POLRI DAERAH JAWA TENGAH RESOR BLORA SEKTOR JATI Jl Raya No 514 Doplang ( 58384 )

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

_________KEHILANGAN BARANG_________
Nomor: STPL /7“/ IX /2016/Sek Jati

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Jum'at, tanggal 30, bulan
September, tahun 2016, jam : 10 .20 Wib, telah datang kc kantor Kepolisian Sektor Jati, seorang Laki-laki
/ Perempuan mengaku bernama tersebut dibawah ini ：
1. Nama SUYONO
2. Tempat tgl lahir Blora, 15-11-1964
3. Pekeijaan Wiraswasta
4. Kebangsaan Indonesia
5. Agama Islam
6. A lamat Dk.Klatak Rt 30 Rw. 05 Ds. Doplang Kec. Jati Kab. Blora

Telah melaporkan kehilangan barang / surat-surat penting berupa :

------l(satu) buah Piagam Pendirian MTS Islamiyah Doplang alamat Dk. Temuireng Ds. Pengkoljagong
Kec. Jati Kab. Blora, masih berlaku, yang dikeluarkan oleh KAKANDEPAG KANWIL Semarang

Barang / surat - surat tersebut dialas diketahui hilang pada hari Kamis, tanggal 29 September 2016,
sekira pkl.09.00 Wib, barang/surat berharga tersebut hilang dalam Sekolahan--------------------------------

Demikian Surat Penerimaan Laporan tentang kehi langan barang / surat - surat penting dibuat
untuk dapat digunakan seperlunya.
 Jati. 30 September 2016
TANDA TANGAN PELAPOR SEKTOR JATI
1

Catatan: Surat tanda penerimaan taporan ^efiilangan ini Hanya 6er(ak}i untu^ mengurus surat/6amng yang
fiilang dan 6u^an sebagai pengganti, 6erta^u selama 1 (satu) bulan terhitung seja^tanggaC
di^fluar^fln surat ini
POLRI DAERAH JAWA TENGAH RESOR BLORA SEKTOR JATI J1 Raya No 514 Doplang ( 58384 )

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

_________KEHILANGAN BARANG_________
Nomor : STPL /7^?/ IX /2016/ Sek Jati

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Jum’at, tanggal 30, bulan
September, tahun 2016, jam : 10 .20 Wib, telah datang ke kantor Kepolisian Sektor Jati, seorang Laki-laki /
Perempuan mengaku bernama tersebut dibawah ini ：

1. Nama SUYONO
2. Tempat tgl lahir Blora, 15-11-1964
3. Pckeijaan Wiraswasta
4. Kebangsaan Indonesia
5. Agama Islam
6. Alamat Dk.Klatak Rt 30 Rw. 05 Ds. Doplang Kec. Jati Kab. Blora

Telah melaporkan kehilangan barang / surat-surat penting berupa :

-------l(satu) buah Surat ^in Oprasional MTS Islamiyah Doplang alamat Dk. Temuireng Ds. Pengkoljagong
Kec. Jati Kab. Blora, masih berlaku, yang dikeluarkan oleh KAKANDEPAG KANWIL Semarang-

Barang / surat - surat tersebut diatas diketahui bilang pada hari Kamis, tanggal 29 September 2016,
sekira pkl.09.00 Wib, barang/surat berharga tersebut hilang dalam Sekolahan----------------------------------

Demikian Surat Penerimaan Laporan tentang kehilangan barang / surat - surat penting dibuat

TANDA TANGAN PELAPOR

74030458

untuk dapat digunakan seperlunya.

Jati, 30 September 2016
Catatan: Surat tanda penerimaan laporan liglulangan ini hanya 6erid^}i untuf^ mengurus surat/barang yang /ulang
SEKTOR JATI
dan 6ukfin sebagai pengganti, berlagu selama 1 (satu) hdan terhitung seja^ tanggal di^fluar^fln surat ini.

SUYONO