NAMA :
NIM :
TAHUN AKADEMIK :
BAB I
PENDAHULUAN
1.2 Tujuan
a. Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa memiliki rekapan catatan asuhan kebidanan yang telah
dilaksanakan pada tiap kompetensi
2. Mahasiswa dapat mengevaluasi diri terhadap perkembangan tingkat
kompetensi yang telah dicapai
b. Bagi Pembimbing Lahan Praktik
1. Mendapatkan informasi mengenai perkembangan tingkat kompetensi yang
dicapai mahasiswa dalam setiap asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan.
2. Sebagai bukti bahwa mahasiswa telah melaksanakan asuhan sebelum
pendokumentasian asuhan disahkan oleh pembimbing.
c. Bagi Pembimbing Pendidikan
3. Mendapatkan informasi mengenai perkembangan tingkat kompetensi yang
dicapai mahasiswa dalam setiap asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan.
4. Sebagai bukti bahwa mahasiswa telah melaksanakan asuhan sebelum
pendokumentasian asuhan disahkan oleh pembimbing.
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telepon : Telepon :
D. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi albumin)
Keton :
Haemoglobin : Golongan darah :
Haemotokrit : Rhesus :
V. PERENCANAAN
Hari I
............................
Rasionalisasi :
Dst.......................
VI. PELAKSANAAN
Tanggal....Hari......Jam.......
Dst..........
VII. EVALUASI (data perkembangan)
Tanggal.....Hari.....Jam......
S :
O :
A :
P :
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I. INTERPRETASI DATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Keadaan emosional :
2. Tanda Vital
Suhu tubuh :
Denyut nadi :
Pernapasan :
Tekanan darah :
3. Tinggi Badan :
Berat badan :
4. Kepala :
Rambut :
5. Muka :
Konjungtiva :
Sklera :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
6. Leher :
7. Axila :
8. Dada :
9. Payudara :
a. Pembesaran :
b. Puting susu :
c. Benjolan :
d. Pengeluaran :
e. Rasa nyeri :
f. Lain-lain :
10. Jantung :
11. Paru :
12. Abdomen
- Pembesaran :
- Benjolan :
- Bekas luka operasi :
- Konsisitensi :
- Kandung kemih :
13. Pemeriksaan kebidanan
a. Palpasi uterus
- Leopold I :
- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
DJJ :
Fetus : Letak :
: Presentasi :
: Penurunan :
: Pergerakan :
Taksiran berat janin :
b. Auskultasi
DJJ :
Frekuensi : Teratur
Tidak
Punetan Maximum :
c. Ano Genital (inspeksi)
Perineum :
Vulva Vagina : Warna :
Luka :
Varises :
Pengeluaran Pervaginam :
Warna :
Kelenjar Bartolin :
Anus :
d. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding Vagina :
Portio :
Pembukaan serviks :
Posisi portio :
Konsistensi :
Ketuban :
Presentasi fetus :
Penurunan bagian terendah :
C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium (Jika Ada Indikasi Albumin)
Keton :
Haemoglobin :
Hamotorikt :
Golongan darah :
II.INTERPRESTASI DATA
Identifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan
Diagnosa :
Data Subjektif:
Data Objektif : TTP :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
DJJ :
Kontraksi :
Pembukaan :
Penurunan kepala :
Masalah :
Kebutuhan :
Dasar :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi akan
mengancam kesehatan klien.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA
Tindakan kepentingan yang harus dilakukan untuk kepentingan
dan keselamatan jiwa ibu dan bayinya.
V. PERENCANAAN
Hari I
............................
Rasionalisasi :
Dst.......................
VI. PELAKSANAAN
Tanggal....Hari......Jam.......
Dst..........
VII. EVALUASI (data perkembangan)
Tanggal.....Hari.....Jam......
