Nomor :

Lampiran :
Perihal : Surat Jaminan Operasi Pterygium

Kepada Yth.
Dr. Anna Prononingrum, Sp.M
Di Tempat

Dengan hormat,
Mohon untuk dapat di terima pasien RSU Amira Purwakarta untuk melakukan operasi
pterygium.
Dengan data sebagai berikut :

No RM : 158972
Nama : Tn. Suryana
Tgl lahir : 02/01/1961
Diagnosa : Pt St IV
Pemeriksaan : Avulsi Pterygium
DPJP : dr. Anna Prononingrum Sp.M
Jaminan : Bpjs kelas 3 Mandiri

Sebagai tagihan yang timbul dari pemeriksaan operasi katarak atas nama pasien tersebut,
mohon dapat di bebankan ke RSU Amira Purwakarta.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta, 02 September 2022

Direktur
Rumah Sakit Umum Amira

Dr. Lastri Swastanita

NIK. 21062737