BUMDes
2 = Berperan pada salah
Bersama berperan dalam
satu tahapan
pengembangan usaha masyarakat di
pengembangan
3 sektor lain (UMKM atau kelompok
3 = Berperan pada dua
usaha masyarakat yang lain) mulai
tahapan pengembangan
dari tahapan produksi, pengolahan
4 = Berperan disemua
dan pemasaran?
tahapan pengembangan

1 = Belum terwujud
Apakah sudah terwujud 2 = baru berwujud 50%
pengembangan produk unggulan 3 = Terwujud 75%
1.
kawasan perdesaan berbasis potensi 4 = Sudah terwujud dan
pertanian? memberikan manfaat bagi
masyarakat
Impact
1 = Tidak berpengaruh
sama sekali
Apakah produk unggulan yang
2 = Meningkat sebesar 1-
2 dikembangkan dapat meningkatkan
7%
Pendapat Asli Desa (PADes)?
3 = Meningkat sebesar 8-
14%

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 18


Kuesioner Dimensi Ekonomi

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan skoring
Analisis 1 2 3 4 penjelasan atas aspek yang dievaluasi
4 = Meningkat sebesar
lebih dari 15%

1 = Tidak berpengaruh
sama sekali
2 = Meningkatkan
Apakah peningkatan kualitas dan lapangan kerja sebesar 1-
daya saing usaha pertanian yang 10%
3
dikelola masyarakat dapat membuka 3 = Meningkat lapangan
lapangan kerja baru? kerja sebesar 11-20%
4 = Meningkat lapangan
kerja sebesar lebih dari
21%
1 = Tidak berpengaruh
sama sekali
Apakah pengembangan produk 2 = Menyerap tenaga
unggulan melalui peningkatan kerja sebesar 1-10%
4 produktivitas usaha pertanian dapat 3 = Menyerap tenaga
menyerap tenaga kerja di kawasan kerja sebesar 11-20%
perdesaan? 4 = Menyerap tenaga
kerja sebesar lebih dari
21%

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 19


Kuesioner Dimensi Lingkungan

DIMENSI LINGKUNGAN

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum ada dokumen
2 = Sedang dalam
penyusunan dokumen
Apakah Pembangunan kawasan
3 = Ada dokumen namun
perdesaan mengacu kepada rencana
1 belum dijadikan acuan
detail tata ruang kawasan
4 = Ada dokumen dan
perdesaan?
semua kegiatan sudah
sepenuhnya mengacu pada
dokumen tersebut

INPUT 1 = Belum tercantum


2 = dalam proses
penyusunan
3 = Ada, sudah
Apakah kegiatan pengelolaan dilaksanakan namun belum
2
lingkungan ada dalam RPKP? sepenuhnya sesuai dengan
RPKP
4 = Ada dan sudah
sepenuhnya sesuai dengan
yang tertuang dalam RPKP

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 20


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

Apakah sudah tersedia Ruang 1 = RTH < 10%


Terbuka Hijau (RTH) yang memenuhi 2 = RTH antara 11% - 20%
3
Peraturan Perundang-Undangan?( 3 = RTH antara 21 % - 30%
UU Nomor 26 Tahun 2017) 4 = RTH > 31%

1 = Belum ada
pemanfaatan
2 = sudah dimanfaatkan
namun belum sebagai
Apakah sudah ada pemanfaatan fasiltas pendukung wisata
Sumber Daya Alam (sungai, danau, 3 = sudah dimanfaatkan
4
waduk, embung, sawah, dll) sebagai namun hanya sebagian
fasilitas pendukung wisata? sebagai fasiltas pendukung
wisata
4= sudah dimanfaatkan
sebagai fasiltas pendukung
wisata

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 21


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

1 = Belum ada
2 = Ada namun belum
Apakah terdapat program dan
disosialisasikan
5 kegiatan yang mengedukasi dalam
3 = Ada namun belum rutin
rangka pengelolaan lingkungan?
dilakukan
4 = Sudah rutin dilakukan

1 = Belum ada
2 = Ada namun belum
Apakah terdapat program upaya disosialisasikan
6
adaptasi perubahan iklim? 3 = Ada namun belum rutin
dilakukan
4 = Sudah rutin dilakukan

1 = Belum ada
2 = Ada namun belum
disosialisasikan
Apakah terdapat kebijakan program
7 3 = Ada namun belum rutin
terkait mitigasi bencana?
dilakukan
4 = Ada dan Sudah rutin
dilakukan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 22


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum ada
2 = Ada namun belum
Apakah terdapat kebijakan program
disosialisasikan
dalam pengelolaan sampah dan
8 3 = Ada namun belum rutin
ketersediaan Tempat Pembuangan
dilakukan
Sementara (TPS)?
4 = Ada dan Sudah rutin
dilakukan
1 = Belum ada
2 = Ada namun belum
Apakah terdapat kebijakan program disosialisasikan
9 pengelolaan dan pemanfaatan 3 = Ada namun belum rutin
limbah? dilakukan
4 = Ada dan Sudah rutin
dilakukan
1 = Belum terdapat
organisasi di masyarakat
Apakah pelaksanaan kegiatan
2 = Akan dibentuk
pengelolaan lingkungan (mitigasi
organisasi di masyarakat
bencana, pengelolaan sampah dan
3 = Terdapat organisasi
10 ketersediaan Tempat Pembuangan
masyarakat namun belum
Sementara (TPS), dan pengelolaan
terlibat
limbah) melibatkan organisasi
4 = Organisasi masyarakat
(K/L/M/S) di masyarakat?
sudah bergerak secara
mandiri

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 23


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Terdapat 2 (tiga)
masalah di bidang
lingkungan
Tidak terdapat permasalahan terkait
2 = Terdapat 2 (dua)
dengan input pengelolaan lingkungan
masalah di bidang
(mitigasi bencana, pengelolaan
11 lingkungan
sampah dan ketersediaan Tempat
3 = Terdapat 1 (satu)
Pembuangan Sementara (TPS), dan
masalah di bidang
pengelolaan limbah)?
lingkungan
4 = Tidak ditemukan
masalah
1 = Belum ada
2 = Sudah ada namun
Sudah tersusun konsep dan usulan
belum disahkan
tindak lanjut terkait dengan
12 3 = Sudah ada namun
pengelolaan lingkungan di kawasan
belum dilaksanakan
perdesaan?
4 = Sudah ada dan sudah
dilaksanakan
1 = Belum disosialisasikan
sama sekali
2 = 50% Program/Kegiatan
Apakah program/kegiatan sudah tersosialisasikan
PROSES 1 pengelolaan lingkungan sudah 3 = 75% Program/Kegiatan
disosialisasikan kepada pihak terkait? sudah tersosialisasikan
4 = 100%
Program/Kegiatan sudah
tersosialisasikan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 24


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum berjalan
2 = 50% Program/Kegiatan
sudah berjalan
Apakah semua program pengelolaan 3 = 75% Program/Kegiatan
2
lingkungan sudah berjalan? sudah berjalan
4 = 100%
Program/Kegiatan sudah
berjalan
1 = Belum terbentuk
organisasi
Apakah keterlibatan organisasi
2 = Sudah terbentuk namun
(K/L/M/S) di masyarakat dalam
belum berjalan
3 pengelolaan lingkungan sudah
3 = Sudah berjalan namun
berjalan sesuai dengan peranannya
bersinergi
masing-masing?
4 = Sudah berjalan sesuai
dengan peranannya
1 = Terdapat lebih dari 2
(dua) masalah di bidang
Tidak ditemukan permasalahan yang lingkungan
terkait dengan proses kegiatan 2 = Terdapat 2 (dua)
pengelolaan lingkungan (mitigasi masalah di bidang
4 bencana, pengelolaan sampah dan lingkungan
ketersediaan Tempat Pembuangan 3 = Terdapat 1 (satu)
Sementara (TPS), dan pengelolaan masalah di bidang
limbah)? lingkungan
4 = Tidak ditemukan
masalah

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 25


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

Sudah tersusun konsep dan usulan 1 = Belum ada


tindak lanjut terkait dengan Proses 2 = Dalam tahap
pengelolaan lingkungan (mitigasi penyusunan konsep
5 bencana, pengelolaan sampah dan 3 = Sudah ada namun
ketersediaan Tempat Pembuangan belum dilaksanakan
Sementara (TPS), dan pengelolaan 4 = Sudah ada dan sudah
limbah)? dilaksanakan

1 = Belum ada regulasi


2 = Sudah ada regulasi
Apakah regulasi dan edukasi
namun belum dilakukan
kegiatan pengelolaan lingkungan,
edukasi
(mitigasi bencana, pengelolaan
3 = Sudah ada regulasi dan
OUTPUT 1 sampah dan ketersediaan Tempat
edukasi namun belum
Pembuangan Sementara (TPS), dan
dilaksanakan secara
pengelolaan limbah) sudah dijalankan
optimal
secara optimal?
4 = Sudah dilaksanakan
secara optimal

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 26


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum memiliki
Apakah masyarakat sudah memiliki pemahaman
pemahaman mengenai pengelolaan 2 = Hanya memiliki
lingkungan (mitigasi bencana, pemahaman 1 bidang
2 pengelolaan sampah dan 3 = Hanya memiliki
ketersediaan Tempat Pembuangan pemahaman 2 bidang
Sementara (TPS), dan pengelolaan 4 = Sudah memiliki
limbah) dan rutin melakukannya? pemahaman di semua
bidang
1 = Belum tersedia
Apakah pengelolaan lingkungan
anggaran
(mitigasi bencana, pengelolaan
2 = Belum sesuai dengan
sampah dan ketersediaan Tempat
kebutuhan
3 Pembuangan Sementara (TPS), dan
4 = Sedang dilakukan
pengelolaan limbah) sudah sesuai
penyesuaian anggaran
kebutuhan dengan yang tertuang di
5 = Sudah sesuai
RPKP?
kebutuhan
1 = Terdapat lebih dari dua
(dua) masalah di bidang
Tidak terdapat permasalahan yang lingkungan
terkait dengan kondisi output 2 = Terdapat 2 (dua)
pengelolaan lingkungan mitigasi masalah di bidang
4 bencana, pengelolaan sampah dan lingkungan
ketersediaan Tempat Pembuangan 3 = Terdapat 1 (satu)
Sementara (TPS), dan pengelolaan masalah di bidang
limbah? lingkungan
4 = Tidak ditemukan
masalah

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 27


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

Terdapat konsep dan usulan tindak 1 = Belum ada


lanjut terkait dengan kondisi 2 = Sudah ada namun
pengelolaan lingkungan (mitigasi belum disahkan
5 bencana, pengelolaan sampah dan 3 = Sudah ada namun
ketersediaan Tempat Pembuangan belum dilaksanakan
Sementara (TPS), dan pengelolaan 4 = Sudah ada dan sudah
limbah)? dilaksanakan

1 = Belum dimanfaatkan
2 = Sudah dimanfaatkan
hanya untuk fungsi ekologi
Apakah RTH sudah dimanfaatkan
3 = Sudah dimanfaatkan
dengan baik oleh masyarakat baik
1 dalam bidang ekologi dan
dalam bidang ekologi, edukasi,
edukasi/ekonomi
ataupun ekonomi ?
4 = Sudah dimanfaatkan
dalam bidang ekologi,
OUTCOME edukasi, dan ekonomi

1 = Belum ada edukasi


2 = Sudah disusun namun
Apakah edukasi pengelolaan
belum disosialisasikan
lingkungan yang diberikan
3 = Sudah dilakukan
2 meningkatkan kesadaran masyarakat
edukasi
akan pentingnya lingkungan yang
4 = Sudah dilakukan
baik?
edukasi dan kesadaran
meningkat

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 28


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum
2 = Sebagian kecil
masyarakat sudah
Apakah masyarakat sudah membuang sampah ke TPS
3 membuang sampah ke Tempat 3 = Sebagian besar sudah
Pembuangan Sementara (TPS)? membuang sampah ke TPS
4 = Seluruh masyarakat
sudah membuang sampah
ke TPS

1 = Tidak ada perubahan


2 = Perubahan hanya
terjadi pada pusat kawasan
Apakah lingkungan kotor sudah
3 = Perubahan sudah
berkurang dikarenakan kesadaran
4 terlihat pada sebagian
masyarakat untuk menjaga
besar wilayah kawasan
lingkungan?
4 = Sudah tidak ditemukan
lingkungan kotor di dalam
kawasan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 29


