PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jalan: Provinsi Sukadana KodePos 78852

KERANGKA ACUAN KERJA (TOR)

PROGRAM KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari

pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian
pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar
seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan keperawatan perlu ada suatu
program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi pelayanan
keperawatan dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga tercapai
peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.Salah satu program yang dibuat adalah
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di rumah sakit.Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan
serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien.
Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan
tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit.
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang
sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen.Dari batasan ini dapat
disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat
dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya
mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh
penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal
seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian
ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada
perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang
ditanggung oleh pasien maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan
kesehatan.Perlu disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di
rumah sakit memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen
pimpinan rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi.Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
dituntut untuk mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan
terhadap masyarakat khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat
yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Rumah Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang
kuat dan rapi, yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara komprehensif,
rinci dan jelas, sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar
dan bertanggung jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan
pembinaan sebagai upaya menekan kejadian infeksi di RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I.
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti
dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I dengan baik dan terarah sehingga rumah
sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh
petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi
lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita
sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident
RateHAIs) di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I melalui kegiatan
surveilans, investigasi outbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang
PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang
PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I.
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian
kegiatanyang dilakukan adalah sebagai berikut:

A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident

rateHAIs)khususnya insiden infeksi pneumonia karena pemakaianventilator/Ventilator
Associeted Pneumonia (VAP) serta mengendalikan angkainsiden infeksi lainnya seperti
infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat tirah baring (HAP), infeksi akibat
pemakaian kateter vena sentral (IADP) dan infeksi saluran kemih (ISK). Kegiatan yang
dilaksanakan meliputi:
1. Survelance data Infeksi Rumah Sakit
2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundri dan Linen Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi
re-use.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Monitoring Pelayanan makanan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasai pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.

B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
2. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah
3. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa
obat.
 4. Monitoring di Ruangan Intensif
5. Monitoring di kamar operasi
6. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua area
pengunjung dengan kegiatan :
Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu.

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit pelayanan

melalui:
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher
dan lain-lain.
2. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI.

E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas rumah sakit (medis dan non medis)
4. Membuat pelatihan PPI bagi petugas kesehatan di luar RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I
5. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional
 BAB III
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs

1. Surveilans IRS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat
yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu
mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan
pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah
ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I adalah di semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada
pasien dengan mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko
infeksi pada:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan
ventilasi mekanis, trakeostomi.
b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwellingurinary catheter, sistim drainase urin.
c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral.
d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.
Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit
yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien
terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi
positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data
infeksi rumah sakit.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging)
serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasillaboratorium
mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi
 Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcusaureus), VRE
(Vancomycin Resistant Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian,
kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok
pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan Tim
K3RS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien Rumah Sakit
 Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan: identifikasi resiko,
analisa resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan
medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient
safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas, dampak dan kesiapan sistem di RS. Analisa
resiko ini dilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang pelayanan medis,
bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi nilainya
dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak dengan
kesiapan system yang ddilakukan oleh Tim PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan tim
patient safety.
5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
meliputi prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan
dan pendistribusian alat.Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil
monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundri dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman,
pencucian, pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor
dan bersih.Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang menjadi re-
use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah
alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan
sterilalat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan
cairan tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah.Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan
dan pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur
yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum.Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
10. Monitoring pelayanan makanan dan permesinan
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan
makanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang
perawatan.Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan
APD, kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan
penyimpanan alat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta
pemeliharaan mesin/alat yang digunakan.Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1
kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi

Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
bangunan di RSUD Sultan Muhammad Jamludin I sangatlah dilakukan bila ada
kegiatan seperti pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan
bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan
sebelum, selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil
monitoring yang dilakukan IPCN Tim PPI akan dituangkan dan disusun dalam
Laporan ICRA (Infections ControlRisk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan
dilaporkan kepada DirekturUtama.

12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan fasilitas untuk
melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara
melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan
 hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan
fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dubuat
setiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap.

14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di
unit perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)

15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan
lingkungan rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur
penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan
dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran
larutan desinfektan.Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir)

16. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah

Monitoring penerapan PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring
pada penatalaksanaan jenasah pasien dengan kasus infeksius, penggunaan APD,
kebersihan lingkungan serta ketersediaan sarana cuci tangan dan kepatuhan petugas
dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali
tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

18. Monitoring ruang intensif

Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
19. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

20. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.

Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan
kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.Hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

21. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD dan lain-lain.Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan
kunjungan harian IPCN.

22. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
Membuat rekomendasi pegadaan sarana pendukung di unit pelayanan seperti
pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,sabun, larutan
desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan washer, diswasher, dll.
Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akandibuat dalam Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk diajukan kepada
Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah sakit.

24. Melakukan koordinasi dengan bagian PE terkait pengadaan sarana pendukung

penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Tim PPI ke bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE).

25. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.

Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN
yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini.
 Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur Utama
dan ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan.

26. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.

Tim PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke
Direktur Utama dan ditembuskan kepada Direktur SDM dan Pendidikan.

27. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklat yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti
kegiatan in house trainingakan mendapatkan sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya
dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun. Tim PPI juga melakukan in house
training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan semua staf yang ada di setiap Instalasi
dapat terpapar program in house training PPI.

28. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Tim PPI membuat usulan supaya
Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa mengikuti
seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik Nasional maupun
internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur Utama yang ditembuskan kepada
Direktur SDM dan Pendidikan.
 BAB IV
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada
pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.Edukasi diberikan secara langsung (face
to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang
berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan
ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang
aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan
penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
diRSUD Sultan Muhammad Jamaludin I tahun 2019 untuk menurunkan angka
insiden IRS adalah:
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden IADP <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang
rawat intensif (ICU dan PICU).
b. Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU,
ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri
(Gandasturi).
c. Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU,
ICCU), ruang Perawatan Neurologi (Mawar dan Nagasari), dan Ruang Geriatri
(Gandasturi).
 d. Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10‰) dalam
satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat
intensif (ICU dan PICU).
f. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RSUD yang sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari
RS yaitu di Klinik Umum dan Klinik Bedah dan Kebidanan).

2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden
seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug
ResistentOrganism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu
pada pasienyang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang
dirawat di semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran
pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.

3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik
medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
>80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di
ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan
untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia,
tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80%
dalam waktu 3 bulan.

4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Tim PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RS yang tidak
melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RS.
a. Staf Baru
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat
mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RS. Kegiatan ini bekerja
sama dengan Bagian Diklit dan SDM. Sasaran pencapaian adalah semua staf baru
yang akan bekerja di RS sudah teredukasi PPI (100%).

b. Staf Lama
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya,
sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi.
Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in housetraining PPI
sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untukpengendalian
infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu 1 tahun harus
meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah
teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun.
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi, secara berkesinambungan setiap 3
bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian khusus pada
materi penggunaan APD, penempatan pasien infeksius/immunocompromissed, dan
implementasi perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed. Diharapkan
semua staf yang bertugas di ruang isolasi (100%) dapat teredukasi PPI yang
spesifik tentang kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan.

c. Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda,
mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali
kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I.
Sasaran pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum
praktik klinik di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I (100%) dalam 1 tahun.

d. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN,
petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan
tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah
sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian
edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat
teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
 e. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan
Tim PKRS dan petugas ruang perawatan.Kegiatan dilakukan di klinik/unit rawat
jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran
penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit
seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung dan lain-lain.Sasaran
pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau SOP

Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah
sakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Sterilisasi Sentral (ISS) yang meliputi
petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan ISS.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas, linen, alat-
alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi kamar jenazah meliputi petugas, proses
pengelolaan pemulasaran jenazah, kecukupan APD dan disenfektan.
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya tentang
peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di ISS dan HD meliputi peralatan single use yangbisa
dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer dan lain-
lain.Sesuai daftar alat.
g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
 Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo
Farmasi RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I meliputi petugas, alat-alat dan
lingkungan sekitar Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI.meliputi petugas,
darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
j. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Sasaran yang dicapai adalah di Ruang Nusa Indah khususnya di ruangan
bertekanan negatif untuk pasien dengan kasus airborne diseases dan Ruang
Bakung Barat yaitu di ruang bertekanan positif untuk pasien-pasien
immunocompromissed.
l. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
m. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar
operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RSUD Sultan
Muhammad Jamaludin I
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari
gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport pasien
dari dan keluar RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I.

2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
 Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas
RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I terutama di unit pelayanan yang berisiko
tinggi seperti OK, HD, intensif ISS dan Binatu.

3. Area Pengunjung
Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.

D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 40% dari semua petugas IPCN (2 orang) dapat
mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun.
2. Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan
memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I dapat mengikuti kegiatan in house training dan kegiatan dapat
terlaksana minimal 1 kali dalam setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat
mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.
 BAB V
JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Edukasi petugas baru √ √ Sesuai kebutuhan/rekrutmen
6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Setiap Instalasi 1 kali
Setahun
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai waktu
orientasi/praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring pengendalian lingkungan RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring ISS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring Binatu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring kantin/kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring Kamar Jenasah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16 Monitoring peralatan single use yg direuse √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18 Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 Monitorig Pembuangan darah dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darah
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
No Kegiatan Bulan Ket
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24 Monitorig pelaksanaan renovasi/rekontruksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

27 Monitoring penatalaksanaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30 Peninjauan, perbaikan dan pengembangan √ √ √ √ √
kebijakan/SOP
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √ 1 kali setahun
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √ 1 kali setahun
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/simposium/work shop √ 1 kali setahun
ANGGARAN PROGRAM PPI
 BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua)
kali setahun yang dilakukan oleh IPCN (perawat pengendali infeksi) dibawah koordinasi Tim
PPI.Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan evaluasi kegiatan
ditujukan kepada Tim PPI RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I, menyangkut jadwal
pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan agar dapat
dilakukan perbaikan bila mana perlu.
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Tim PPI, mendokumentasikan hasil audit
kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan APD, kepatuhan penerapan
SOP/kebijakan PPI dan atau monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan anggota Tim PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Tim PPI
untuk didiskusikan dengan Tim PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke Direktur
Utama RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I ditembuskan ke semua Direksi,
Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 3 bulan, dianalisa
dan didiskusikan dengan Tim PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke
Direktur Utama RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I ditembuskan ke semua
Direksi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis dan Unit Penjamin Mutu.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Tim PPI dibuatkan Laporan
Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur Utama RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direksi
dalam hal ini Direktur Medik dan Keperawatan untuk dilakukan tindak lanjut
oleh Tim PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
feedback oleh Direktur Utama RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I.
 BAB IX
PENUTUP

Program Tim PPI di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I yang disusun untuk tahun
2019 meliputi kegiatan rutin yang akan berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang
baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang
berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program Tim PPI tahun 2019 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Tim PPI
RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I. Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IRS.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien.
2. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua unit
pelayanan melalui kegiatan monitoring.
3. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
4. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga
IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti
seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.
Ditetapkan di : Sukadana
pada tanggal : Februari 2019

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I,

MARIA FRANSISCA ANTONELLY SCHOGGERS