FORM INSTRUMEN UNTUK DINKES

KAB/KOTA
INSTRUMEN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENYEHAT TRADISIONAL
BAGI PUSKESMAS

PETUNJUK
Instrumen penilaian ini digunakan oleh Dinas Kab/Kota untuk melakukan supervisi ke Puskesmas

Nama Puskesmas :
Nama pengelola :
No.HP pengelola :

INDIKATOR INPUT

Telusur
No Pertanyaan Penilaian Keterangan
Sasaran Materi Telusur
1 2 3 4 7 8
1 Dukungan anggaran dalam kegiatan pembinaan Kepala Puskesmas, pengelola Bukti rencana anggaran dan biaya (RAB) terkait atau 1 Ada anggaran
pengawasan penyehat tradisional program rencana pelaksanaan pembinaan penyehat tradisional
yang melakukan pelayanan kesehatan tradisional
empiris 2 Tidak ada anggaran

2 Adanya Pengelola/penanggungjawab program Kepala Puskesmas, pengelola Adanya Pengelola/penanggungjawab program 1 Ada
pelayanan kesehatan tradisional program pelayanan kesehatan tradisional

2 Tidak ada

INDIKATOR PROSES
Telusur
No Pertanyaan Penilaian Keterangan
Sasaran Materi Telusur
1 2 3 4 7 8
3 Kegiatan pembinaan yang dilakukan untuk Kepala Puskesmas, pengelola Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan yang dilakukan
membina penyehat tradisional dalam melakukan program oleh Puskesmas dalam pembinaan pelayanan 1 Ada
pelayanan kesehatan tradisional empiris kesehatan tradisional empiris minimal 1 tahun terakhir,
seperti :
1. Sosialisasi/penyuluhan Pelayanan Kesehatan
Tradisional kepada Penyehat Tradisional,
2. Bimbingan Teknis ke penyehat tradisional 2 Tidak ada

4 Puskesmas melakukan pendataan penyehat Kepala Puskesmas, pengelola Laporan pendataan penyehat tradisional di wilayah kerja 1 Ada
tradisional di wilayah kerja puskesmas program puskesmas yang dilakukan setiap bulan

2 Tidak ada
INDIKATOR OUTPUT

Telusur
No Pertanyaan Penilaian Keterangan
Sasaran Materi Telusur
1 2 3 4 7 8
5 Adanya data penyehat tradisional di wilayah kerja Kepala Puskesmas, pengelola Bukti lampiran adanya rekapitulasi data :
puskesmas program 1.Jumlah Penyehat tradisional di Puskesmas 1 Ada
2. Jumlah Penyehat Tradisional yang mempunyai STPT
3. Jumlah Penyehat tradisional yang mempunyai STPT
(ramuan/ketrampilan/kombinasi)
2 Tidak ada
4. Jumlah Penyehat tradisional yang TIDAK mempunyai
STPT (ramuan/ketrampilan/kombinasi)

PERTANYAAN TAMBAHAN :

1 Masalah penyehat tradisional yang ditemukan di wilayah kerja puskesmas

2 Rencana Tindak Lanjut Puskesmas

Petugas Bimtek Petugas yang memberikan Keterangan

Nama: Nama: Nama:
TTD TTD TTD