CEKLIST UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI

DAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS

RAWAT INAP

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda tau letak Puskesmas Picung ?

2 Apakah anda mengetahui letak tempat pendaftaran / UGD ?

3 Apakah setiba di Puskesmas Picung ( UGD ) anda di sambut oleh petugas ?

Apakah petugas yang anda maksud / anda cari berada di tempat dan siap untuk
4
melayani anda ?

5 Apakah di loket pendaftaran, anda langsung di sambut oleh petugas pendaftaran ?

Apakah setelah selesai di periksa anda di tunjukkan tentang hal apa yang harus anda
6
lakukan atau ruangan mana yang anda tuju ?
Apakah setelah anda atau keluarga anda di rawat anda mudah mencari petugas
7
jaga ?

8 Apakah petugas jaga selalu siap berada di ruang jaga ?

Apakah setiap keluhan yang anda sampaikan ke petugas langsung di tanggapi oleh
9
petugas ?

responden

( )
 CEKLIST UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI DAN
AKSES TERHADAP PUSKESMAS
RAWAT JALAN

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda tau letak puskesmas Picung ?

2 Apakah setiba di Puskesmas Picung anda di sambut oleh petugas ?

Apakah petugas yang anda maksud ada di tempat dan siap untuk melayani
3
anda ?
Apakah di loket pendaftaran, anda langsung di sambut oleh petugas
4
pendaftaran ?
Apakah setelah mendaftar anda di tunjukkan oleh petugas, ruangan mana yang
5
harus anda masuki ?

6 Apakah setelah sampai di ruang periksa petugas sudah berada di ruangan ?

Apakah setelah selesai di periksa anda di tunjukkan tentang hal apa yang harus
7
anda lakukan atau ruangan mana yang anda tuju ?

Responden

( )
 BUKTI MEDIA KOMUNIKASI YANG DI GUNAKAN KEMU

NO TANGGAL JENIS MEDIA ISI PESAN

1 8-Aug-18 SMS menanyakan jadwal posyandu

2 7-Aug-18 SMS menanyakan jadwal imunisasi BCG

3 5-Aug-18 SMS menanyakan jadwal posyandu

4 5-Aug-18 SMS menanyakan jadwal posyandu

5 6-Aug-18 BBM meminta petugas agar memberi pelayanan KB di posyandu

6 19-Aug-18 BBM Menanyakan apakah petugas di tempat atau tidak

NAKAN KEMUDAHAN AKSES

PENGIRIM TANGGAPAN

85875400917 langsung di tanggapi melalui balasan SMS

85742323180 langsung di tanggapi melalui balasan SMS

87836645022 langsung di tanggapi melalui balasan SMS

85725013359 langsung di tanggapi melalui balasan SMS

7c2c4D9D langsung di tanggapi melalui balasan BBM

5FF417C2 langsung di balas melalui BBM

 JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS Picung TRIBULAN 3

NO KEGIATAN BULAN
JULI AGUST SEPT
1 Kunjungan ibu hamil resti √ √ √
2 Promosi ASI aksklusif ( leaflet ) √
3 Kelas Ibu hamil √
4 PMT penyuluhan untuk balita √
5 PMT pemulihan untuk balita gizi buruk BB/ U √
6 Operasi timbang √
7 Penyuluhan KRR √
8 Pemantauan garam beryodium √
9 Pembentukan kelas ibu balita √
10 Pelatihan dokter kecil √
11 penjaringan SMP,SMK √
12 Penjaringan anak SD √ √
13 SDIDTK √
14 TTD remaja √ √
15 BIAS √
16 Sosialisasi vaksin IPV √
17 Sosialisasi BIAS campak √
18 Pembinaan posyandu lansia √
19 Ferivikasi 5 pilar STBM √
20 Ferivikasi STBM di sekolah √
21 Monev STBM di masyarakat √
22 Monev STBM di sekolah √
23 Penyuluhan √ √ √
24 Refresing kader √
25 SMD _ MMD √
26 Traping, Mengirim serum √ v
27 PJB √
28 Pelatihan kader √
29 Minlok bulanan dan tribulan √ √ √
30 Supervisi ke PKD √
31 SHK √ √
15
 CEKLIST UNTUK KEMUDAHAN AKSES TERHADAP PETUGAS YANG MELAYANI
DAN AKSES TERHADAP PUSKESMAS
RAWAT INAP

NAMA RESPONDEN :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PEKERJAAN :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah dalam perjalanan ke Puskesmas Picung tadi anda harus bertanya kepada
1
orang lain tentang letak Puskesmas Picung ?
Apakah setiba di Puskesmas , anda kesulitan menemukan tempat pendaftaran /
2
UGD?

3 Apakah setiba di Puskesmas Picung ( UGD ) anda di sambut oleh petugas ?

Apakah petugas yang anda maksud / anda cari berada di tempat dan siap untuk
4
melayani anda ?
Apakah setelah mendaftar anda di beritahu oleh petugas, hal apa yang harus anda
5
lakukan ?

6 Apakah setelah anda atau keluarga anda di rawat, anda di antar ke ruang perawatan?

7 Apakah petugas jaga selalu siap berada di ruang jaga ?

Apakah setiap keluhan yang anda sampaikan ke petugas langsung di tanggapi oleh
8
petugas ?

responden

( )