DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

Nomor : KEP / /I/2017/RUMKIT

tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

DI RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

Menimbang: bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan Farmasi di RUMAH

SAKIT TK. IV KEDIRI dipandang perlu menetapkan peraturan.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009

tentang Narkotika;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6.Peratura.............
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit;

7. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bhayangkara Kepolisian
Negara Republik Indonesia.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan 1. Peraturan Kepala Rumah Sakit TK. IV Kediri tentang kebijakan

pelayanan farmasi di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

2. Kebijakan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Bhayangkara

Tulungagung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini

Ketentuan yang belum ada dalam lampiran Peraturan ini dapat

berpedoman pada perundangan yang berlaku

Ditetapkan di : Kediri

Pada tanggal : 01 Januari 2017

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Kediri

dr. Faisal Rosady, Sp.An

Mayor CKM NRP. 11000018560475
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RS TK. IV
NOMOR : KEP / /I/2017
TANGGAL : 01 JANUARI 2017

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI

Kebijakan Pelayanan Kefarmasian di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI merupakan bagian

yang tidak terpisahkan dari sistem kebijakan pelayanan kesehatan RUMAH SAKIT TK. IV
KEDIRI yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang bermutu dan terjangkau bagi semua
lapisan masyarakat

Kebijakan Pelayanan Kefarmasian di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI bertujuan untuk:

1. meningkatkan mutu Pelayanan Kefarmasian.
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian.
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan Obat yang tidak rasional dalam
rangka keselamatan pasien (patient safety).

Kebijakan Pelayanan Kefarmasian di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI terdiri dari :

1. Kebijakan umum
2. Kebijakan khusus :
a. Kebijakan pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai.
b. Kebijakan pelayanan farmasi klinik
Kebijakan Umum

1. Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit menjamin

ketersediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, dan terjangkau melalui sistem satu pintu.

2. Instalasi Farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang

menyelenggarakan seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit

3. Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit didukung oleh

ketersediaan sumber daya kefarmasian, pengorganisasian yang berorientasi
kepada keselamatan pasien, dan standar prosedur operasional.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit didukung oleh sarana
dan peralatan yang memenuhi ketentuan dan perundang-undangan yang
berlaku

5. Pimpinan Rumah Sakit membentuk Panitia Farmasi dan Terapi untuk

merumuskan dan melaksanakan kebijakan dan peraturan tentang pengelolaan
dan penggunaan perbekalan farmasi di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

6. Organisasi dan Manajemen :

a. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi
/perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit.
b. Sediaan farmasi / perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, dan gas medis.
c. Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker sebagai penanggung jawab,
berijazah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai apoteker dan telah
mengucapkan sumpah jabatan apoteker, yang telah memilliki Surat Tanda
Registrasi Apoteker dan Surat Izin Praktek Apoteker.
d. Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek
hukum dan peraturan-peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan
 farmasi dan pengawasan distribusi.
e. Pengendalian mutu Pelayanan Kefarmasian yang meliputi monitoring dan
evaluasi dilakukan untuk menjamin mutu.

f. Setiap Tenaga Kefarmasian yang menyelenggarakan Pelayanan

Kefarmasian di Rumah Sakit wajib mengikuti Standar Pelayanan Kefarmasian
g. Setiap staf diberi kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilannya.
h. Laporan Pelayanan Kefarmasian dilaporkan secara berjenjang sesuai
perundangan yang berlaku.

7. Rumah Sakit mengembangkan kebijakan pengelolaan sediaan obat, alat

kesehatan, dan reagensia untuk seluruh kebutuhan RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI
dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Bhayangkara
Tulungagung.

8. Rumah Sakit mengembangkan kebijakan pengelolaan Obat untuk meningkatkan

keamanan, khususnya Obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) karena
sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat
yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD).

