RK SMKK

PERENCANAAN / PENGKAJIAN
(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
1 Data Umum Paket Pekerjaan T 0 Mengacu pada pasal 4
Terdapat Aspek meliputi Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-
T 0
Ekonomi dan Dampak Lingkungan
2 Identifikasi Keselamatan Konstruksi
T 0 Terdapat Deskripsi Awal
T 0 Terdapat Rekomendasi Teknis

Total Nilai 4 0 0

PERANCANGAN
(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
Berupa pernyataan sesuai contoh di Sublampiran C Hal
1 Lingkup tanggung jawab (perancang) T 0
109
T 0 Terdapat Lingkup/Uraian Pekerjaan
2 Metode Pelaksanaan T 0 Terdapat Metode Pekerjaan
T 0 Terdapat Bahaya Utama
T 0 Terdapat Kegiatan (Aktivitas)
T 0 Terdapat Referensi
3 Standar Pemeriksaan dan Pengujian
T 0 Terdapat Rencana Pemeriksaan dan Pengujian
T 0 Terdapat Waktu Pengujian
T 0 Terdapat Kegiatan (Aktivitas)
4 Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup T 0 Terdapat Dampak pada Lingkungan
T 0 Terdapat Rekomendasi
T 0 Terdapat Kegiatan (Aktivitas)
5 Rencana Manajemen Lalu Lintas T 0 Terdapat Data Lalu Lintas Harian Rata-Rata
T 0 Terdapat Rekomendasi
T 0 Terdapat Uraian Kegiatan
T 0 Terdapat Identifikasi Bahaya
Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan
6 T 0 Terdapat Risiko
Tingkat Risiko Pekerjaan
T 0 Terdapat Penetapan Pengendalian Risiko
T 0 Terdapat Rencana Tindakan
T 0 Terdapat Pengendalian Risiko
Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan Terdapat Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya
7 T 0
Keselamatan Konstruksi Yang Menjadi Acuan
T 0 Terdapat Klausula / Pasal
Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan
8 T 0
Konstruksi
Terdapat Biaya Sistem Manajemen Keselamatan
T 0
9 Dukungan Keselamatan Konstruksi Konstruksi
T 0 Terdapat Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi
Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan
10 T 0
Pemeliharaan Konstruksi Bangunan

