SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : [masukan nama perwakilan]

Nama Entitas : [masukan nama yayasan/NGO sesuai dengan Akta]

Alamat : [masukan alamat yayasan/NGO]

Surat Kuasa No. : [masukan nomor kuasa]

Benar bahwa saya merupakan perwakilan yang sah dan memiliki kewenangan untuk mewakili entitas
sebagaimana disebutkan di atas untuk memberikan pernyataan melalui Surat Pernyataan ini, untuk
selanjutnya disebut sebagai (“Yayasan”), dengan ini menyatakan kepada Yayasan Kita Bisa
(“Kitabisa”) bahwa:

1. Yayasan merupakan pengguna dari platform Kitabisa sebagai penggalang donasi atas nama
Yayasan.
2. Yayasan memahami dan bersedia apabila Yayasan berkehendak untuk mempromosikan
penggalangan donasi yang sedang berjalan oleh Kitabisa maka Yayasan terlebih dahulu harus
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Yayasan terlebih dahulu menjelaskan mengenai program penggalangan donasi kepada
calon penerima manfaat sesuai dengan penjelasan yang sudah dimengerti dan
disepakati dengan Kitabisa secara jelas, baik dan benar;
b. Apabila calon penerima manfaat sudah memahami dan mengerti penjelasan program
penggalangan donasi tersebut, Yayasan akan mendapatkan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari calon penerima manfaat yang bersangkutan sesuai dengan tujuan dari
penggalangan donasi yang dilakukan;
c. Persetujuan tertulis tersebut menggunakan format yang diberikan oleh Kitabisa kepada
Yayasan;
d. Format persetujuan tertulis tersebut dapat diubah sewaktu-waktu oleh Kitabisa; dan
e. Persetujuan tertulis yang telah ditandatangani secara basah dan diatas materai tersebut
oleh pihak-pihak yang bersangkutan diberikan kepada Kitabisa dalam bentuk softcopy.
3. Mengakui dan bertanggung jawab sepenuhnya atas setiap informasi yang diberikan kepada
Kitabisa, baik yang bersumber dari penerima manfaat maupun dari Yayasan langsung, adalah
informasi yang benar, jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Memberikan persetujuan kepada Kitabisa atas nama penerima manfaat sesuai dengan
wewenang yang telah diberikan oleh penerima manfaat untuk melakukan penyuntingan
terhadap konten penggalangan donasi sebagai keperluan pembuatan materi promosi untuk
ditayangkan di media sosial yang dipertimbangkan oleh Kitabisa.
5. Memahami dan menyetujui bahwa setiap biaya yang timbul atas kegiatan promosi menjadi
tanggung jawab dari Yayasan dan Yayasan dengan ini memberikan persetujuan kepada
Kitabisa untuk melakukan pemotongan otomatis dari hasil donasi yang terkumpul guna
memastikan bahwa pembayaran promosi tersebut dilakukan sesuai dengan tagihan yang
diterima dari media sosial dan Kitabisa tidak mengambil keuntungan sama sekali dari
pembayaran tagihan tersebut.
6. Memberikan kewenangan kepada Kitabisa untuk mengawasi namun tidak terbatas kepada
segala aktifitas yang terjadi selama setiap penggalangan donasi milik Yayasan masih
dinyatakan aktif dan selama masih terdapat donasi yang terkumpul melalui penggalangan
donasi yang dilakukan.
7. Yayasan memahami bahwa Kitabisa dapat menyediakan seorang pendamping untuk
dihubungi oleh Yayasan sehubungan dengan penggalangan donasi, dengan ketentuan bahwa
pendamping dapat dihubungi pada hari Senin s.d Jum’at pada pukul 09.00 - 17.00 waktu
setempat.
8. Bersedia untuk tunduk pada Surat Pernyataan ini serta Syarat dan Ketentuan di platform
Kitabisa, termasuk peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sehingga
apabila diperlukan, bersedia dengan sukarela untuk memberikan keterangan yang
diperlukan oleh Kitabisa.
9. Apabila di kemudian hari terdapat suatu pelanggaran dan/atau ketidaksesuaian terhadap
ketentuan dari Surat Pernyataan ini, Syarat dan Ketentuan Kitabisa serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, saya bersedia untuk menyelesaikan secara
musyawarah mufakat dengan pihak terkait dan apabila diperlukan, akan diselesaikan sesuai
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, ditandatangani tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal: ___________
[masukan nama entitas]

(Materai 10000)

[masukan nama perwakilan]