9. Rumah Sakit mengembangkan Manajemen Risiko Pengelolaan Sediaan Farmasi,

Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai

10. Pemilik Rumah Sakit, Kepala Rumah Sakit dan semua staf Rumah Sakit serta
pihak-pihak terkait di bidang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit harus
mendukung penerapan Kebijakan dan Pedoman Pelayanan Kefarmasian di
RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

11. Pendelegasian
a. Apoteker mendelegasikan pekerjaan kefarmasian kepada tenaga tehnis
farmasi karena keterbatasan tenaga apoteker dan apabila berhalangan
b. Dengan keterbatasan tenaga apoteker dan belum tersedianya ruangan aseptis
apoteker mendelegasikan kepada perawat dalam hal :
- Penyerahan obat dan alat kesehatan kepada pasien di rawat inap dan IGD .
 - Melakukan pencampuran obat injeksi di rawat inap dan IGD

Kebijakan Khusus

1. Kebijakan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai meliputi:
a. pemilihan;
b. perencanaan kebutuhan;
c. pengadaan;
d. penerimaan;
e. penyimpanan;
f. pendistribusian;
g. pemusnahan dan penarikan;
h. pengawasan dan pengendalian; dan
i. administrasi.

2. Kebijakan Pelayanan farmasi klinik meliputi:

a. pengkajian dan pelayanan Resep;
b. penelusuran riwayat penggunaan Obat;
c. rekonsiliasi Obat;
d. Pelayanan Informasi Obat (PIO);
e. konseling;
f. visite;
g. Pemantauan Terapi Obat (PTO);
h. Monitoring Efek Samping Obat (MESO);
i. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO).

A. Pemilihan

1. Pemilihan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
yang digunakan di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI harus dilakukan secara cermat
dengan mempertimbangkan asas Cost effectiveness.
2. Panitia Farmasi dan Terapi harus memilih produk obat yang menunjukkan
keunggulan dibandingkan produk lain yang sejenis dari aspek khasiat, keamanan,
ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling murah.
Proses pemilihan obat mengikuti peraturan yang berlaku.

3. Penyediaan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai harus dibatasi untuk mengefisienkan pengelolaannya dan menjaga
kualitas pelayanan.

4. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh pimpinan RUMAH SAKIT TK.
IV KEDIRI untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan di RUMAH SAKIT TK. IV
KEDIRI tertuang dalam buku Formularium RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

5. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan Formularium Rumah Sakit yang mengacu

Formularium nasional. Formularium Rumah Sakit merupakan daftar Obat yang
disepakati staf medis, disusun oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)

6. Formularium Rumah Sakit harus tersedia untuk semua penulis resep, dan
disetiap lokasi pelayanan pasien di Rumah Sakit.

7. Formularium Rumah Sakit disusun dan diperbaharui setiap 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan pertimbangan terapetik dan ekonomi dari penggunaan Obat.

8. Formularium Rumah Sakit harus dievaluasi secara rutin dan dilakukan revisi
sesuai kebijakan dan kebutuhan Rumah Sakit.

9. Pengajuan usulan obat baru untuk dimasukkan ke dalam formularium ke Panitia

Farmasi dan Terapi berdasarkan fakta bahwa obat tersebut tercantum di dalam
standar Pedoman Pelayanan Klinik.

10.Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus
dilengkapi dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk
sediaan dan kekuatan, dosis, efek samping dan efek toksik, perhatian khusus,
kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan obat lama yang sudah tercantum di
dalam formularium, perbandingan harga dan biaya pengobatan dengan obat atau
 cara pengobatan terdahulu. kecuali yang memiliki data bioekuivalensi (BE) dan/
atau rekomendasi tingkat I Evidence-Based Medicine (EBM).

11.Panitia…….
11.Panitia Farmasi dan Terapi melakukan monitoring penggunaan obat baru yang
ditambahkan dalam formularium

12. Suatu obat harus dihapuskan dari formularium jika obat tersebut sudah tidak
beredar lagi di pasaran, tidak ada lagi yang meresepkan, atau sudah ada obat lain
yang lebih cost-effective

13. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan peraturan / prosedur tentang penambahan

dan pengurangan obat dari formularium atas usulan Panitia Farmasi dan
Terapi. dengan mempertimbangkan indikasi penggunaaan, efektivitas, risiko, dan
biaya.
14. Penulis Resep yang membutuhkan Obat Non Formularium pada kasus tertentu
dapat mengajukan permohonan khusus kepada Panitia Farmasi dan terapi (PTF)
untuk mendapatkan persetujuan dengan mengisi Formulir Permintaan Khusus
Obat Non Formularium.

