(DRAF)
PERJANJIAN PEMBENTUKAN KONSORSIUM
Perjanjian Pembentukan Konsorsium antara Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat Nasional
Indonesia Provinsi Nusa Tenggara Timur (DPW PPNI NTT), Yayasan Prima Higienis (YPH), Yayasan
Tanpa Batas (YTB), dan Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Provinsi NTT (HAKLI NTT)
PERJANJIAN PEMBENTUKAN
KONSORSIUM
Perjanjian Pembentukan Konsorsium
(“PERJANJIAN AWAL”) ini ditandatangani pada
hari Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan April
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (27 April 2022),
antara:
I. Dewan Pengurus Wilayah Persatuan
Perawat Nasional Indonesia Provinsi Nusa
Tenggara Timur (DPW PPNI NTT), sebuah
organisasi profesi perawat yang didirikan
berdasarkan hukum Keputusan Pengurus Pusat
Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan
Indonesia (HAKLI) Nomor : 0270/SK/PP-
HAKLI/IX/2017, berkedudukan dan berkantor
pusat di Kota Kupang, dalam hal ini diwakili
oleh Aemilianus Mau, S.Kep.,Ns, M.Kep
selaku Ketua DPW PPNI NTT berdasarkan
Surat Keputusan DPP PPNI Nomor:
024/DPP.PPNI/SK/K.S/II/2022, selanjutnya
dalam PERJANJIAN AWAL ini disebut [I];
dan
II. Yayasan Prima Higienis (YPH), sebuah
yayasan yang didirikan berdasarkan hukum
[AHU – 8169. AH. 01. 04. Tahun 2012],
berkedudukan dan berkantor pusat di
[RT.020., RW.006., Kelurahan Kayu Putih.,
Kecamatan Oebobo.,Kota Kupang.,
Provinsi Nusa Tenggara Timur], dalam hal
ini diwakili oleh [Dr. Rafael Paun., S.KM.,
M.Kes] selaku [Ketua Yayasan Prima
Higenis]selanjutnya dalam PERJANJIAN
AWAL ini disebut [II]; dan
III. Yayasan Tanpa Batas (YTB), sebuah yayasan
yang didirikan berdasarkan hukum [.............],
berkedudukan dan berkantor pusat di [.............],
dalam hal ini diwakili oleh [.............] selaku
[.............], selanjutnya dalam PERJANJIAN
AWAL ini disebut [III]; dan
IV. Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan
Provinsi NTT (HAKLI NTT), sebuah
organisasi yang didirikan berdasarkan hukum
[Nomor AHU-0000264.AH.01.08] Tahun2016
berkedudukan dan berkantor pusat di [Jln Piet
A Tallo, Kelurahan Liliba Kecamatan Oebobo
PRELIMINARY CONSORTIUM
AGREEMENT
This Preliminary Consortium Agreement
(“PRELIMINARY AGREEMENT”), signed and
dated [27 April 2022), between:
I. Dewan Pengurus Wilayah Persatuan Perawat
Nasional Indonesia Provinsi Nusa Tenggara
Timur (DPW PPNI NTT), a nursing
professional organization Incorporated under the
Law of [.............], domiciled and having it’s
Head Office at Kupang City in this case
represented by Aemilianus Mau, S.Kep.,Ns,
M.Kep as Chief based on INNA Central
Executive Board Decree Number:
024/DPP.PPNI/SK/K.S/II/2022, hereinafter
referred to as [I]; and
II. Yayasan Prima Higienis (YPH), a
Foundation Incorporated under the
Law of [AHU – 8169. AH. 01. 04.
