FORM-01 Permohonan Asesmen
FORM-01 Permohonan Asesmen
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang relevan dengan unit
kompetensi yang diusulkan.
1. Ijaza V, O, T, M
2. STR V, O, T, M
3. SIPP V, O, T, M
4. Sertifikat pelatihan Patien safety V, O, T, M
5. Sertifikat pelatihan perawatan luka V, O, T, M
Paket Kompetensi 6. Sertifikat pelatihan BHD V, O, T, M
Perawat Klinik 1
(Generalis)
IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Asesor :
Nama Darmansyah, A.Md.Kep
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal