PDF SK PKD Watubonang 1
PDF SK PKD Watubonang 1
DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : 440 / 04 / III / 2009
TENTANG
TENTANG
PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI
BAGI BIDAN DESA WATUBONANG
MENGINGAT :
1. UNDANG-UNDANG NOMOR 13 TAHUN 1950 TENTANG PEMBENTUKAN
DAERAH KABUPATEN DALAM LINGKUNGAN PROPINSI JAWA TENGAH
2. UNDANG-UNDANG NOMOR 23 TAHUN 1992 TENTANG KESEHATAN
(LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1992 NOMOR 100
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA NOMOR 3495)
3. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 63 TAHUN 1999 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA DAN KELURAHAN
4. KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 64 TAHUN 1999 TENTANG
PEDOMAN UMUM PENGATURANMENGENAI DESA
5. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 6 TAHUN 2000
TENTANG SUMBER PERATURAN DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2000
NOMOR 21 SERI D.21)
6. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001
TENTANG KEDUDUKAN KEUANGAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
(LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 8 SERI D.2)
7. PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR 7 TAHUN 2001
TENTANG SUMBER PENDAPATAN DAN KEKAYAAN DESA (LEMBARAN
DAERAH TAHUN 2000 NOMOR 24 SERI D.24)
8. KEPUTUSAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 71 TAHUN 2001 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKOHARJO
NOMOR 10 TAHUN 2000 TENTANG PENYUSUNAN ANGGARAN PENDAPATAN
DAN BELANJA DESA (LEMBARAN DAERAH TAHUN 2001 NOMOR 25 SERI D.13)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : MENYEDIAKAN FASILITAS TEMPAT UNTUK SARANA
PELAYANAN PRAKTEK KESEHATAN UNTUK MASYARAKAT
KEDUA : MENYEDIAKAN TANAH PEKARANGAN
UNTUK PEMERINTAH DESA WATUBONANG
SELUAS : + 100 M UNTUK PRAKTEK DAN TEMPAT TINGGAL
BAGI BIDAN DESA
NAMA : ANDRI RISNAWATI, Amd.Keb
TEMPAT/TGL LAHIR : SUKOHARJO, 24 OKTOBER
1983
KETIGA : KEPUTUSAN INI MULAI BERLAKU SEJAK TANGGAL
DITETAPKAN
DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009
MULYADI
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337 Sukoharjo
TENTANG
PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) NGUDI RAHAYU
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN
SUKOHARJO
MEMUTUSKAN
Pasal 1
Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Kecamatan
Tawangsari Kabupaten Sukoharjo.
Pasal 2
Susunan Pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu sebagaimana tersebut dalam
lampiran I Keputusan ini.
Pasal 3
Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang Dikelola oleh Bidan, yang
berada dibawah LPMD secara administratif bertanggung jawab kepada Kepala Desa Watubonang
dan secara teknis/medis bertanggung jawab Kepada Kepala Puskesmas Tawangsari.
Pasal 4
Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Ngudi Rahayu Desa Watubonang melaksanakan pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta kesehatan Dasar.
Pasal 5
Pelayanan Bersalin yang dilaksanakan oleh PKD Ngudi Rahayu Desa Watubonang adalah
Persalinan Normal.
Pasal 6
Dalam Melaksanakan pekerjaan nya, bidan desa wajib melaporkan kegiatannya ke Puskesmas
Tawangsari.
Pasal 7
Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial ekonomi masyarakat
setempat, besarnya ditentukan berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa , BPD dan LPMD.
Uraian ada pada lampiran II.
Adapun Pembagian Hasil jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat Desa, uraian
ada pada lampiran III.
Pasal 8
Keputusan ini mulai berlaku sejak di tetapkan
DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009
MULYADI
MULYADI
Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa
Watubonag Nomor : / /
/ 2009
Tanggal: 13 Maret 2009
MULYADI
Lampiran 3 : Keputusan Kepala Desa Watubonang
Nomor : / / /2009
Tanggal: 13 Maret 2009
“NGUDI RAHAYU”
DESA WATUBONANG KECAMATAN TAWANGSARI
KABUPATEN SUKOHARJO
Semua penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa
(PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Penyediaan Obat-obatan 50 %
2. Pemeliharaan PKD 15 %
3. Jasa Pelaksana Pelayanan ( Bidan Desa ) 25 %
4. Kas Desa 10 %
Penerimaan dari Jasa Pelayanan Persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut :
Jasa Persalinan Rp. 200.000,-
Paket Obat Rp. 50.000,-
Perawatan Ibu Rp. 20.000,-
Perawatan Bayi Rp. 20.000,-
Makan Rp. 25.000,-
Kamar Rp. 35.000,- (Kas Desa)
Rp. 350.000,-
M
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : / / /
2009
TENTANG
TENTANG
Pada Hari ini Jumat Tanggal 13 Maret 2009, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ANDRI RISNAWATI,
Amd.Keb NIP: 114.047.5862
Jabatan : Bidan Desa Watubonang
Bertindak atas nama pemberi pelayanan PKD dan untuk selanjutnya di sebut PIHAK
KESATU
2. Nama : SUSISNO BASRI
Jabatan : KETUA
Bertindak atas nama pengguna pelayanan, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN
a. Memberikan pelayanan yang responsie, yaitu pelayanan kesehatan yang betul-betul
diperlukan masyarakat.