Tahun 2012], domiciled and having
it’s Head Office at [RT.020., RW.006.,
Kayu Putih Village., Oebobo
District.,Kupang City., East Nusa
Tenggara], in this case represented by
[Dr. Rafael Paun., S.KM., M.Kes] a.s
[Chairman of Prima Higenis
Foundation] hereinafter referred to as
[II];
III. Yayasan Prima Higienis (YPH), a
Foundation Incorporated under the Law of
[.............], domiciled and having it’s Head
Office at [.............], in this case represented by
[.............] as [.............] based on [.............],
hereinafter referred to as [III];
IV.Yayasan Prima Higienis (YPH), a
Organization Incorporated under the Law of
[.............], domiciled and having it’s Head
Office at [.............], in this case represented by
[.............] as [.............] based on [.............],
hereinafter referred to as [IV];
 Kota Kupang], dalam hal ini diwakili oleh
[Micael J.S Takesan, SKM.,M.Si] selaku
[Ketua Pengurus Provinsi HAKLI NTT],
selanjutnya dalam PERJANJIAN AWAL ini
disebut [IV].
Selanjutnya, [I] [II] [III] dan [IV] secara sendiri-
sendiri disebut “PIHAK” dan secara bersama-sama
disebut “PARA PIHAK”.
Bahwa PARA PIHAK berhak secara hukum
bertindak untuk dan atas nama masing-masing
PIHAK sehubungan dengan pekerjaan “Helping
vulnerable young children recover from the impact
of COVID-19 and reimagine their future in East
Nusa Tenggara” dan dengan ini PARA PIHAK
sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri dalam
PERJANJIAN AWAL ini, dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Bahwa PARA PIHAK membentuk Konsorsium
sehubungan dengan proses pelelangan dan
pelaksanaan Kontrak “Helping vulnerable young
children recover from the impact of COVID-19
and reimagine their future in East Nusa
Tenggara”;
2. Bahwa PARA PIHAK telah menentukan [I]
sebagai Mitra Utama (leader) dari Konsorsium
ini;
3. Bahwa PARA PIHAK telah memberikan kuasa
kepada Aemilianus Mau, S.Kep.,Ns, M.Kep
untuk bertindak atas nama Konsorsium sebagai
Peserta Prakualifikasi pekerjaan “Helping
vulnerable young children recover from the
impact of COVID-19 and reimagine their future
in East Nusa Tenggara”;
4. Bahwa Konsorsium dibentuk untuk tujuan
mengikuti proses pelelangan dan melaksanakan
Kontrak “Helping vulnerable young children
recover from the impact of COVID-19 and
reimagine their future in East Nusa Tenggara”;
5. Bahwa PARA PIHAK dalam Konsorsium
bertanggung jawab secara tanggung renteng
(joint and several liability) selama proses
pelelangan dan pelaksanaan Kontrak “Helping
vulnerable young children recover from the
impact of COVID-19 and reimagine their future
in East Nusa Tenggara” kepada UNICEF (UN
agency) sebagai Pemberi Kerja;
6. Bahwa Konsorsium tidak dapat mengubah
komposisi dalam Konsorsium selama mengikuti
proses pelelangan dan melaksanakan Kontrak
“Helping vulnerable young children recover
from the impact of COVID-19 and reimagine
Furthermore, [I] [II] [III] dan [IV] are referred to
individually as a “PARTY” and collectively as the
“PARTIES”.