15. Apabila Obat Formularium yang diperlukan tidak tersedia, maka Instalasi Farmasi
akan menyampaikan pemberitahuan kepada penulis resep dan menyarankan
obat pengganti.

16.Pengawasan kepatuhan pemakaian obat sesuai formularium dilakukan

secara berjenjang, berkala dan berdasarkan data penggunaan obat dari Instalasi
Farmasi.

B. Perencanaan Kebutuhan

1. Perencanaan perbekalan farmasi merupakan proses kegiatan dalam pemilihan

jenis, jumlah dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan
anggaran yang bertujuan untuk menghindari kekosongan obat.
 2. Perencanaan mengacu kepada formularium serta daftar alat kesehatan dan
reagensia yang telah disepakati oleh pengguna dan ditetapkan oleh Pimpinan
Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung.

3.Perencanaan……
3. Perencanaan perbekalan farmasi dilakukan dengan metode yang dapat
dipertanggungjawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan
antara lain metode konsumsi, epidemiologi, komninasi metode konsumsi dan
epidemiologi.

C. Pengadaan

1. Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dilakukan melalui pembelian dan sumbangan/hibah.

2. Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dilakukan berdasarkan perencanaan yang diajukan oleh pengguna.

3. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia untuk seluruh kebutuhan RUMAH
SAKIT TK. IV KEDIRI dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Bhayangkara Tulungagung.

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengadaan Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai antara lain:
a. bahan baku Obat harus disertai Sertifikat Analisa;
b. bahan berbahaya harus menyertakan Material Safety Data Sheet (MSDS);
c. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai harus
mempunyai Nomor Izin Edar; dan
d. expired date minimal 2 (dua) tahun kecuali untuk Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai tertentu (vaksin, reagensia, segera
digunakan dan lain-lain).

5. Pengadaan obat yang tidak tercantum dalam formularium serta alat kesehatan dan
bahan habis pakai / reagensia yang tidak tercantum dalam daftar alat kesehatan
dan reagensia hanya dapat dilakukan setelah mendapat rekomendasi dari PFT dan
disetujui oleh Pimpinan Rumah Sakit.
 6. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia di luar jam kerja dilakukan
mengikuti prosedur yang ada.

7.Penanganan…..

7. Penanganan persediaan obat bila terjadi ketidak ketersediaan stok obat di rumah
sakit maka pemenuhan persediaan dilakukan dengan MOU dengan pemasok obat

D. Penerimaan

1. Penerimaan adalah kegiatan untuk menerima Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang telah diadakan sesuai dengan
aturan kefarmasian, melalui pembelian atau sumbangan/hibah

2. Penerimaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dilakukan oleh petugas logistik yang ditunjuk oleh Pimpinan Rumah Sakit.

3. Semua Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang
diterima harus diperiksa dan disesuaikan dengan spesifikasi, jumlah, mutu, waktu
penyerahan pada order pembelian rumah sakit dengan kondisi fisik yang
diterima.

4. Semua Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai harus
ditempatkan dalam tempat persediaan, segera setelah diterima, Semua dokumen
terkait penerimaan barang harus tersimpan dengan baik.

5. Rumah sakit tidak melakukan penerimaan, penyimpanan dan

pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai sampel, uji coba dan penelitian yang ditujukan untuk uji klinis kepada
pasien.

E. Penyimpanan.

1. Rumah sakit menetapkan proses dan peralatan untuk pengamanan obat dan
perbekalan farmasi lainnya.
2. Area penyimpanan perbekalan farmasi hanya boleh dimasuki oleh petugas yang
diberi wewenang.

3.Penyimpanan……
3. Penyimpanan obat, alat kesehatan, reagensia dan gas medis harus dilakukan
sesuai persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan
keamananya serta memudahkan dalam pencariannya untuk mempercepat
pelayanan.

4. Metode penyimpanan berdasarkan kelas terapi, bentuk sediaan, dan jenis

Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dan disusun
secara alfabetis dengan menerapkan prinsip First Expired First Out (FEFO) dan
First In First Out (FIFO) disertai sistem informasi manajemen.

