KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
UPT BIMBINGAN KONSELING DAN PEMBINAAN KARIR
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp. (0370) 633007-6311166
Website : http://cdc.unram.ac.id E-mail : unrambkpk@gmail.com
Facebook/Instagram : uptbkpk unram

FORMULIR ASESMEN REMAJA/DEWASA/LANSIA

*Form inidiisipadasesipertama kali

Tanggal

Nama Lengkap

Nama panggilan yang saat ini anda sukai

Nama panggilan saat kecil

E-mail address

Alamat lengkap anda termasuk kode pos

Telepon Rumah dan HP

Tempat, tanggal-bulan-tahun lahir

Status pernikahan

Jumlah anak

Pendidikan terakhir

Apa yang membuat Anda dating kesini ?

Tuliskan apa sajakah keluhan/masalah anda? 1.

Usai menulis buatlah rangking, masalah manakah 2.

yang penting untuk segera diatasi?
3.

4.

5.

6.

7.

Masalah di Rangking pertama adalah

Sejak kapan anda memiliki masalah tersebut?

Di mana sajakah masalah itu muncul?

Saat berada dengan siapa masalah itu muncul?

Bagimana urut-urutan munculnya masalah?

Apa alasan masalah itu muncul?

Apa persisnya Tujuan anda konseling?

Bila saat anda mencapai tujuan konseling ada yang

memvideokan, lalu video itu disetel, apa persis
adegan saat anda mencapai tujuan? Apa yang anda
lihat? Apa yang anda dengar? Apa yang anda raba-
sentuh-hirup-kecap dan rasakan?

Siapakah yang mengetahui pertama kali anda

berubah? Apa yang dicermatinya?

Selama anda mempunyai masalah, adakah anda

cermati satu hari saat anda bebas dari masalah?

Apa persisnya yang anda lakukan saat itu? Apa

perbedaan yang membedakan disbanding anda
alami masalah?

Upaya apa sajakah yang telah anda lakukan untuk

mengatasi masalah dan menemukan tujuan Anda?
Dan bagaimana hasilnya?

Dalam Skala 0-10.

0 adalah keadaan ketika anda berada dalam

masalah dan 10 anda mencapai tujuan Anda, di
skala berapakah Anda?

Pada sesi konseling ini ingin mencapai skala

berapakah Anda? Pada skla itu apa saja yang anda
cermati dari diri anda?
Dalam skala 0-10, 0 dimana anda sangat ragu, dan
10 anda sangat yakin, di skala berapa anda?

Dalamskala 0-10,

0 dimana anda sangat tidak memiliki kemampuan

mengatasi masalah, dan 10 sangat memiliki
kemampuan, di skala berapa anda sekarang? Anda
ingin keskala berapa?

Pekerjaan anda saat ini

Jabatan

Bagaimana anda hingga jabatan ini?

Apa menurut anda yang dilihat perusahaan dari diri

anda sehingga anda direkrut?

Apa tantangan di pekerjaan anda yang anda

berhasil mengatasinya?

Apa yang membuat anda dapat bertahan di

perusahaan anda?

Dengan siapakah anda merasa dekat?

Apa yang anda hargai dari orang itu?

Menurutnya kualitas diri anda apa yang disukai?

Bagaimana saat anda tahu?

Hubungan apa yang paling menantang?

Bagaimana anda mengatasinya?

Kepada siapakah anda meminta bantuan?

Siapakah yang membuat pengaruh positif?

Apa persis yang dilakukannya?

Apa hal yang anda lakukan untuk kesenangan?

Hobi apa sajakah yang anda geluti?

Kegiatan apa saja yang menarik minat?

Kegiatan apa saja yang anda hindari?

Apa hal yang membantu dari terapi sebelumnya?

Apa yang dilakukan terapis yang membantu anda?

Apa yang membuat berbeda pada diri anda?

Apa yang tidak membantu?

GAYA HIDUP

Aapakah anda meminum minuman beralkohol?

Seberapa banyak perhari? Perminggu? Sejak kapan
anda memulai?

Apakah anda merokok? Seberapa banyak perhari?

Sejak kapan anda memulai merokok?

Apakah anda minum kopi? JikaYa, berapagelas per

hari?

Apakah anda meminum-minuman berkafein?

Minuman apakah yang anda minum?

Apakah anda berolahraga?

Olahraga apa yang anda tekuni dan seberapa sering

anda berlatih?

Apakah anda merasakan lebih baik atau makin

buruk dalam berolahraga?

Jelaskan bila anda merasa makin buruk

KEBIASAAN:

Apakah anda memilliki sejarah penggunaan

narkoba?

Tuliskan narkoba jenis apa yang anda konsumsi

dan sejak kapan anda mulai menggunakannya?

Apakah anda pernah berjudi?

Apakah anda memiliki kebiasaan ingin terus

belanja?

Apakah anda keranjingan internet?

Jika Ya, jelaskan tipe keranjingan yang telah

menjadi kebiasaan
Apakah anda mempunyai kesejarahan kelainan
makan-makanan tertentu? Bagaimana anda
menjelaskan kaitan kasus anda dengan makanan?

Hal yang berkaitan dengan Abuse :

Apakah anda memiliki pengalaman menjadi korban

dari penyiksaan fisik, seks dan emosi?

Apakah anda merasa aman berada di rumah?

Apakah anda pernah pingsan? Jika Ya, seberapa

lama?

Apakah anda menggunakan kacamata?

Lensakontak?

Apakah anda pernah memiliki pengalaman

menemukan sesuatu di kamar anda yang anda tidak
ingat kapan membelinya?

Apakah anda memiliki pengalaman kehilangan

waktu? Silakan jelaskan

Riwayat Sejarah Kesehatan dan Mentak Keluarga :

Tuliskan masalah kesehatan di keluarga anda.

Masalah kesehatan Anggota keluarga Nama penyakit

Apakah dalam 1 tahun terakhir anda dalam perawatan dokter? Ya Tidak JikaYa, berikan penjelasan

Nama Dokter yang

Merawat :
Apakah Anda pernah ditangani untuk masalah emosi?Ya Tidak JikaYa, saat ini apakah anda
mendapatkan penanganan dan konseling ? Ya Tidak

Apakah anda memiliki rasa sait yang berkepanjangan?

Ya Tidak Kapan? :

Jelaskan :
Apakah anda pernah ditangani untuk : Penyakit Jantung Diabetes Epilepsi

Apakah Anda saat ini menjalani perawatan dan obat ? Jika Ya,

Apa ? :

Alasan untuk perawatan dan obat? :

Alasan anda untuk Hypnotherapy :

Apakah ada upaya yang anda lakukan sebelumnya untuk menyelesaikan masalah?

Ya Tidak Hasil :

Apakah saat ini anda dalam penanganan kesehatan atau psikologis dari masalah tersebut?

Ya Tidak Dimana? :

Nama Profesional :

Apakah anda pernah mengalami psychotherapy? Kapan?

Apakah menurut anda membantu?

Apakah anda pernah dihipnosis orang sebelumnya?

Ya Tidak Siapa? : Alasan :

Apakah anda percaya bahwa anda dihipnosis?

Ya Tidak Alasan? :

Apakah anda memiliki pengalaman hypnotherapy sebelumnya? Kapan ?

Apakah menurut anda membantu?

Apakah tujuan khusus untuk terapi saat ini?

Apakah anda memiliki sejumlah pertanyaan mengenai hypnosis? Ya Tidak

Apakah itu?

Bagaimana Anda mengetahui jasa kami?

Tanda tangan