Lampiran

No NMPPK Kelas FKRTKode_DiagNmJnsPulaNMDOKTELOS KDKLSRWTKD-INA Deskripsi

1 RSUD PIRUPEMERINT P22.0 Atas Perse DR. SYLPH 4 3 P-8-08-I NEONATE B

TOTAL
Tarif Regr Selisih Hasil Pengujian/Konfirmasi

Pasien dirawat diruang Miranti

3,701,800 740,400 bersama dengan ibu
740,400
 Action

Ditagihkan kelas 3, Sesuai BA 2019, Aspek Administrasi No. 8, Pasien yang dirawat
inap di ruangan IGD atau ruang non kelas seperti observasi/peralihan/ruangan
kemoterapi/ruang observasi bayi dibayarkan setara dengan kelas 3. Pengecualian
ruang Intensive Care (NICU/ICU/ICCU/CVCU).
Lampiran

No NMPPK NOSEP TGLSEP TGLPLGSEPNOKAPST NMPST TGLLHRPSTJKPST Kode_Diag

1 RSUD PIRU0443R0011 10/10/21 11/10/21 000096984UMI ELY 01/03/77 P E11.1

2 RSUD PIRU0443R0010 06/01/22 09/01/22 000306650YOHANES 26/06/53 L K40.3

3 RSUD PIRU0443R0010 15/03/22 19/03/22 000107752JULIANA K 01/09/86 P O32.2

4 RSUD PIRU0443R0010 22/09/21 24/09/21 000190162dominico f. 06/02/14 L S52.5

5 RSUD PIRU0443R0010 28/09/21 30/09/21 000015339THOMAS L 10/09/48 L I11.0

6 RSUD PIRU0443R0011 18/11/21 20/11/21 000182418JHONY LEG 07/07/77 L I20.9

7 RSUD PIRU0443R0011 24/12/21 25/12/21 000015338MELKIANUS26/11/53 L I21.3

8 RSUD PIRU0443R0011 11/12/21 14/12/21 000096939LA TANJUN 12/05/68 L K81.8

9 RSUD PIRU0443R0010 23/03/22 25/03/22 000107748WA ICA 25/10/58 P B90.9

10 RSUD PIRU0443R0010 11/01/22 15/01/22 000017336JOHAN SAL 01/12/77 L I20.9

11 RSUD PIRU0443R0011 14/10/21 18/10/21 000220202MUHAMMA28/02/44 L I20.9
TOTAL
Nama_DiagBYSTJSEP KDCBGS NmCbgs NmJnsPulaNMDOKTEKD-INA Deskripsi Tarif Regr

Non-insulin 5816900 E-4-10-III DIABETES Dirujuk DR. LEILY E-4-10-I DIABETES ###

Unilateral 9762800 K-1-11-III PERITONEAAtas Perse DR. KELIK K-1-14-I PROSEDUR ###

Maternal ca 5675100 W-1-20-I UTERUS & Atas Perse DR. JOHANO-6-10-I OPERASI ###

Fracture of 8087000 M-1-80-I OPERATIONAtas Perse DR. KELIK M-4-12-I FRAKTUR/D ###

Hypertensiv 3975500 I-4-12-III HEART FAI Atas Perse DR. LEILY I-4-12-I HEART FAI ###

Angina pect 4834400 I-4-20-III ANGINA PEAtas Perse DR. RONALI-4-20-I ANGINA PE ###

Acute trans 5770500 I-4-10-II ACUTE MYO

MeninggalDR. RONALI-4-20-II ANGINA PE ###

Other chole 3364600 B-4-14-II OTHER BIL Atas Perse DR. LEILY B-4-14-I OTHER BIL ###
Sequelae of 4468600 J-4-19-III INTERSTITIMeninggalDR. LINDA J-4-19-II INTERSTITI ###

Angina pect 6768100 I-4-20-III ANGINA PEAtas Perse DR. RONALI-4-20-I ANGINA PE ###
 Angina pect 4834400 I-4-20-III ANGINA PEAtas Perse DR. RONALI-4-20-I ANGINA PE ###
TOTAL
Selisih Hasil Pengujian/Konfirmasi

2,463,000 Kondisi penurunan kesadaran karena KADnya

Kasus Hernia dengan tambahan Peritoneal

adhesions, namun dari data pendukung tidak ada
gejala dan data pendukung terjadinya obtruksi
saluran cerna (tidak ada data Foto Abdomen
adanya tanda-tanda obtruksi saluran cerna atau
5,574,700 lainnya)

1,123,900 Prosedur sterilisasi MOW

5,253,500 Prosedur close reduksi dengan cast

Terlampir hasil RO : Bronchopneumonia pada x-

ray awal, namun tidak dilakukan x-ray lanjutan
untuk mengetahui apakah terjadi perburukan
1,117,300 atau perbaikan setelah perawatan

Terlampir hasil RO : Bronchopneumonia pada x-

ray awal, namun tidak dilakukan x-ray lanjutan
untuk mengetahui apakah terjadi perburukan
2,035,000 atau perbaikan setelah perawatan

Sinus 90x/menit, LAD, OMI anterior, iskemik

anterior luas, Tidak ada data peningkatan
1,890,600 biomarka jantung

pemeriksaan berkas,pasien tidak melakukan

480,600 transfusi darah
 Tidak ada data dilakukan pungsi pleura atau
422,300 pemasangan WSD

2,849,000 Tidak ada data hasil pemeriksaan Echo

 2,035,000 Tidak ada data hasil pemeriksaan Echo
25,244,900
Action
G93.4 tidak dikoding, Sesuai ICD 10 Tahun 2010, Diagnosa G93.4 juga merupakan bagian Grup Diseases
of the nervous system (G00-G99) yang di excludekan (tidak dikoding) pada group (E00-E90) endocrine,
nutritional and metabolic diseases

K56.5 => K66.0, Sesuai ICD 10 Tahun 2010, Kasus Peritoneal adhesions tanpa obtruksi saluran cerna
menggunakan kode K66.0 (See K66.0)
54.59 dihapus, Sesuai ICD 9 CM, Group Kode 54 Other operations on abdominal region, di excludekan
pada hernia repair (53.00-53.9) (See 54).
65.51 => 66.39, ICD 9 CM, Prosedur Female sterilization operation atau MOW yang seharusnya
menggunakan kode 66.39 Other bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes
79.42 => 79.02 dan 93.53, Prosedur close reduksi tanpa fiksasi internal menggunakan kode 79.0- dan
pemasangan cast menggunakan kode 93.53

J18.9 dihapus, Sesuai KMK RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015, Halaman 458, Diagnosis PASTI
pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala.
Sesuai BA 2019, Aspek Medis, No. 3, Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI No.
HK.02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada foto thorax terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala

J18.9 dihapus, Sesuai KMK RI No. HK.02.02/MENKES/514/2015, Halaman 458, Diagnosis PASTI
pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala.
Sesuai BA 2019, Aspek Medis, No. 3, Pneumonia dapat didiagnosis sesuai dengan KMK RI No.
HK.02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada foto thorax terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala

I21- => I20.9, Sesuai ICD 10 Tahun 2010, Kondisi angina pektoris menggunakan kode I20.9.
Sesuai Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular
Indonesia 2018,
Hal. 3. Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator kejadian oklusi total
pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan
tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara
medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer.
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang
persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan
menunggu hasil peningkatan marka jantung.
Hal. 16. Keluhan Angina Tipikal yang dapat disetai dengan perubahan EKG spesifik dengan atau tanpa
peningkatan biomarka jantung mendasari diagnosis pektoris tidak stabil (APTS) dan infark miokard non-
elevasi ST (NSTEMI). Jika biomarka jantung meningkat, diagnosis mengarah ke NSTEMI, jika tidak
meningkat diagnosis mengarah ke APTS (I20.9).

