RESUME MEDIS

Nama : Tn. Yandre Timisela

Umur : 39 tahun
Alamat : Piru
Dokter Penanggung Jawab : dr. Kelik Wagiyanto, sp.B
Dokter penerima di IGD : dr. Daniel Satyo Nurcahyo

Anamnesis pasien masuk :

Pasien datang di IGD RSUD Piru pada hari Kamis tanggal 16 Februari 2023 pukul 14.00
dengan keluhan nyeri pada bahu kiri setelah pasien terjatuh pada saat membawa motor. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan bertambah berat saat bahu dan lengan atas sebelah kiri
coba digerakkan. Keluhan lain didapatkan adanya luka lecet pada bagian bahu. Pasien datang
di IGD dalam kondisi sadar penuh, riwayat pingsan saat kejadian kecelakaan disangkal.

Primary survey :
Tidak didapatkan adanya kondisi life threatening (mengancam nyawa)

Secondary survey :
Kondisi umum baik kesadaran compos mentis. TD 130/90 nadi 82 napas 24 suhu 36,2
saturasi oksigen 97% tanpa O2. Hasil pemeriksaan fisik bermakna pada bagian bahu kiri
didapatkan bahu dalam posisi endorotasi dengan luka lecet selebar 3 x 3 cm, tidak didapatkan
adanya luka terbuka. Didapatkan adanya krepitasi pada bagian tulang selangka, neurovascular
distal tangan kiri baik. Range of Motion (ROM) pasien baik pasif maupun aktif terhambat
karena nyeri (VAS 6-7). Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal

Pemeriksaan lab :
 Pemeriksaan rontgen bahu kiri didapatkan adanya patah pada 1/3 medial os clavicula
fragmented
 HB 14,9 Eritrosit 5,33 Leukosit 19,3 Trombosit 271 Hematokrit 45,1%
 Antigen COVID negative

Diagnosa :
Closed fracture os clavicula sinistra 1/3 medial fragmented

Tata laksana medika mentosa :

 Infus RL 20 tpm
 Inj ketorolac 3 x 1
 Inj ranitidine 2 x 1
 Inj ceftriaxone 2 x 1
 Rawat luka lecet dengan gentamisin zalf
 Pemasangan arm sling
Edukasi :
Dokter penanggung jawab menyarankan untuk dilakukan perujukan ke RST Ambon untuk
mendapatkan operasi dan terapi lebih lanjut pada tulang yang patah.

Kondisi pemulangan pasien :

Pasien pulang dari instalasi rawat inap RSUD Piru pada hari Jumat tanggal 17 Februari 2023
dengan status pulang paksa atas permintaan pasien .

Piru 27 Februari 2023

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

dr. Kelik Wagiyanto, sp.B