Anda di halaman 1dari 1

Nomor :

Lampiran :
Perihal : Surat Jaminan Operasi Katarak

Kepada Yth.
Dr. Anna Prononingrum, Sp.M
Di Tempat

Dengan hormat,
Mohon untuk dapat di terima pasien RSU Amira Purwakarta untuk melakukan operasi
katarak.
Dengan data sebagai berikut :

No RM : 159196
Nama : Tn. Hasan
Tgl lahir : 27/03/1971
Diagnosa : Ksi
Pemeriksaan : PHACO IOL
DPJP : dr. Anna Prononingrum Sp.M
Jaminan : Bpjs kelas 3 Mandiri

Sebagai tagihan yang timbul dari pemeriksaan operasi katarak atas nama pasien tersebut,
mohon dapat di bebankan ke RSU Amira Purwakarta.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta, 02 September 2022


Direktur
Rumah Sakit Umum Amira

Dr. Lastri Swastanita


NIK. 21062737

Anda mungkin juga menyukai