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Belum dilaksanakan
pengelolaan dan
pemanfaatan limbah
2 = Produk pengelolaan dan
pemanfaatan limbah baru
hanya digunakan untuk
Apakah pengelolaan dan
pribadi
pemanfaatan limbah hasil pertanian
5 3 = Produk pengelolaan dan
dapat memberikan nilai tambah
pemanfaatan limbah sudah
ekonomi bagi masyarakat?
memasuki pasar lokal
(kawasan)
4 = Produk pengelolaan dan
pemanfaatan limbah sudah
memasuki pasar daerah
(kabupaten/provinsi)
1 = Masyarakat belum
mampu dan tidak mau
mengikuti pelatihan
2 = Masyarakat belum
mampu namun mau
Apakah masyarakat dapat mengikuti pelatihan
6 beradaptasi dengan baik dalam 3 = Masyarakat sudah
menghadapi perubahan iklim? mampu, namun masih
membutuhkan
pendampingan
4 = Masyarakat sudah
mampu beradaptasi dengan
perubahan iklim

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 30


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

1 = Belum mampu
2 = Masyarakat belum
mampu namun mau
mengikuti pelatihan
Apakah masyarakat sudah mampu 3 = Masyarakat sudah
7 melaksanakan mitigasi bencana mampu, namun masih
sesuai dengan ketentuan yang ada? membutuhkan
pendampingan
4 = Masyarakat sudah
mampu dalam melakukan
mitigasi bencana
1 = Terdapat lebih dari 2
(dua) masalah di bidang
Apa permasalahan yang terkait lingkungan
dengan kondisi Outcome pengelolaan 2 = Terdapat 2 (dua)
lingkungan mitigasi bencana, masalah di bidang
8 pengelolaan sampah dan lingkungan
ketersediaan Tempat Pembuangan 3 = Terdapat 1 (satu)
Sementara (TPS), dan pengelolaan masalah di bidang
limbah? lingkungan
4 = Tidak ditemukan
masalah

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 31


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
Terdapat konsep dan usulan tindak 1 = Belum ada
lanjut terkait dengan kondisi outcome 2 = Sudah ada namun
pengelolaan lingkungan mitigasi belum disahkan
9 bencana, pengelolaan sampah dan 3 = Sudah ada namun
ketersediaan Tempat Pembuangan belum dilaksanakan
Sementara (TPS), dan pengelolaan 4 = Sudah ada dan sudah
limbah? dilaksanakan
1 = Tidak ada perbaikan
2 = Perbaikan sudah mulai
banyak ditemukan namun
belum bersifat terus
menerus
3 = Perbaikan yang terjadi
Apakah lingkungan di Kawasan sudah bersifat terus
IMPACT 1 Perdesaan mengalami perbaikan dari menerus namun belum ada
waktu ke waktu? strategi agar dapat berjalan
secara berkelanjutan
4 = Perbaikan terjadi secara
terus menerus dan sudah
memiliki strategi untuk
dilakukan secara
berkelanjutan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 32


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Tidak ada dampak
positif yang dirasakan
2 = Sedikit dampak
Apakah perubahan lingkungan yang 3 = Cukup berdampak
2 terjadi memberikan dampak positif 4 = Semua lapisan
bagi masyarkat dalam hal kesehatan? masyarakat menerima
dampak positif dengan
adanya perubahan
lingkungan

1 = Belum terjadi
perubahan lingkungan
2 = Sudah terjadi
perubahan lingkungan
Apakah perubahan lingkungan yang namun belum memberikan
terjadi memberikan dampak positif dampak
3
bagi masyarkat dalam hal 3 = Terjadi perubahan
perekonomian? lingkungan namun belum
memberikan dampak
4 = Perubahan lingkungan
sudah memberikan dampak
positif dalam perekonomian

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 33


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4
1 = Lapangan kerja hanya
mampu menyerap <5%
tenaga kerja dari jumlah
penduduk angkatan kerja
dengan upah yang kurang
memadai
2 = Lapangan kerja hanya
mampu menyerap ≥5%
tenaga kerja dari jumlah
penduduk angkatan kerja
Apakah pemanfaatan lingkungan
dengan upah yang kurang
membuka lapangan kerja baru bagi
4 memadai
masyarakat di dalam kawasan
3 = Lapangan kerja hanya
perdesaan?
mampu menyerap ≥5%
tenaga kerja dari jumlah
penduduk angkatan kerja
dengan upah yang
memadai
4 = Pemanfaatan
lingkungan mampu menjadi
sektor baru dalam
menggerakan
perekonomian kawasan

