Lampiran 4 Surat Pernyataan Nasabah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dedek Herma Julianti

Alamat : Jl. RE. Martadinta, RT.017/ RW.004 Kel.Kandang Kec.Kampung melayu,
Kota Bengkulu - Bengkulu
No. KTP : 1771056007930001 berlaku sampai dengan 02 Februari 2015

Selanjutnya disebut “NASABAH ”

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa NASABAH telah memperoleh Fasilitas Pembiayaan KPR Sejahtera Syariah dari PT
Bank Syariah Indonesia, berkedudukan di Jakarta Pusat (selanjutnya disebut BANK),
berdasarkan Akad Pembiayaan Nomor ____________ tertanggal
____________________(selanjutnya disebut Akad), untuk pembelian 1 (Satu) unit Rumah
dengan luas 84 m2, type 36, yang merupakan bagian dari Perumahan setempat dikenal
dengan Perumahan Cahaya Kasih Karya yang dibangun diatas sebidang tanah berdasar
Hak Milik Nomor 07277 yang terletak di Kabupaten Pesawaran Kecamatan Gedong tataan
Kelurahan Negeri Sakti setempat dikenal dengan nama perumahan Cahaya Sakti
Residence alamat Jl Srimulyo Swadaya IV dari DEVELOPER PT. CAHAYA KASIH KARYA
2. Bahwa NASABAH mengetahui atas unit rumah tersebut dalam butir 1 diatas sudah dalam
keadaan siap huni (ready stock) dan unit rumah tersebut telah dilengkapi dengan listrik, air
minum, jalan dan drainase lingkungan.
3. Bahwa NASABAH menyetujui dan menerima kondisi apabila atas unit rumah tersebut
dalam butir 1 diatas sudah dalam keadaan siap huni (ready stock) namun unit rumah
tersebut belum dilengkapi dengan sarana listrik, prasarana jalan dan saluran lingkungan.
4. Bahwa NASABAH menyetujui dan membebaskan BANK, BLU PPDPP KEMENPUPERA
dan KEMENPUPERA dari segala tuntutan/klaim/gugatan/tanggung jawab hukum terkait
dengan kualitas bangunan rumah serta kondisi sarana, prasarana dan saluran lingkungan
sebagaimana dimaksud dalam butir 1 dan butir 3 Surat Pernyataan ini dan NASABAH
bersedia dan mengikat diri untuk tetap membayar seluruh angsuran berikut kewajiban-
kewajiban lain NASABAH berdasarkan Akad kepada BANK secara tertib dan teratur
sampai pembiayaan tersebut lunas dan NASABAH telah memenuhi seluruh kewajiban
NASABAH berdasarkan Akad.
5. Bahwa NASABAH mengetahui atas Sertifikat atas unit Rumah tersebut dalam butir 1 diatas
sedang dalam proses pengurusan proses balik nama ke atas nama NASABAH oleh
Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT);
6. Bahwa NASABAH mengetahui dan menyetujui pengurusan balik nama keatas nama
NASABAH sepenuhnya menjadi tanggung jawab dari DEVELOPER;
7. Bahwa NASABAH akan membayar seluruh angsuran berikut kewajiban-kewajiban lain
NASABAH berdasarkan Akad kepada BANK secara tertib dan teratur, meskipun
pengurusan Sertifikat Pecahan belum selesai dibalik nama ke atas nama NASABAH
8. Bahwa NASABAH dengan ini membebaskan BANK. dari segala
Tuntutan/Klaim/gugatan/tanggungjawab hukum apabila pengurusan sebagaimana
termaksud dalam angka 4 dan 5 di atas belum terselesaikan hingga waktu dilunasinya
fasilitas Pembiayaan berdasarkan Akad.
 Lampiran 4 Surat Pernyataan Nasabah

9. Dalam hal NASABAH memberikan pernyataan yang tidak benar maka NASABAH dengan
ini menyatakan kesediaannya untuk melunasi seluruh fasilitas KPR Sejahtera Syariah,
mengembalikan kemudahan dan/atau pembiayaan perumahan yang telah diterima serta
membayar pajak pertambahan nilai (PPN) yang telah diterima NASABAH sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku dan melakukan pembayaran ke
kantor pajak.
10. Bahwa data dan dokumen yang diberikan/ diserahkan oleh NASABAH kepada BANK
adalah benar adanya dan sudah dilakukan pengecekan dokumen-dokumen dimaksud
secara formal oleh BANK.
11. Bahwa pemberian Fasilitas Pembiayaan KPR Sejahtera Syariah oleh BANK kepada
NASABAH dimaksud sudah melalui prosedur wawancara.
12. NASABAH mengetahui bahwa persetujuan dan waktu pencairan dana pembiayaan KPR
Sejahtera Syariah, tergantung dari hasil verifikasi dan keputusan BLU-KEMENPUPERA
dan dan BANK tidak bertanggung jawab atas hal tersebut.
13. Bahwa NASABAH berkewajiban menggunakan sendiri dan menghuni Rumah KPR
Sejahtera Syariah sebagai tempat tinggal dalam waktu paling lambat 3 (tiga) bulan setelah
serah terima rumah.
14. Dalam hal NASABAH belum dapat melampirkan SPT (Surat Pemberitahuan Pajak
Tahunan) PPh Orang Pribadi dikarenakan memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun maka
NASABAH bersedia menyerahkan SPT (Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan) PPh Orang
Pribadi pada tahun berikutnya kepada BANK.
15. NASABAH yang mendapatkan Fasilitas Pembiayaan KPR Sejahtera Syariah oleh BANK
tidak berkeberatan dan menyetujui tindakan untuk memasang dan NASABAH tidak akan
melakukan apapun untuk menghilangkan/mencabut atau meniadakan PLAT FLPP
tersebut.
16. Dalam hal NASABAH tidak menempati Rumah KPR Sejahtera Syariah secara terus
menerus paling lama 3 (tiga) bulan, maka NASABAH dengan ini menyatakan kesediaannya
untuk melunasi seluruh fasilitas KPR Sejahtera Syariah, mengembalikan kemudahan
dan/atau pembiayaan perumahan yang telah diterima serta membayar pajak pertambahan
nilai (PPN) yang telah diterima NASABAH sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku dan melakukan pembayaran ke kantor pajak.
17. Bahwa NASABAH akan menanggung segala resiko yang timbul sebagai implikasi
pemberian Subsidi FLPP dari Pemerintah Negara Republik Indonesia dan apabila
dikemudian hari terjadi monitoring oleh tim Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (KEMENPUPERA) maka menjadi tanggung jawab NASABAH dan BANK tidak
bertanggung jawab atas hal tersebut.
18. Bahwa NASABAH dengan ini menyatakan kesediaannya untuk melunasi seluruh fasilitas
pembiayaan KPR Sejahtera kepada BANK tanpa syarat apapun dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender sejak hasil PENGUJIAN diterima BANK apabila NASABAH
dinyatakan TIDAK LULUS PENGUJIAN oleh BLU PPDP KEMENPUPERA atau NASABAH
menandatangani ulang seluruh dokumen yang diperlukan untuk memperoleh fasilitas
pembiayaan KPR iB dengan margin murabahah yang ditetapkan oleh BANK dengan biaya
menjadi beban NASABAH
19. Bahwa NASABAH dengan ini membebaskan BANK, BLU PPDP KEMENPUPERA dan
KEMENPUPERA dari segala tuntutan/klaim/gugatan/tanggung jawab hukum terkait dengan
hasil PENGUJIAN oleh BLU PPDP KEMENPUPERA.
 Lampiran 4 Surat Pernyataan Nasabah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan (FLPP) yang saya terima dengan
melunasi seluruh kewajiban yang timbul berdasarkan Akad.

Bandar Lampung, 20 April 2021

Yang Menyatakan,
NASABAH

Meterai
6000

(Dedek Herma Julianti) ( )

Yang MembPasangan
Pemohonuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Pemohon)