S :
O :
A :
P :
DATA PERKEMBANGAN KALA II
Tanggal :
Data Subjektif :
Data Objetif :
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa :
Dasar :
Data Subjektif :
Data Objetif :
Masalah :
Kebutuhan :
Dasar :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi akan
mengancam kesehatan klien.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA
Tindakan kepentingan yang harus dilakukan untuk kepentingan
dan keselamatan jiwa ibu dan bayinya.
V. PERENCANAAN
Hari I
............................
Rasionalisasi :
Dst.......................
VI. PELAKSANAAN
Tanggal....Hari......Jam.......
Dst..........
VII. EVALUASI (data perkembangan)
Tanggal.....Hari.....Jam......
S :
O :
A :
P :
Tanggal :
I. PENGKAJIAN DATA
Data Subjektif :
Data Objektif :
Vital sign : T :
HR :
RR :
TD :
II. INTERPRESTASI DATA
Identifikasi diagnose, masalah dan kebutuhan
Diagnose :
Dasar :
Masalah :
Kebutuhan :
Dasar :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi akan
mengancam kesehatan klien.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA
Tindakan kepentingan yang harus dilakukan untuk kepentingan
dan keselamatan jiwa ibu dan bayinya.
V. PERENCANAAN
Hari I
............................
Rasionalisasi :
Dst.......................
VI. PELAKSANAAN
Tanggal....Hari......Jam.......
Dst..........
VII. EVALUASI (data perkembangan)
Tanggal.....Hari.....Jam......
S :
O :
A :
P :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : -
Komplikasi :Kala I :
Kala II :
Air ketuban banyaknya : Warna :
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :G4P1A2
No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong Bayi Nifas
Lahir Kehamilan PersalinanPersalinan
1.
2.
3.
4. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita:
Perilaku kesehatan :
Penggunaan alkohol :
Merokok :
Ganti pakaian dalam :
5. Riwayat sosial dan ekonomi
Status perkawinan :
Jumlah perkawinan :
Lama perkawinan :
Anggota keluarga yang tinggal serumah :
Status rumah :
6. Riwayat kesehatan keluarga :
7. Riwayat psikososial :
8. Riwayat post partum :
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
b. Keadaan emosional :
c. Tanda vital: T :
HR :
RR :
TD :
d. Muka : Odema : Ada Tidak ada
Mata :
Sklera mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
e. Leher :
f. Aksila :
g. Dada :
h. Payudara
a) Pengeluaran :
b) Bentuk :
c) Puting susu :
d) Areola :
e) Benjolan :
i. Uterus
a) TFU :
b) Kontraksi uterus :
c) Konsistensi uterus :
d) Posisi :
j.Pengeluaran pervagina
a) Perdarahan :
b) Lochea :
c) Warna :
d) Jumlah :
e) Bau :
k.Perineum :
i.Kandung kemih : Penuh
Kosong
m.Extremitas
a) Odema :
b) Kemerahan :
c) Refleks patella :
d) N Mobilisasi :
J. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium (jikaada indikasi)
- Albumin :
- Keton :
- Hb :
- Golongan darah :
- Hematokrit :
- Rhesus :
II. INTERPRESTASI DATA
Identifikasi diagnose, masalah dan kebutuhan
Diagnose :
Dasar :
Masalah :
Kebutuhan :
Dasar :
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera diatasi akan
mengancam kesehatan klien.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN
SEGERA
Tindakan kepentingan yang harus dilakukan untuk kepentingan
dan keselamatan jiwa ibu dan bayinya.
V. PERENCANAAN
Hari I
............................
Rasionalisasi :
Dst.......................
VI. PELAKSANAAN
Tanggal....Hari......Jam.......
Dst..........
VII. EVALUASI (data perkembangan)
Tanggal.....Hari.....Jam......
