KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN MODEL : C-1

RESORT OGAN KOMERING ILIR

SEKTOR LEMPUING
JL. Lintas Timur KM 145 Desa Tebing Suluh 30657

SURAT TANDA LAPORAN KEHILANGAN

NOMOR : STLK/ / VII/2017/LEMPUING

-------- Pada hari ini Senin tanggal 10 Juli 2017 pukul 08.00 Wib, telah dating ke Polsek Lempuing
seorang Laki-laki/Perempuan yang mengaku : ---------------------------------------------------------------

Nama : Amin Fahrurroji

Tempat /Tgl Lahir : Bumi Agung, 26 April 1991

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Dsn IV Desa Sumber Agung Kec. Lempuing Kab. OKI

Melapokan bahwa telah kehilangan barang/surat-surat Berharga berupa :

1 (satu) Buah KTP a.n. AMIN FAHRURROJI dengan NIK : 1602132604911001.

1 (satu) Buah KTP a.n. ILMIATI HASANAH dengan NIK : 1602135603910003.
1 (satu) Buah Kartu NPWP a.n. AMIN FAHRURROJI.

-------- surat-surat/ barang berharga terebut hilang atau tercecer pada hari sabtu tanggal 08 Juli 2017
dalam perjalanan dari Pasar Tugumulyo sampai Desa Sumber Agung Kec. Lempuing Kab. OKI.-----

-------- Demikian Surat Tanda Laporan Kehilangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di
bubuhi tandatangan di bawah ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. --------------------

DI KELUARKAN DI : LEMPUING
PADA TANGGAL : 10 JULI 2017

Pelapor an.KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LEMPUING

AMIN FAHRURROJI

Catatan :
Surat keterangan ini bukan sebagai penganti surat yang hilang
Surat keterangan ini berlaku sementara kurang lebih 1 (satu)
bulan terhitung mulai surat ini di keluarkan