The Parties legally entitled to act for and on behalf
of each Party related to “Helping vulnerable young
children recover from the impact of COVID-19
and reimagine their future in East Nusa
Tenggara” and The Parties hereinafter agree to
commit in this PRELIMINARY AGREEMENT,
with term as follows:
1. The Parties establish a Consortium related to the
bidding process and perform “Helping
vulnerable young children recover from the
impact of COVID-19 and reimagine their
future in East Nusa Tenggara” Contract;
2. The Parties has appointed [I] to act as a Leader
of this Consortium;
3. The Parties has give its authority to Aemilianus
Mau, S.Kep.,Ns, M.Kep to act for and on
behalf the Consortium as a Prequalification
Participant “Helping vulnerable young
children recover from the impact of COVID-
19 and reimagine their future in East Nusa
Tenggara” work;
4. The Consortium established for the purpose to
participate in the bidding process and perform
“Helping vulnerable young children recover
from the impact of COVID-19 and reimagine
their future in East Nusa Tenggara” Contract;
5. The Consortium should be jointly and severally
responsible to UNICEF (UN agency) throught
the bid process and the performance of the
“Helping vulnerable young children recover
from the impact of COVID-19 and reimagine
their future in East Nusa Tenggara” Contract;
6. The Consortium should not modify the
composition in the Consortium through the bid
process and performance of the “Helping
vulnerable young children recover from the
impact of COVID-19 and reimagine their
future in East Nusa Tenggara” Contract
without prior written consent from UNICEF
(UN agency);
7. If the Consortium modify the composition in the
Consortium without prior written consent from
 their future in East Nusa Tenggara” tanpa izin
tertulis terlebih dahulu dari UNICEF (UN
agency);
7. Apabila terjadi perubahan komposisi dalam
Konsorsium tanpa terlebih dahulu mendapatkan
izin dari UNICEF (UN agency), maka atas
perubahan komposisi tersebut tidak akan dengan
cara apapun meniadakan atau membatasi
tanggung jawab dari anggota yang keluar dan
Konsorsium terhadap UNICEF (UN agency);
8. Apabila UNICEF (UN agency) menyatakan
bahwa Dokumen Persyaratan Prakualifikasi dari
Konsorsium dinyatakan lulus, maka PARA
PIHAK akan membuat Perjanjian Konsorsium
dengan isi minimal mencakup hal-hal
sebagaimana ditentukan oleh UNICEF (UN
agency) dan menyerahkan Perjanjian Konsorsium
dalam bentuk Akta Notariil tersebut kepada
UNICEF (UN agency) selambat-lambatnya
[.............] [Hari Kerja/ Hari Kalendar/
Minggu/Bulan] setelah Aanwijzing Dokumen
Pengadaan;
9. Apabila Konsorsium tidak dapat memenuhi
ketentuan pada butir 6 dan butir 8 di atas, maka
Konsorsium akan dinyatakan gugur sebagai
Peserta pelelangan pekerjaan “Helping
vulnerable young children recover from the
impact of COVID-19 and reimagine their future
in East Nusa Tenggara”;
10. PERJANJIAN AWAL ini dibuat dalam 2 (dua)
bahasa, bahasa Indonesia dan bahasa Inggris,
yang masing-masing memiliki bobot penafsiran
yang sama. Apabila terdapat perbedaan
penafsiran atas PERJANJIAN AWAL ini, maka
yang digunakan sebagai rujukan adalah bahasa
Indonesia.
Demikian PERJANJIAN AWAL ini dibuat dalam
rangkap empat, masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan ditandatangani wakil PARA
PIHAK di atas materai cukup dan berlaku efektif
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut dalam
PERJANJIAN AWAL.
Pihak I
Nama dan Tandatangan
Pihak III
UNICEF (UN agency), the change in the
composition will not in any way exclude or limit
the liability of members who came out and the
Consortium towards UNICEF (UN agency);
8. In the event UNICEF (UN agency) announce
that the Consortium has passed the
Prequalification process, the Parties will sign
and enter into a Consortium Agreement with a
minimum content determined by UNICEF (UN
agency) and submit it to UNICEF (UN agency)
no later than [.............] [Calendar days/Working
days/Weeks/Months] after the Aanwijzing of
Request For Proposal (RFP) or Instruction to
Bidder (ITB);
9. In the event Consortium fail to fulfill the
requirement as stipulated in point 6 and point 8
above, the Consortium will be declared as a
failure Bidder on the bidding process of
“Helping vulnerable young children recover
from the impact of COVID-19 and reimagine
their future in East Nusa Tenggara”;
10. This PRELIMINARY AGREEMENT is made
in Bahasa Indonesia and English Language,
which having equal weight in interpreatation. In
the event of any discrepancy of concerning the
interpretation upon this PRELIMINARY
AGREEMENT, reference shall be made only to
Bahasa Indonesia.
In witness whereof this PRELIMINARY
AGREEMENT is made in four copies, each
equally binding and signed by representative of
the Parties thereof as of the date and year first
above written.
Pihak II
Nama dan Tandatangan
Pihak IV
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan