SURAT HASIL PEMERIKSAAN MALARIA PESERTA PB PON XX PAPUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku tenaga kesehatan di POS kesehatan akomodasi Puskesmas
Kotaraja . Peserta PON XX Papua dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan Pemeriksaan RDT
MALARIA Kepada :

Nama :

Nik :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Cabang Olahraga :

Asal Daerah :

Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Keterangan

Jika hasil positif dan atau ada keluhandiberikan terapi

Nama Obat Jumlah Dosis

Demikian surat ini di buat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan di gunakan sebagaimana mestinya.

Nomor Kontak Dokter Pemeriksa :

Pemeriksa

dr.