FORMAT SURAT KUASA

[Nama Lengkap], Kartu Tanda Penduduk No. [nomor KTP], beralamat di [alamat lengkap sesuai KTP]
(selanjutnya disebut juga "Pemberi Kuasa atau Penerima Manfaat"), dalam hal ini bertindak selaku Pemberi Kuasa,
dengan ini memberi kuasa dan wewenang penuh kepada:

[NAMA YANG DIBERI KUASA]

Adalah pemegang Kartu Tanda Penduduk No. [nomor KTP], beralamat di [alamat lengkap sesuai KTP],
(selanjutnya akan disebut “Penerima Kuasa atau Penggalang Dana”)

--------------------KHUSUS-------------------

Untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengajukan penggalangan dana melalui
platform BenihBaik.com dengan kewenangan sebagai berikut:

- Mengumpulkan dan menyerahkan seluruh kelengkapan data diri yang benar dan akurat mengenai Pemberi
Kuasa, namun tidak terbatas menyertakan data diri Penerima Kuasa, serta informasi lainnya yang sudah
ditentukan oleh BenihBaik.com;

- Melakukan pemantuan berkala terhadap penggalangan dana yang sedang berlangsung dan
bertanggungjawab untuk menyebarluaskan kampanye penggalangan dana melalui media sosial maupun
saluran komunikasi lainnya yang lebih efektif;

- Mengajukan permohonan pencairanyang ditujukan langsung pada rekening Pemberi Kuasa; dan

- Menyerahkan laporan pertanggungjawaban setiap penggunaan dana yang digunakan oleh Pemberi Kuasa
melalui fitur “update aktivitas” pada platform BenihBaik.com.

Bahwa untuk menghindari potensi penyalahgunaan dana, dalam hal ini Pemberi Kuasa maupun Penerima Kuasa
secara bersama-sama menyatakan hal-hal sebagai berikut:

- Bahwa Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa wajib memiliki itikad baik dalam mengajukan penggalangan
dana melalui platform BenihBaik.com;

- Bahwa Pemberi Kuasa benar mengenal dan/atau mempercayai secara sadar atas penunjukan Penerima
Kuasa untuk mewakili kepentingan Pemberi Kuasa dalam menjalankan kewenangan-kewenangan
sebagaimana disebutkan dalam Surat Kuasa ini;

- Bahwa Penerima Kuasa berkomitmen penuh tidak mengambil keuntungan apapun atas tindakan sukarela
Penerima Kuasa untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam upaya melakukan penggalangan dana melalui
BenihBaik.com;

- Bahwa Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa telah memahami dan patuh terhadap ketentuan pencairan
BenihBaik.com, dimana pencairan dana hanya dapat dilakukan secara bertahap dan setelah Penerima Kuasa
memberikan laporan penggunaan dana yang telah digunakan oleh Pemberi Kuasa; dan

- Bahwa Penerima Kuasa wajib memastikan penggunaan dana yang digunakan oleh Pemberi Kuasa sesuai
dengan peruntukannya.

Terhadap pernyataan diatas, sepanjang diperkenankan oleh hukum yang berlaku, Pemberi Kuasa maupun Penerima
Kuasa sepakat melepaskan segala tuntutan hukum apapun, termasuk dari Pihak Ketiga, apabila dalam pelaksanaanya
ditemukan atau diduga terdapat penyalahgunaan, perbuatan curang, informasi menyesatkan, penipuan, pemalsuan
dan perbuatan kiriminal lainnya yang tidak dapat BenihBaik.com hindari dan kontrol. Selanjutnya, BenihBaik.com
berhak melakukan langkah-langkah sebagai berikut:

- Menghentikan dan menutup penggalangan dana (campaign) pada platform BenihBaik.com; dan

- Mendorong proses hukum sesuai ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani dan tanpa hak subtitusi.

Jakarta, []

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai Rp. 10.000

[nama lengkap]
[nama lengkap]

Page | 2