PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA MEDAN

TAHUN AKADEMIK 2022-2023
Jl.Williem Iskandar Pasar V Medan Estate 20371
Telp. (061) 6615683-6622925 Fax. 6615683  

DATA REGISTRASI MAHASISWA BARU

Tahun Akademik 2022-2023

Data Umum Kelulusan Calon Mahasiswa

Nomor Pendaftar 3046814012
Nama Mahasiswa SANDY ARI
Jenis Kelamin Laki-laki

Tanggal Lahir 2004-08-05

Jalur Masuk SPAN-PTKIN
Lulus Jurusan/Prodi HUKUM PIDANA ISLAM (JINAYAH)

Data Identitas Diri

NIK 1219025608030006
NISN 3046814012

Tempat Lahir Kab. Batubara

Asal Provinsi SUMATERA UTARA

Kabupaten/Kota KAB. BATUBARA

No Telepon/HP 0882-6231-4393
Email sandyary821@gmail.com

Alamat Lengkap Mekar sari

Kode Pos 21257

Status Menikah Belum Menikah

Dokumen Kartu Keluarga ✔ Ada Dokumen Pendukung

Data Sekolah
Alamat Sekolah Mas YAPI SIPARE PARE

Provinsi Sekolah SUMATERA UTARA

Kabupaten/Kota Sekolah KAB. BATUBARA

Jenis Sekolah MAS

Nama Sekolah MAS YAPI SIPARE - PARE

Tahun Lulus 2022

Jurusan Sekolah IPA

Rata-rata Nilai UN >8

Rata-rata Nilai Rapor >8

Prestasi Akademik Tingkat Lokal

Sertifikat Prestasi Akademik ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Prestasi Non Akademik Tingkat Regional
Sertifikat Prestasi Non-Akademik ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung
Data Orang Tua
Nama Ayah Armadi
Nama Ibu Usnani

Alamat Orang Tua Mekar sari

Provinsi Orang Tua SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota KAB. BATUBARA

Kode Pos Orang Tua 21257

No Telepon/HP Orang Tua 0812-7318-5340

Pekerjaan Ayah Petani/Nelayan/Supir

Pekerjaan Ibu Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah SLTA

Pendidikan Ibu SD
Penghasilan Ayah 1 - 1,9 Juta

Slip Gaji Ayah ✔ Ada Dokumen Pendukung

Penghasilan Ibu Tidak Berpenghasilan

Slip Gaji Ibu ✔ Ada Dokumen Pendukung

Jumlah saudara kandung yang masih
< 3 Orang
ditanggung

Surat Keterangan Tidak Mampu ✔ Ada Dokumen Pendukung

Data Bakat/Keterampilan
Mampu Berbahasa Arab Aktif

Sertifikat TOAFL ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Mampu Berbahasa Inggris Aktif

Sertifikat TOEFL ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Mampu Berbahasa Lain Aktif
Sertifikat Bahasa Lain ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung
Bahasa lain yang dikuasai Jepang
Mampu menggunakan komputer Tidak Bisa

Sertifikat Komputer ❌ Tidak Ada Dokumen Pendukung

Data Kondis Rumah
Luas Rumah 81-120 meter persegi

Foto Rumah Bagian Depan ✔ Ada Dokumen Pendukung

Foto Rumah Bagian Belakang ✔ Ada Dokumen Pendukung

Foto Rumah Bagian Samping ✔ Ada Dokumen Pendukung

Foto Bagian Kamar Mandi ✔ Ada Dokumen Pendukung

Pajak Bumi dan Bangunan pertahun < 100 ribu

Dokumen Tagihan PBB ✔ Ada Dokumen Pendukung

Tagihan Rekening Listrik perbulan 101 - 150 ribu

Dokumen Rekening Listrik ✔ Ada Dokumen Pendukung

Data Pondok Pesantren

Pernah Pesantren N

Nama Pondok Pesantren

Alamat Pesantren

Provinsi Pesantren
Kabupaten/Kota Pesantren

Kode Pos Pesantren

Lama Belajar di Pesantren (tahun) 0

Pernyataan Calon Mahasiswa

Dengan ini saya menyatakan bahwa data/informasi/dokumen yang telah disampaikan dan diisi adalah benar, dan jika dikemudian hari
ternyata ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah saya sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan maka saya bersedia
mendapat sanksi ditempatkan pada grade UKT tertinggi di UIN Sumatera Utara

Medan, 26 April 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SANDY ARI
NoReg. 3046814012