b. Memberikan pelayanan yang transparan, yaitu pelayanan yang secara luas dapat diketahui
dengan mudah oleh masyarakat, baik jenis, prosedur, waktu dan biaya Pelayanan.
c. Memberikan pelayanan yang akuntable, yaitu pelayanan yang secara kelembagaan dapat
memberikan laporan secara periodik, baik laporan administrasi kegiatan maupun laporan
keuangan.
a. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor : SE / 10 / M.PAN / 07 / 2005, tentang Prioritas Peningkatan Kualitas Pelayanan
Publik.
b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 564 / MENKES / VIII / 2006, tentang
Pembentukan Desa Siaga
Pasal 3
KERJASAMA
a. Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi Jadwal dan Jenis Pelayanan, Alur Pelayanan, Alur
Rujukan, Alur Penyuluhan dan Alur Pengaduan
b. Kerjasama ini ber sifst periodik yang dapat di tinjau / di perbaharui setiap 2 (Dua) tahun
sdeipjaekrpaenjangdalatagni gbainlamn asnuar adti per l juaknaj ni an ini dan atas persetujuan
kedua belah pihak dapat
Pasal 4
RUANG LINGKUP
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
SANKSPIas–alS7ANKSI
1. BAGI PETUGAS
a. Bisa berbentuk teguran ringan (lisan atau tertulis) sampai dengan sanksi administratif
b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata)
2. BAGI PENGGUNA
a. Jika tidak memenuhi administratif dan etika / moral, maka pasien diberi teguran /
saran, dan edukasi
b. Berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Pidana dan atau Perdata)
Pasal 8
LAIN – LAIN
a. Hal-hal yang bersifat teknis sebagai tindak lanjut dari kerjasama ini akan diatur
kemudian
b. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditinjau sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak
c. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditanda tangani untuk kurun waktu 2 (dua) tahun
dan dapat diperbaharui atas kesepakatan kedua belah pihak
Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak rangkap 2 (Dua) dengan materai
cukup yang memenuhi kekuatan hukum sama.
DITETAPKAN DI : WATUBONANG
PADA TANGGAL : 13 Maret 2009
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Ketua Pokja Desa Watubonang Bidan Desa Watubonang
MULYADI
Lampiran 1
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / /2009
Tanggal : 13 Maret 2009
MENDAFTAR
ANTRI
KONSULTASI
OBAT
ADMINISTRASI
DIRUJUK DI PULANGKAN
Lampiran 2
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / /
2009 Tanggal : 13 Maret 2009
MASYARAKAT
UNIT PENGADUAN
KLARIFIKASI
TINDAK LANJUT
JAWABAN KE MASYARAKAT
TERTULIS LISAN
Lampiran 3
Surat perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan CC Pelayanan Kesehatan
Di PKD “NGUDI RAHAYU”
Desa Watubonang
Nomor : / / /
2009 Tanggal : 13 Maret 2009
PASIEN
PKD
PELAKSANAAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
DESA : WATUBONANG
KECAMATAN : TAWANGSARI
KABUPATEN : SUKOHARJO
NOMOR : / / /
2009
TENTANG
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal 1
Pembentukan ambulan desa merupakan wujud partisipasi masyarakat dalam penyediaaan sarana
transportsi untuk mengantar ke tempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan.
Pasal 2
Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai embulans desa adalah milik warga desa
kateguhan yang sudah melalui kesepakatan antar desa dan pemilik kendaraan , bahwa
kendaraan/mobil bersedia untuk dipakai sewaktu-waktu sebagai ambulan desa sebagai tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
Pasal 3
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Watubonang
Pada Tanggal : 13 Maret 2009
MULYADI
Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009
TANDA TANGAN
NO NAMA PEMILIK JENIS MOBIL NO POLISI PERSETUJUAN
PEMILIK
MULYADI
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI
DESA WATUBONANG
Dk. Muningan Desa Watubonang Tawangsari Telp. (0272) 881337
NOMOR : / / /2009
TENTANG
PEMBENTUKAN PENDONOR DARAH DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
MENIMBANG :
d. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di desa Watubonang
e. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan anka kematian ibu
dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya desa Watubonang Sehat tahun 2010.
f. Bahwa untuik maksud tersebut huruf a dan b diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa Tentang Pembentukan Ambulan Desa.
MENGINGAT :
4. Undang – undang nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah di daerah
5. Undang – undang nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintah Desa
6. Undang – undang nomor 23 Tahun 1994 tentang Kesehatan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA WATUBONANG
KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO
Pasal 1
Penggalangan calon donor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat desa Watubonang dalam
membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu-waktu
Pasal 2
Penggalangan donor darah dikoordinir oleh Pokja Desa Sehat Dan PKD dari anggota masyarakat
yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor darah di desa Watubonang dengan
data terlampir pada lampiran surat keputusan ini.
Pasal 3
Pasal 4
Ditetapkan di : Watubonang
Pada Tanggal : 13 Maret
2009
MULYADI
Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Desa Nomor : / / / 2009
Tanggal : 13 Maret 2009
MULYADI