5. Khusus bahan berbahaya bersifat mudah menyala atau terbakar, eksplosif,

oksidator/reduktor, racun, korosif, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan
terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya dan MSDS (Material Safety Data
Sheet)

6. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat, dan diberi penandaaan
untuk menghindari kesalahan pengambilan jenis gas medis.
7. Penyimpanan tabung gas medis kosong terpisah dari tabung gas medis yang ada
isinya.

8. Penyimpanan tabung gas medis di ruangan harus menggunakan tutup demi

keselamatan

9. Obat narkotika dan psikotropik disimpan dalam lemari terpisah dengan pintu selalu
terkunci.

10. Obat narkotika dan psikotropik di rawat inap dan IGD disimpan di lemari /troli emergency
yang selalu terkunci dan jumlah stoknya terbatas. Unit yang menyimpan obat narkotik dan
psikotropik terlampir dalam lampiran obat high alert di ruangan.

11. Bahan baku dan zat untuk peracikan harus diberi label yang mencantumkan:
 kandungan, tanggal kadaluarsa dan peringatan khusus.

12. Pengelolaan obat high alert meliputi penerimaan , penyimpanan, pemesanan,

pelabelan, pengamanan, perencanaan, pengadaan dan pendokumentasian.
13.Obat High Alert….
13. Obat High Alert (Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan di
tempat terpisah dan diberi label khusus sesuai prosedur Penyimpanan Obat High
Alert.

14. Elektrolit pekat yang termasuk dalam daftar Obat High Alert, tidak boleh disimpan
di ruang perawatan. Kecuali HCU, IGD, OK, VK.

15. Elektrolit pekat harus dilakukan pengenceran /pelarutan yang sempurna ( dengan
cara dikocok ) sebelum digunakan

16. Obat dengan tampilan mirip atau bunyi mirip (NORUM/LASA) disimpan tidak
berdekatan dan diberi stiker warna hijau bertuliskan LASA pada rak/wadah
penyimpanannya.Untuk obat –obat yang perlu diwaspadai diberi stiker warna
merah bertulisan HIGH ALERT DOUBLE CHECK.

17. Tiap unit ruangan ,polikinik harus memiliki daftar obat High Alert ,obat LASA dan
obat elektrolit pekat yang ada di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

18. Penyimpanan obat High Alert dilakukan di Instalasi Farmasi .Unit lain yang
menyimpan obat High alert dalam jumlah yang terbatas adalah unit IGD, HCU,
OK, VK ,Ruang perawatan ( Melati, Mawar, Rosella, Puspa-Wijaya Kusuma ),
radiologi . Daftar obat High alert yang ada di unit perawatan terlampir.

19.Produk nutrisi disimpan secara terpisah dalam kelompok nutrisi sesuai dengan
aturan penyimpanan yang ditetapkan produsen.

20. Sediaan farmasi yang dibawa masuk oleh pasien harus diidentifikasi dan dicatat
dalam Formulir Rekonsiliasi Obat. Obat dikelola oleh farmasi dalam wadah
terpisah dan diberi label yang jelas.
21. Penyimpanan obat, alat kesehatan, reagensia dan gas medis harus dilakukan
sesuai persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan
keamananya serta memudahkan dalam pencariannya untuk mempercepat
pelayanan.

22. Obat emergensi disimpan dalam troli/wadah emergensi terkunci, diperiksa,

dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan daftar.

23. Obat emergensi tersedia di unit-unit pelayanan pasien dan pengelolaannya

dimonitor sesuai dengan prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
24. Setiap unit ruangan mempunyai stok obat emergency,stok obat dan alat kesehatan
yang disediakan dengan jumlah yang terbatas dan disesuaikan dengan kebutuhan
masing-masing unit. Daftar obat dan alat kesehatan terlampir.

25. Obat-obat yang dikeluarkan dari wadah asli disimpan di wadah baru yang sesuai
dan disertai label baru.

26. Rumah sakit tidak melakukan penyimpanan dan pengelolaan obat sitostatika,
Total Parenteral Nutrition (TPN) dan produk steril karena belum ada fasilitas BSC
(Biological Safety Cabinet).

27. Rumah sakit tidak melakukan penyimpanan dan pengelolaan bahan radioaktif.

28. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang tidak
memenuhi persyaratan mutu, kadaluwarsa dan dicabut ijin edarnya harus
dikembalikan ke gudang farmasi sesuai prosedur yang ada.

29. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang tidak
memenuhi persyaratan mutu, kadaluwarsa dan dicabut ijin edarnya harus disimpan
terpisah di gudang farmasi sambil menunggu pemusnahan.

30. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai dan tempat
penyimpanannya harus diperiksa secara berkala.
 31. Ada prosedur yang ditetapkan untuk pengadaan obat bila gudang obat tutup.

F. Pendistribusian

1. Sistem distribusi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai di unit pelayanan RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI dilakukan dengan sistem
Resep Perorangan untuk pasien rawat jalan, Sistem Unit Dose Dispensing
(UDD) untuk pasien rawat inap dan sistem persediaan di ruangan untuk ruang
perawat.
2. Rumah sakit menyediakan sistem manual dan komputerisasi untuk proses
pengelolaan mutasi stok dan pencatatan pelayanan obat yang terintegrasi.

G. Pemusnahan dan Penarikan .

1. RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI melakukan Pemusnahan dan penarikan Sediaan

Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang tidak dapat
digunakan dengan cara yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

2. Pemusnahan dilakukan untuk Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan

Medis Habis Pakai bila produk tidak memenuhi persyaratan mutu, telah
kadaluwarsa, tidak memenuhi syarat untuk dipergunakan dalam pelayanan
kesehatan dan dicabut izin edarnya.

3. Penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
dilakukan terhadap produk yang izin edarnya dicabut oleh Badan Pengawas
Obat dan Makanan (BPOM), Produk ditarik oleh BPOM atau pabrikan asal.

4. Rumah Sakit harus mempunyai sistem pencatatan terhadap kegiatan

Pemusnahan dan penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai.

5. Pemusnahan resep dilakukan untuk resep yang sudah disimpan selama minimal
 3 (tiga) tahun dan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

H. Pengawasan dan Pengendalian .

Panitia Farmasi dan Terapi bersama Instalasi Farmasi melaksanakan pengawasan

dan pengendalian terhadap jenis, jumlah dan penggunaan Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI yang
meliputi penggunaan Obat sesuai dengan peraturan yang ada dan Formularium
Rumah Sakit, penggunaan Obat sesuai dengan diagnosis dan terapi , serta
memastikan persediaan aman, efektif dan efisien.

I. Administrasi .

Kegiatan pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai harus di adminstrasikan secara tertib dan bersikenambungan untuk
memudahkan penelusuran kegiatan yang sudah berlalu dengan melaksanakan
Pencatatan dan pelaporan

J. Pengkajian dan Pelayanan Resep

1. Peresepan
a. Dokter yang boleh menulis resep di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI
adalah semua dokter yang telah mendapatkan Surat Penugasan
(Clinical Appointment) dari RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI yang memuat
kewenangan klinis (Clinical Privileges) yang boleh dilakukan di RUMAH
SAKIT TK. IV KEDIRI.

b. Dokter berhak menulis resep sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis

(RKK) DAN Surat Penugasan Klinis (SPK).

c. Resep resmi harus ditulis oleh dokter peminta, bila pesanan obat per
telepon, resep dituliskan oleh dokter jaga IGD sesuai dengan advis per
 telepon oleh dokter spesialis.

d. Resep harus ditulis pada lembar kertas resep yang memiliki logo atau kop
resmi

e. Resep harus ditulis lengkap dengan tulisan tangan yang jelas dan mudah
dibaca, menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak
disalahartikan.

f. Tanda tangan dan paraf dokter dalam penulisan resep sesuai dengan
spesimen tanda tangan dan paraf.

g. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan administrasi,

meliputi :
1) Identitas penulis resep / nama dokter.
2) Tempat dan tanggal penulisan resep (pada pojok kanan atas resep).
3) Identitas pasien : nama pasien, tanggal lahir, nomor medical record,
alamat, tinggi dan berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien
anak-anak.
4) Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item obat.
5) Nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan dosis/kekuatan,
rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dituliskan dengan jelas
6) Penulisan k/p atau prn harus disertai dengan indikasi
penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya : prn sakit kepala atau
prn mual.
7) Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan
resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
8) Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat
dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum.
9) Dibubuhi stempel Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobat.

h. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi,

interaksi obat, dan reaksi alergi.