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 34


Kuesioner Dimensi Lingkungan

TAHAP SKOR Keterangan


PERTANYAAN/PERNYATAAN PENJELASAN SKOR
ANALISIS penjelasan atas aspek yang dievaluasi
1 2 3 4

1 = Pemanfaatan
lingkungan belum
menyumbang porsi dalam
PAD
2 = manfaatan lingkungan
sudah menyumbang porsi
dalam PAD dan telah
dimanfaatkan untuk
keberlanjutan pemanfataan
Apakah pemanfaatan lingkungan lingkungan
menyumbang porsi dalam 3 = Pemanfaatan
5
Pendapatan Asli Desa (PAD) di lingkungan sudah
dalam kawasan? menyumban porsi dalam
PAD dan telah berkontribusi
dalam beberapa sektor
pembangunan
4 = Pemanfaatan
lingkungan sudah
menyumban porsi dalam
PAD dan merupakan
proporsi utama dalam
komponen PAD

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 35


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

DIMENSI SOSIAL BUDAYA

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Lebih dari 4
Apakah ada konflik di kawasan 2: 2-3 kali
1
dalam kurun waktu satu tahun? 3: 1 kali
4: Tidak pernah

1: Ada, lebih 10% anak


Input Adakah terdapat penderita stunting 2: Ada, 5-10% anak
2
dalam kawasan? 3: Ada, <5% anak
4: Tidak ada

1: Belum ada
Apakah terdapat bantuan dari
2: Dalam perencanaan
3 pemerintah maupun pihak ketiga
3: Dalam penyusunan
kepada penderita stunting?
4: Ada

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 36


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

Apakah ada program terkait 1: Belum ada


pemanfaatan adat/budaya untuk 2: Dalam perencanaan
4
menunjang perkembangan 3: Dalam penyusunan
kawasan? 4: Ada

Apakah ada program terkait 1: Belum ada


inklusivitas di dalam kawasan 2: Dalam perencanaan
5
(menyasar 3: Dalam penyusunan
lansia/disabilitas/kelompok marjinal)? 4: Ada

1: Belum ada
Apakah ada program pemberdayaan
2: Dalam proses
masyarakat untuk mendukung
6 pengusulan
pengembangan produk pertanian di
3: Dalam penyusunan
kawasan?
4: Ada

Apakah terdapat kelompok 1: Tidak ada sama sekali


masyarakat yang ada di kawasan 2: Ada, tidak aktif
7 (misal: kelompok tani, kelompok 3: Ada, cukup aktif
sadar wisata, PKK, karang taruna 4: Ada, aktif
dsb)? 5: Ada, sangat aktif

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 37


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Belum ada
Apakah terdapat mekanisme
2: Baru akan diusulkan
1 penyelesaian konflik dalam kawasan
3: Sedang diusulkan
selama setahun terakhir?
4: Ada

1: Ada, dalam hal


pelaksanaan dan
Apakah terdapat kendala dalam perencanaan
2 program mekanisme penyelesaian 2: Ada, dalam hal
konflikdi dalam kawasan pelaksanaan
3: Ada, dalam hal
perencanaan
Proses 4: Tidak ada sama sekali

1: Belum pernah dilakukan


Apakah penyuluhan penanganan 2: Jarang dilakuka
3
stunting rutin dilakukan? 3: Sering dilakukan
4: Rutin dilakukan

1: Ada, dalam hal


pelaksanaan dan
perencanaan
Apakah terdapat kendala dalam
2: Ada, dalam hal
4 program penanganan stunting di
pelaksanaan
dalam kawasan
3: Ada, dalam hal
perencanaan
4: Tidak ada sama sekali

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 38


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Belum ada kesepakatan


Apakah ada kesepakatan bersama
2: Dalam Perencanaan
antardesa terkait pengalokasian
3: Sudah ada namun belum
5 Dana Desa ataupun Alokasi Dana
maksimal
Desa untuk mendukung kegiatan
4: Sudah ada dan sudah
penangan stunting?
maksimal

Seberapa sering diadakan program 1: Belum pernah dilakukan


terkait pemanfaatan adat/budaya 2: Jarang dilakukan
6
untuk menunjang perkembangan 3: Sering dilakukan
kawasan? 4: Rutin dilakukan