S :
O :
A :
P :
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS BIODATA
Nama bayi :
Umur bayi :
Tanggal/jam/lahir :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Telp : Telp :
Menit Frekuensi
jantung
Ke 1
Usaha
bernafas
Tonos
Otot
Refleks
Warna
Menit Frekunsi
Jantung
Ke 5
Usaha
bernafas
Tonos Otot
Refleks
Warna
Sedikit Telapak Kaik Kanan Bayi Sedikit Telapak Kaki Kiri Bayi
Sedikit Jempol Tangan Kanan Ibu Sedikit Jempol Tangan Kiri Ibu
a. Eliminasi
- Miksi : Sudah Belum
Warna :
Tanggal :
Pukul :
- Mekoneum : Sudah Belum
Warna :
Tanggal :
Pukul :
RESUSITASI
Pengisapan lender: Tidak Ada Rangsangan: Tidak di lakukan
Ambu : Lamanya :
Massage jantung : Lamanya :
Inkhubasi endotraheal :
Oksigen :
Therapy : keterangan :
NAMA :
NIM :
TEMPAT :
TGL :
Nilai
No Penilaian
1 2 3 4
1 Tanggung jawab dalam praktik
2 Disiplin
3 Ketelitian
4 Keterampilan
5 Ketertiban
6 Sopan Santun
7 Menjaga Kerahaasiaan
8 Dedikasi
JUMLAH TOTAL
NILAI RATA-RATA
Keterangan
Nilai
A = 79-100
B = 68-78
C = 56-67
D = 41-55
E = 0-40
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)
NAMA :
NIM :
TEMPAT :
TGL :
Nilai
No Penilaian
1 2 3 4
1 Kesiapan mahasiswa
2 Persiapan alat dan pasien
3 Strategi penempatan alat
4 Pelaksanaan tindakan secara sistematis
5 Prinsip sterilisasi
6 Waktu pelaksanaan efisien
7 Keberhasilan tindakan
8 Ketelitian
9 Menepati kontrak waktu
10 Kreatifitas
11 Ketenangan
12 Mengevaluasi respon pasien
13 Kontrak untuk tindakan berikutnya
14 Kemampuan mengendalikan emosi
15 Terjalin hubungan teraupetik
JUMLAH TOTAL
NILAI RATA-RATA
Keterangan
Nilai
A = 79-100
B = 68-78
C = 56-67
D = 41-55
E = 0-40
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)
FORMAT PENILAIAN PRE-CONFERENCE
NAMA :
NIM :
TEMPAT :
TGL :
Nilai
No Penilaian
1 2 3 4
Ketepatan waktu memulai dan mengakhiri
1
conference
2 Menjelaskan persiapan
3 Menjelaskan langkah penyusunan kontrak belajar
4 Menjelaskan rencana tindakan
Mendiskuisikan alternatif tindakan bila tidak
5
tercapai
6 Menjelaskan konsep dasar tindakan
7 Menjelaskan hal yang harus diperhatikan
8 Menjelaskan strategi pencapaian tindakan
Keterangan
Nilai
A = 79-100
B = 68-78
C = 56-67
D = 41-55
E = 0-40
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)
FORMAT PENILAIAN POST-CONFERENCE
NAMA :
NIM :
TEMPAT :
TGL :
Nilai
No Penilaian
1 2 3 4
1 Kontrak belajar
Penguasaan teori terkait perasat yang ingin
2
dicapai dalam kontrak belajar
Kemampuan menjelaskan prosedur dari perasat
3
yang akan dilakukan
Kemampuan menjelaskan persiapan alat yang
4
dibutuhkan dan persiapan pasien
Kemampuan menjelaskan hasil perasat kepada
5
pasien
Keterangan
Nilai
A = 79-100
B = 68-78
C = 56-67
D = 41-55
E = 0-40
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)
LEMBAR KONSUL LAPORAN KASUS
No Hari/Tanggal Materi Konsultasi Saran/Catatan TT
Pembimbing Pembimbing
Lahan Praktik
1
10
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)
LEMBAR KONSUL LAPORAN KASUS
No Hari/Tanggal Materi Konsultasi Saran/Catatan TT
Pembimbing Pembimbing
Pendidikan
1
10
Medan, .......................
Pembimbing Praktik
(....................................)