i. Pasien diberi penjelasan tentang efek tidak diharapkan yang mungkin terjadi
akibat penggunaan obat.
j. Pada penulisan obat narkotika dan psikotropika/khusus agar sah harus
dibubuhi tanda tangan dokter (bukan paraf).

k. Saat dokter spesialis tidak ada, dokter umum boleh menuliskan resep terapi
obat lanjutan bagi pasien atas perintah dokter spesialis , dengan jumlah
obat tidak lebih dari terapi satu minggu atau sampai dengan jadwal praktek
dokter spesialis berikutnya.

l. Dokter harus mengenali obat-obat yang masuk dalam daftar NORUM /

LASA yang diterbitkan oleh Instalasi Farmasi, untuk menghindari kesalahan
pembacaan oleh tenaga kesehatan lain.

m. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium, penulisan obat

generik tidak boleh diganti dengan nama paten kecuali bila obat kosong
dengan konfirmasi dokter dan ijin Panitia Farmasi dan Terapi ( PFT ).

n. Pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) harus diresepkan obat

sesuai Formularium Nasional (Fornas). Jika dibutuhkan obat non Fornas,
maka harus mendapatkan persetujuan Pimpinan RUMAH SAKIT TK. IV
KEDIRI.

o. Alat kesehatan yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam
Daftar Alat Kesehatan RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

p. Jenis-jenis resep yang dapat dilayani: resep reguler, resep cito, resep
pengganti obat emergensi, Instalasi Farmasi berhak menentukan pelayanan
resep yang perlu di dahulukan dan perlu pembatasan berdasarkan kriteria
yang telah ditetapkan.

q. Resep/instruksi pengobatan yang tidak memenuhi kelengkapan yang

ditetapkan, tidak akan dilayani oleh Instalasi Farmasi.

r. Jika resep/instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas, maka
perawat / apoteker / tenaga tehnis farmasi yang menerima resep/instruksi
 pengobatan tersebut harus menghubungi dokter penulis resep sesuai
dengan prosedur yang berlaku.

s. Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. Instruksi lisan untuk

obat high alert tidak dibolehkan kecuali dalam situasi emergensi. Instruksi
lisan tidak dibolehkan saat dokter berada di ruang rawat. Pelaksanaan
instruksi lisan mengikuti prosedur yang berlaku.

t. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam
rekam medik.

2. Penyiapan
a. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap
diberlakukan sistem dosis unit dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan
sistem resep individual. Sistem dosis unit adalah penyiapan obat yang
dikemas untuk satu kali pemakaian. Sistem resep individual adalah
penyiapan obat yang dikemas sesuai permintaan jumlah yang tercantum di
resep.

b. Penyiapan Obat adalah proses mulai dari resep/instruksi pengobatan

diterima oleh apoteker/ asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh
perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap, atau
sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan
dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik.

c. Waktu penyiapan obat ( response time ) adalah waktu mulai dari setelah
resep selesai diverifikasi sampai obat siap untuk diserahkan kepada perawat
(untuk pasien rawat inap) atau kepada pasien/keluarga pasien ( untuk pasien
rawat jalan).

d. Waktu penyiapan obat jadi pasien rawat jalan ( sistem resep individual )
adalah kurang dari 30 ( tiga puluh menit ) dan waktu penyiapan obat racikan
adalah kurang dari 60 menit ( untuk maksimal 30 bungkus ).Untuk waktu
 penyiapan obat untuk pasien kronis di BPJS adalah kurang dari 30 (tiga
puluh menit).

e. Waktu penyiapan obat cito ( segera ) adalah kurang dari 15 (lima belas)
menit dan ditunggu oleh petugas ruangan.

f. Waktu penyiapan obat pasien rawat inap (sistem dosis unit) adalah paling
lambat 1 (satu) jam sebelum waktu pemberian obat.
g. Pelayanan Resep dimulai dari : penerimaan, pengkajian Resep, pemeriksaan
ketersediaan, penyiapan Sediaan Farmasi, peracikan Obat, pemeriksaan,
penyerahan disertai pemberian informasi

h. Pada setiap tahap alur pelayanan Resep dilakukan upaya pencegahan

terjadinya kesalahan pemberian Obat (medication error).

i. Apoteker harus melakukan pengkajian Resep sesuai persyaratan

administrasi, persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis baik untuk
pasien rawat inap maupun rawat jalan.

j. Bila pada kegiatan pengkajian Resep ditemukan masalah terkait Obat harus
dikonsultasikan kepada dokter penulis Resep

k. Apoteker / Tenaga tehnis farmasi diberi akses ke data klinis pasien yang
diperlukan untuk melakukan telaah resep.