1: Tidak proaktif
Bagaimana keterlibatan masyarakat
2: Kurang proaktif
7 kawasan dalam melestarikan
3: Proaktif
adat/budayanya?
4: Sangat proaktif

1: Ada, dalam hal


pelaksanaan dan
perencanaan
Apakah terdapat kendala dalam
2: Ada, dalam hal
8 program terkait pemanfaatan
pelaksanaan
adat/budaya di dalam kawasan?
3: Ada, dalam hal
perencanaan
4: Tidak ada sama sekali

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 39


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Ada, dalam hal


pelaksanaan dan
perencanaan
Apakah terdapat kendala dalam
2: Ada, dalam hal
9 pengembangan inklusivitas di dalam
pelaksanaan
kawasan?
3: Ada, dalam hal
perencanaan
4: Tidak ada sama sekali

Apakah upaya desa-desa di kawasan 1: Belum ada upaya


dalam melakukan pemberdayaan 2: Baru akan diusulkan
10
masyarakat untuk mendukung 3: Dalam perencanaan
pengembangan prukades? 4: Sudah ada upaya

1: Ada, dalam hal


pelaksanaan dan
perencanaan
Apakah terdapat kendala dalam
2: Ada, dalam hal
11 pemberdayaan masyarakat di dalam
pelaksanaan
kawasan?
3: Ada, dalam hal
perencanaan
4: Tidak ada sama sekali

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 40


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak efektif
Sejauh mana efektivitas mekanisme
2: Kurang efektif
1 penyelesaian konflik dalam kawasan
3: efektif
selama setahun terakhir?
4: Sangat efektif

1: Tidak paham
Apakah masyarakat sudah paham 2: Kurang paham
2
terkait stunting dan penanganannya? 3: Paham
4: Sangat paham

Output

1: Tidak tepat sasaran


Apakah program yang diberikan 2: Kurang tepat sasaran
3
sudah efektif/tepat sasaran? 3: Tepat sasaran
4: Sangat tepat sasaran

1: Tidak tepat sasaran


Apakah program terkait pemanfaatan
2: Kurang tepat sasaran
4 adat/budaya sudah efektif/tepat
3: Tepat sasaran
sasaran/sesuai kebutuhan?
4: Sangat tepat sasaran

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 41


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak tepat sasaran


Apakah program pengembangan
2: Kurang tepat sasaran
5 inklusivitas sudah efektif/tepat
3: Tepat sasaran
sasaran/sesuai kebutuhan?
4: Sangat tepat sasaran

1: Tidak tepat sasaran


Apakah program pemberdayaan 2: Kurang tepat sasaran
6 masyarakat sudah efektif/tepat 3: Cukup tepat sasaran
sasaran/sesuai kebutuhan? 4: Tepat sasaran
5: Sangat tepat sasaran

Apakah mekanisme penyelesaian 1: Tidak berpengaruh


konflik yang telah dilakukan 2: Kurang berpengaruh
Outcome 1
berpengaruh terhadap kelancaran 3: Berpengaruh
program/kegiatan dalam kawasan? 4: Sangat berpengaruh

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 42


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak mampu
Apakah program penanganan
2: Mampu, kurang signifikan
2 stunting mampu menurunkan angka
3: Mampu, signifikan
stunting di kawasan?
4: Mampu, sangat signifikan

1: Tidak mampu
Apakah program penanganan 2: Kurang mampu
3 stunting mampu mencegah 3: Cukup mampu
munculnya penderita stunting baru? 4: Mampu
5: Sangat mampu

1: Tidak mampu
Apakah program terkait pemanfaatan
2: Kurang mampu
4 adat/budaya mampu mendukung
3: Mampu
perkembangan kawasan?
4: Sangat mampu

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 43


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

Apakah aspirasi dari kelompok 1: Tidak terakomodasi


rentan dan marjinal sudah 2: Kurang terakomodasi
5
terakomodasi melalui program 3: Terakomodasi
pengembangan inklusivitas? 4: Sangat terakomodasi

1: Tidak mampu
Apakah program pemberdayaan
2: Kurang mampu
6 masyarakat mampu meningkatkan
3: Mampu
kualitas SDM di kawasan?
4: Sangat mampu

Apakah program pemberdayaan


1: Tidak mampu
masyarakat mampu meningkatkan
2: Kurang mampu
7 produktivitas prukades maupun
3: Mampu
produk pendukung lainnya di
4: Sangat mampu
kawasan?