D64.9 dihapus dlm tagihan, Sesuai BA INA CBG Tahun 2019, Aspek Medis No. 13, Penagihan kondisi
anaemia sebagai diagnosa sekunder (D64.9 atau kode anemia lainnya) yang dimasukkan adalah yang
dilakukan transfusi atau pemberian eritropoetin
J90 dikeluarkan dari tagihan jika memang tidak dilakukan, Sesuai BA INA-CBGs, Aspek Medis, No.16,
Penagihan efusi pleura harus memenuhi kriteria dilakukan tindakan punksi pleura atau torakosintesis
atau tatalaksana tambahan sesuai penyebabnya "diluar tatalaksana kondisi primernya".
Dari hasil penelusuran tim audit, pada efusi pleura minimal penanganan utama yang dilakukan adalah
mengatasi kondisi primernya, sehingga ketika ketika kondisi primernya sudah tertangani, cairan di pleura
tersebut akan diabsorpsi dengan sendirinya.

Dan hasil pengujian Di MIMS juga tidak ada indikasi furosemid, spironolakton untuk efusi pleura.
Sehingga tidak sesuai jika pemberian furosemid sebagai prosedur penanganan efusi pleura tambahan
diluar tata laksana diagnosis primernya, apalagi CKD atau CHF, obat furosemid digunakan sebagai
penanganan overload cairannya, berarti masuk dalam penanganan tatalaksana diagnosis primernya.

Heart Failure => dihapus, Sesuai BA 2019, Aspek Medis No. 64, Penegakan diagnosa Heart Failure harus
disertai dengan pemeriksaan echocardiography.
Sesuai Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung dari Perhimpunan Dokter Spesialis Kardivaskular Indonesia
2020, Hal. 36, Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan atau disfungsi jantung dengan pemeriksaan
ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan dugaan gagal jantung.
Pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal (HFPEF/heart failure with preserved ejection fraction),
Kriteria EF yang digunakan (fraksi ejeksi > 45 -50%).

Menurut tim audit, selain dilakukan echocardiography harus tegak juga HHD dan CHFnya secara
echocardiography dan harus ada tatalaksana. Karena tentu jika hasil tidak HHD dan atau CHF dan tidak
ada tatalaksana spesifik tidak dapat ditagihkan.

Dari hasil penelusuran tim audit, Kondisi Hypertensive heart disease (HHD)disebabkan kondisi hipertensi
kronis dengan gambaran penebalan otot jantung (Left Ventrikel Hypertropy-LVH). Menurut American
Society of Echocardiography and the European Association kriteria LVH pada echocardiography adalah
wall thickness and cavity dimensions, are an estimated LV mass (indexed for body surface area) of >102
g/m2 for men and >88 g/m2 for women. Dan gambaran echocardiography pada Heart failure ditandai
dengan systolic dysfunction dengan gambaran dilated left ventricle with a reduced ejection fraction.
(normal EF 50 - 70 percent).
Heart Failure => dihapus, Sesuai BA 2019, Aspek Medis No. 64, Penegakan diagnosa Heart Failure harus
disertai dengan pemeriksaan echocardiography.
Sesuai Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung dari Perhimpunan Dokter Spesialis Kardivaskular Indonesia
2020, Hal. 36, Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan atau disfungsi jantung dengan pemeriksaan
ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan dugaan gagal jantung.
Pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal (HFPEF/heart failure with preserved ejection fraction),
Kriteria EF yang digunakan (fraksi ejeksi > 45 -50%).

Menurut tim audit, selain dilakukan echocardiography harus tegak juga HHD dan CHFnya secara
echocardiography dan harus ada tatalaksana. Karena tentu jika hasil tidak HHD dan atau CHF dan tidak
ada tatalaksana spesifik tidak dapat ditagihkan.

Dari hasil penelusuran tim audit, Kondisi Hypertensive heart disease (HHD)disebabkan kondisi hipertensi
kronis dengan gambaran penebalan otot jantung (Left Ventrikel Hypertropy-LVH). Menurut American
Society of Echocardiography and the European Association kriteria LVH pada echocardiography adalah
wall thickness and cavity dimensions, are an estimated LV mass (indexed for body surface area) of >102
g/m2 for men and >88 g/m2 for women. Dan gambaran echocardiography pada Heart failure ditandai
dengan systolic dysfunction dengan gambaran dilated left ventricle with a reduced ejection fraction.
(normal EF 50 - 70 percent).