1) Persyaratan administrasi meliputi:

a) nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan
pasien;
b) nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter;
c) tanggal Resep; dan
d) ruangan/unit asal Resep

2) Persyaratan farmasetik meliputi:

a) nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan;
b) dosis dan Jumlah Obat;
c) stabilitas; dan
 d) aturan dan cara penggunaan.

3) Persyaratan klinis meliputi:

a) ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat;
b) duplikasi pengobatan;
c) alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);
d) kontraindikasi; dan
e) interaksi Obat.

l. Dalam proses penyiapan obat oleh petugas farmasi diberlakukan substitusi

generik, artinya farmasi diperbolehkan memberikan salah satu dari sediaan
yang zat aktifnya sama dan tersedia di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI
dengan terlebih dahulu memberitahu dokter.

m. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya

tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan
oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta p e r s e t u j u a n
dokter penulis r e s e p / k o n s u l e n . Persetujuan dokter atas
substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas
farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama
dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar resep atau dalam
buku konfirmasi dokter..

n. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai
aturan dan standar praktik kefarmasian.

o. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas lain selain
petugas farmasi.

p. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan

Teknik Aseptik.

q. RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI tidak melakukan penyiapan radiofarmaka

karena tidak mempunyai sediaan radiofarmaka dan tidak mempunyai
tenaga yang telatih dalam penanganan sediaan radiofarmaka.
 r. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label sesuai Standar Prosedur
Operasional Pembuatan Etiket.

s. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti prosedur yang ada.

3. Pemberian
a. Yang berhak memberikan obat kepada pasien adalah dokter, dokter gigi,
perawat, bidan, apoteker, dan tenaga teknis kefarmasian yang sudah memiliki
kompetensi dan mempunyai surat izin praktik di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI.

b. Kebijakan tentang kewenangan dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker,

dan tenaga teknis kefarmasian dalam pemberian obat dan pembatasan
pemberian obat ditetapkan melalui Keputusan Kepala RUMAH SAKIT TK. IV
KEDIRI.

c. Pemberian obat ke pasien harus sesuai dengan Standar Prosedur

Operasional Pemberian Obat.

d. Pada pemberian obat secara infus, label nama obat ditempelkan pada botol
infus atau syringe pump. Apabila obat yang diberikan lebih dari satu, maka
label nama obat ditempelkan pada setiap syringe pump dan di setiap ujung
jalur selang.

e. Obat yang akan diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh perawat/
dokter mengenai kesesuaiannya dengan resep/instruksi pengobatan meliputi:
nama obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian dan
identitas pasien.

f. Mutu obat yang akan diberikan kepada pasien harus dipastikan mutunya baik
dengan diperiksa secara visual.

g. Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi dengan

obat yang akan diberikan.

h. Obat yang tergolong obat High Alert harus diperiksa kembali oleh perawat
kedua ( double check ) sebelum diberikan kepada pasien.
 i. Setiap perawat yang memberikan obat High alert atau bukan pada pasien
rawat inap harus menanda tangani dan mencantumkan nama terang pada
lembar pemberian obat.

j. Pemberian obat harus dicatat di Lembar Pemberian Obat sesuai Standar

Prosedur Operasional Pemberian Obat. Prosedur tersebut dilakukan pada
pasien rawat inap BPJS, Umum dan pasien rawat jalan BPJS.

k. Penggunaan obat secara mandiri oleh pasien harus mendapatkan edukasi

terlebih dahulu dan dipantau oleh perawat.

l. Jika terjadi kesalahan dalam penggunaan perbekalan farmasi, termasuk

kehilangan, maka konsekuensi finansial menjadi tanggung jawab pihak yang
bersalah.