Apakah mekanisme penyelesaian 1: Tidak mampu


konflik yang telah dilakukan mampu 2: Kurang mampu
Impact 1
menciptakan kerukunan dalam 3: Mampu
kawasan? 4: Sangat mampu

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 44


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

Apakah program penanganan


1: Tidak berpengaruh
stunting yang telah dilakukan
2: Kurang berpengaruh
2 berdampak terhadap tingkat
3: Berpengaruh
kesehatan anak dalam kawasan
4: Sangat berpengaruh
perdesaan?

Apakah program terkait pemanfaatan 1: Tidak berpengaruh


adat/budaya berdampak pada 2: Kurang berpengaruh
3
pengembangan wisata budaya di 3: Berpengaruh
kawasan? 4: Sangat berpengaruh

1: Tidak mampu
Apakah program pengembangan
2: Kurang mampu
4 inklusivitas mampu menciptakan
3: Mampu
kerukunan di kawasan?
4: Sangat mampu

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 45


Kuesioner Dimensi Sosial Budaya

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Penjelasan Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak mampu
Apakah program pemberdayaan
2: Kurang mampu
5 masyarakat mampu meningkatkan
3: Mampu
PADes di kawasan?
4: Sangat mampu

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 46


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

DIMENSI KELEMBAGAAN

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Belum ada
2: Sudah dalam
Apakah kegiatan pengembangan perencanaan
1
kelembagaan ada dalam RPKP? 3: Sudah Proses
Penyusunan
4: Ada

1: Belum ada
Apakah sudah ada pedoman terkait 2: Sudah dalam
pengembangan Kawasan perencanaan
2
Perdesaan yang sudah memiliki 3: Sudah dalam tahap
dasar legalitas? proses penyusunan
4: Ada
Input
1: Belum disosialisasi dan
diterapkan
2: akan disosialisasikan dan
Apakah pedoman tersebut sudah
3 diterapkan
disosialisasikan dan diterapkan?
3: Sudah dalam
pembahasan
4: Sudah
1: Belum ada
2: Sudah dalam
Apakah terdapat anggaran terkait
perencanaan
4 pengembangan kelembagaan
3: Sudah Proses
BUMDesma?
Penyusunan
4: Ada

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 47


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Belum ada
2: Sudah dalam
Apakah terdapat anggaran terkait
perencanaan
5 pengembangan kelembagaan
3: Sudah Proses
BKAD?
Penyusunan
4: Ada
1: Belum ada kebijakan
daerah yang disusun
2: Sudah dalam
Apakah sudah ada kebijakan Daerah perencanaan penyusunan
6
tentang promosi Kawasan? kebijakan
3: Sudah dalam proses
penyusunan kebijakan
4: Ada

1: Belum ada2: Sudah


Apakah sudah ada BUMDesma
dalam perencanaan3:
1 yang mencakup desa-desa yang ada
Sudah dalam proses
di Kawasan Perdesaan?
pembangunan4: Ada
Proses
Apakah BUMDesa Bersama memiliki
1: Belum
kemampuan dalam perencanaan,
2: Kurang
2 pelaksanaan, monev, dan pelaporan
3: Memiliki
serta menjaga kesinambungan
4: Sangat memiliki
program ?

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 48


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Belum ada
2: Sudah dalam
Adakah proses Musyawarah Desa perencanaan
3
untuk pembentukan BKAD? 3: Sudah dalam proses
pembentukan
4: Ada

1: Belum ada
2: Sudah dalam
Adakah proses Musyawarah Desa perencanaan
5
untuk pembentukan BUMDesa? 3: Sudah dalam proses
pembentukan
4: Ada

1: Belum ada
2: Sudah dalam
Adakah proses Musyawarah Antar
perencanaan
6 Desa untuk pembentukan
3: Sudah dalam proses
BUMDesma?
pembentukan
4: Ada
1: Ada permasalahan pada
tahap Perencanaan dan
pelaksanaan
Apa terdapat permasalahan yang
2: Ada permasalahan pada
7 terkait dengan proses
tahap pelaksanaan
pengembangan BUMDes?
3: Ada permasalahan pada
tahap perencanaan
4: Tidak ada masalah