K. Rekonsiliasi Obat

1. Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah
terjadinya kesalahan Obat (medication error) seperti Obat tidak diberikan,
duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat (medication
error) rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah
Sakit lain, antar ruang perawatan, serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit
ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya.

2. Rekonsiliasi obat dilakukan terhadap semua Pasien Rawat inap di RUMAH SAKIT
TK. IV KEDIRI.

3. Semua Obat yang digunakan oleh pasien baik Resep maupun Obat bebas
termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi

L. Pelayanan Informasi Obat (PIO)

Instalasi farmasi / Apoteker melakukan Pelayanan Informasi Obat (PIO) yang

merupakan kegiatan penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi Obat yang
 independen, akurat, tidak bias, terkini dan komprehensif kepada dokter, Apoteker,
perawat, profesi kesehatan lainnya serta pasien dan pihak lain di luar Rumah Sakit.

M. Konseling

1. Apoteker dapat melakukan Konseling kepada kepada pasien dan/atau keluarganya

yang merupakan aktivitas pemberian nasehat atau saran terkait terapi obat

2. Konseling untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap di semua fasilitas kesehatan
dapat dilakukan atas inisitatif Apoteker, rujukan dokter, keinginan pasien atau
keluarganya.

N. Visite

1. Apoteker di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI belum dapat melaksanakan secara

maksimal kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap secara mandiri atau bersama
tim tenaga kesehatan untuk mengamati kondisi klinis pasien secara langsung,
dan mengkaji masalah terkait Obat, memantau terapi Obat dan Reaksi
Obat yang Tidak Dikehendaki, meningkatkan terapi Obat yang rasional, dan
menyajikan informasi Obat kepada dokter, pasien serta profesional kesehatan
lainnya.

2. Sebelum melakukan kegiatan visite Apoteker harus mempersiapkan diri dengan

mengumpulkan informasi mengenai kondisi pasien dan memeriksa terapi Obat
dari rekam medik atau sumber lain

O. Pemantauan Terapi Obat (PTO)

Pemantauan terapi obat di RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI pelaksanaannya belum

maksimal dikarenakan keterbatasan tenaga apoteker di rumah sakit. Pemantauan
terapi obat meliputi :
 a. Pemantauan efek terapi dan efek yang tidak diharapkan dari obat harus
dilakukan pada setiap pasien.

b. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat

baru yang masuk Formularium RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI dan obat
yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping serius.

c. Pemantauan efek samping obat didokumentasikan dalam Formulir

Pelaporan Efek Samping Obat dan dicatat dalam rekam medik.

d. Efek samping yang harus dilaporkan ke Panitia Farmasi Terapi adalah yang
berat, fatal, meninggalkan gejala sisa sesuai Standar Prosedur Operasional
Pemantauan Efek Samping Obat.

e. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat dilaporkan setiap bulan

kepada Panitia Farmasi dan Terapi, Komite Mutu dan Keselamatan Kerja.

f. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah

dokter, perawat di ruang rawat / Poliklinik dan apoteker.

g. Panitia Farmasi dan Terapi RUMAH SAKIT TK. IV KEDIRI melaporkan

hasil evaluasi pemantauan ESO kepada Pimpinan Rumah Sakit dan
menyebarluaskannya ke seluruh Instalasi/Unit Pelayanan di RUMAH SAKIT
TK. IV KEDIRI sebagai umpan balik/edukasi.

P. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

1. Ada proses Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Pemantauan Reaksi Obat
Tidak Dikehendaki (ROTD) yang dilaksanakan secara kolaboratif, dengan
prosedur yang sudah ditetapkan rumah sakit.

2. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Pemantauan Reaksi Obat

Tidak Dikehendaki (ROTD) yang terpantau, ditulis di dalam dokumen rekam medik
 pasien dan dilaporkan selambat - lambatnya 2 x 24 jam dalam bentuk laporan
MESO.

R. Evaluasi Penggunaan Obat ( EPO )

Rumah Sakit melaksanakan Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) sesuai prosedur yang
telah ditetapkan.

Q. Mutu

Instalasi Farmasi ikut serta dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien bersama Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Ditetapkan di : Kediri
pada tanggal : 01 Januari 2017
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Kediri

dr. Faisal Rosady, Sp.An

Mayor CKM NRP. 11000018560475