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 49


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Ada permasalahan pada


tahap Perencanaan dan
pelaksanaan
Apa terdapat permasalahan yang
2: Ada permasalahan pada
8 terkait dengan proses
tahap pelaksanaan
pengembangan BUMDesma?
3: Ada permasalahan pada
tahap perencanaan
4: Tidak ada masalah
1: Belum ada kerjasama
dengan marketplace
Apakah Kelembagaan yang sudah 2: Sudah dalam
terbentuk di Desa atau Kawasan perencanaan akan
9 Perdesaan sudah bekerjasama kerjasama
dengan marketplace dalam hal 3: Sudah kerjasama tetapi
pemasaran? belum memberikan manfaat
4: sudah kerjasama dan
memberikan manfaat

1: Tidak bermanfaat
Apakah keberadaan BUMDes di 2: Kurang bermanfaat
Output 1
Desa sudah memberikan manfaat? 3: Bermanfaat
4: Sangat bermanfaat

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 50


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak bermanfaat
Apakah keberadaan BUMDesma di
2: Kurang bermanfaat
2 Kawasan Perdesaan sudah
3: Bermanfaat
memberikan manfaat?
4: Sangat bermanfaat

1: Tidak
Apakah lokasi BUMDesma yang
2: Kurang
3 dibangun di Kawasan Perdesaan
3: Strategis
sudah strategis?
4: Sangat

1: Belum
Apakah BUMDes yang dibangun 2: Kurang
4
sudah sesuai kebutuhan? 3: Sesuai
4: Sangat

1: Belum
Apakah BUMDesma yang dibangun
2: Kurang
5 sudah sesuai kebutuhan seperti
3: Sesuai
tertuang dalam RPKP?
4: Sangat

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 51


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak bermanfaat
Apakah keberadaan BKAD di
2: Kurang bermanfaat
6 Kawasan Perdesaan memberikan
3: Bermanfaat
manfaat?
4: Sangat bermanfaat

1: Tidak bermanfaat
Apakah ada manfaat BUMDesma
2: Kurang bermanfaat
1 terhadap perkembangan Kawasan
3: Bermanfaat
Perdesaan?
4: Sangat bermanfaat

1: Belum menjalankan
tugasnya
Apakah BUMDes/BUMDesma dapat 2: Kurang
2
menjalankan tugasnya? 3: Mampu
4: Sudah menjalankan
tugasnya dengan baik

1: Belum menjalankan
tugasnya
Apakah BKAD dapat menjalankan 2: Kurang
3
tugasnya? 3: Mampu
4: Sudah menjalankan
tugasnya dengan baik

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 52


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1: Tidak bermanfaat
Apakah ada manfaat BKAD
2: Kurang bermanfaat
4 terhadap pengembangan Kawasan
3: Bermanfaat
Perdesaan?
4: Sangat bermanfaat

1: < 10 orang
Berapa tenaga kerja yang terserap 2: 11-20 orang
1
dengan adanya BUMDes? 3: 20-40 orang
4: >50 orang

Impact

1: < 10 orang
Berapa tenaga kerja yang terserap 2: 11-20 orang
2
dengan adanya BUMDesma? 3: 20-40 orang
4: >50 orang

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 53


Kuesioner Dimensi Kelembagaan

Tahap Skor Keterangan


Pertanyaan Nilai Skor
Analisis 1 2 3 4 (penjelasan atas aspek yang dievaluasi)

1 = tidak ada peningkatan


2 = sedang dilakukan usaha
peningkatan kualitas dan
Apakah ada peningkatan kualitas daya saing usaha
3. dan daya saing usaha pertanian 3 = Sudah ada peningkatan
setelah terbentuk BUMDESMA? namun belum berdampak
4 = sudah ada peningkatan
dan berdampak bagi
masyarakat

Apakah dengan adanya


1: Tidak
Kelembagaan di Desa maupun di
2: Kurang
4 Kawasan Perdesaan dapat
3: Mampu
meningkatkan status Desa atau
4: Sangat
Kawasan Perdesaan tersebut?

Kuesioner Pemantauan dan Evaluasi Perencanaan Teknis Pembangunan Kawasan Perdesaan - 54

Anda mungkin juga menyukai