Total Nilai 26 0 0

RKK
PENILAIAN RKK KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN (Konsultan)
(sub lampiran
Y = ya (1)D)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
TGL TERBIT DIISI SAAT
Diisi nama badan usaha, paket pekerjaan, tanggal DISERAHKAN KE PPK, KOMITMEN
Terdapat Lembar Komitmen Rencana Aksi Keselamatan penandatanganan pakta komitmen dan harus RENCANA AKSI CANTUMKAN TGL
1.1 Y 1
Konstruksi ditandatangani oleh Kepala Pengawas Pekerjaan
Konstruksi dan Pengguna Jasa.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
2.1
Risiko
Terdapat tabel Peraturan Perundang-Undangan dan
Standar yang memuat metode pelaksanaan dan
2.2
peraturan perundangan & persyaratan lainnya yang
menjadi acuan
2.3 Terdapat tabel Sasaran dan Program Pengawasan
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas Pelaksana
3.1
Pekerjaan Konstruksi
Biaya sesuai dengan ketentuan lampiran Biaya
3.2
Penerapan SMKK
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat struktur organisasi pengawas pekerjaan
4.1 konstruksi yang dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung
Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
Terdapat daftar prosedur dan/atau instruksi
4.2
pengawasan pada proses pelaksanaan konstruksi
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan
5.1
Pekerjaan terkait Penerepan SMKK
Total Nilai
PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI (Kontraktor)
No Kriteria Penilaian
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
Terdapat daftar identifikasi isu internal dan eksternal
a.
yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi
b. Terdapat bagan struktur organisasi pengelola SMKK
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara Pelaksana
c. Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia
Jasa yang ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia
Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
a. Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
b. Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan
c.
Perusahaan ke proyek
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
TABEL IBPRP BELUM
Tabel IBPRP minimal memuat uraian kegiatan, DITANDATANGANI OLEH S.E
identifikasi bahaya, dampak / risiko, dan pengendalian
risiko
Y 1
Uraian kegiatan terintegrasi dengan kegiatan yang
disampaikan dalam Metode pelaksanaan di Dokumen
Program Mutu.
Dapat berupa prosedur atau instruksi kerja yang menjadi
Y 1
acuan
Tabel minimal memuat uraian kegiatan, sasaran, dan
program pengawasan.
Y 1
Sasaran khusus merupakan hasil penilaian identifikasi
bahaya untuk sedang dan besar (tidak ada sasaran
khusus dalam format tabel yang diatur di Permen)
Terkait dengan Program Mutu, Komponen Jadwal
Pelaksanaan Pekerjaan
Y 1
Tabel Daftar Personel minimal memuat jabatan, jumlah
personel, nama personel dan kepemilikan sertifikat
Biaya Penerapan SMKK dalam jasa Konsultansi (beda
rincian antara konsultan dan kontraktor)
Konstruksi paling sedikit mencakup rincian:
1. penyiapan RKK dan/atau rancangan konseptual
T 0
SMKK;
2. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan; dan
3. kegiatan dan peralatan terkait pengendalian risiko
Keselamatan Konstruksi.
Jabatan pada struktur organisasi pengawas pekerjaan
konstruksi terdapat Pimpinan Pengawas, Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan/atau Pengawas.
Y 1
Sama dengan Program Mutu Komponen Organisasi
Kerja
Prosedur kerja ditandatangani oleh Kepala Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa.
kerja
Y 1
Terkait dengan Program Mutu komponen Metode dan
Pengendalian Pekerjaan.
Isi Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan Laporan dilengkapi dengan formulir izin
sekurang-kurangnya mencakup formulir izin kerja yang kerja, laporan evaluasi, JSA dan
telah ditandatangan dan lembar pengawasan. inspeksi
Y 1 Laporan ini selalu diperbaharui. Perbaharuannya ada di
pasal 25. Berawal dari RKK Penawaran, dimutakhirkan
jadi RKK Pelaksanaan, kalau ada perubahan (misal
penambahan lingkup kerja), harus di revisi
9 8 88.8888888888889
(sub lampiran D)
Y = ya (1)
Penjelasan HASIL PEMERIKSAAN 140622
TS = tidak sempurna (0.5)
TIDAK ADA DAFTAR ISU INTERNAL
Daftar mencakup isu, dampak, kategori isu, jenis isu,
DAN EKSTERNAL
jenis SWOT, sumber isu, keinginan dan harapan (internal
T 0
dan eksternal) dan ditandatangani oleh ahli teknik terkait
serta penanggung jawab keselamatan konstruksi
Struktur Organisasi menjelaskan hubungan koordinasi STRUKTUR ORGANISASI PENYEDIA
antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan JASA : KEPALA PEK KONSTRUKSI
pengelola SMKK yang dilengkapi dengan Tugas dan (GS) TIDAK LENGKAP DAN
Tanggung Jawab terhadap Keselamatan Konstruksi PETUGAS K3.TIDAK SESUAI
TS 0.5 KONTRAK
Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur
Utama, Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Petunjuk kerja sekurang- kurangnya meliputi: TIDAK ADA PETUNJUK KERJA YANG
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim MENGGAMBARKAN HUB KERJA
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat ANTARA TIM PELAKSANA
Penyedia Jasa; PEKERJAAN KONTRUKSI DAN KTR
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan PUSAT PENYEDIA JASA YANG
DITANDATANGANI OLEH DIREKTUR
Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa;
PENYEDIA JASA
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan
T 0
khususnya terkait Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan
khususnya terkait masalah Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak
Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
PAKTA KOMITMEN POIN 1 BUKAN
Komitmen ditandatangani oleh: K3 TAPI KESELAMATAN
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang KONSTRUKSI
TS 0.5 tidak ber-KSO),
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan
usaha yang ber-KSO).
BELUM DISAHKAN PPK 2.6
Dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh Pengguna
TS 0.5
Jasa
Kunjungan Pimpinan perusahaan dapat dilakukan dari JADWAL TIDAK DIISI PADA BULAN
tingkat direktur atau 1 tingkat dibawahnya APA DAN TUJUAN KUNJUNGAN
DIREKTUR TIDAK ADA
Tabel Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
TS 0.5
Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal mencakup
elemen, kegiatan, PIC, dan bulan pelaksanaan
kunjungan (Minimal dilakukan 3 bulan sekali selama
waktu pelaksanaan proyek.)

Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan yang meliputi
a.
uraian pekerjaan, bobot, dan waktu pelaksanaan.
Terdapat IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan yang
b. dibuat oleh Ahli K3/ Ahli Keselamatan
Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi
Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
c.
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko
sedang dan besar
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
Terdapat Sasaran Umum dan Program
a.
Umum
Memuat uraian seluruh item pekerjaan yang akan
T 0 dilaksanakan sesuai dengan kontrak dan menampilkan
jangka waktu yang dibutuhkan setiap pekerjaanya.
IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan, identifikasi IBPRP BELUM LENGKAP A.L :
bahaya, jenis bahaya, persyaratan pemenuhan FORMAT DESKRIPSI RISIKO,
peraturan, pengendalian awal, penilaian tingkat risiko PERSYARATAN PERATURAN BELUM
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko), SESUAI, IBPRP BUKAN
pengendalian lanjutan, penilaian sisa risiko DITANDATANGANI DIREKTUR TAPI
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko), KEPALA PELAKSANA PEK.
keterangan KONSTRUKSI/GS
TS 0.5
IBPRP ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan
konstruksi. Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
IBPRP antara pengawas dan kontraktor harus relate
(saling berhubungan).
AKK minimal meliputi tahapan pekerjaan, bahaya, risiko, TIDAK PERLU DINILAI
pengendalian, dan tanggung jawab dan ditandatangani
Belum diiisi
oleh Ahli K3/ Keselamatan Konstruksi, Pengguna Jasa,
ahli teknik terkait, Penyedia Jasa
Sasaran Umum paling sedikit mencakup: BELUM SESUAI DAN BELUM
a. Kinerja keselamatan Konstruksi LENGKAP
Severity Rate (SR) = 0 dan Penilaian Indikator Kunci
Kinerja Keselamatan Konstruksi (Construction Safety
KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan pekerjaan.
TS 0.5
Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
Komunikasi: Induksi Keselamatan Konstruksi, Pertemuan
pagi hari, Pertemuan kelompok kerja, Rapat
Keselamatan Konstruksi, Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala) dan
Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
AMDAL / UKL-UPL, Tata Graha (Housekeeping),
Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
Petugas keamanan dan Koordinasi dengan pihak terkait
 Terdapat Sasaran Khusus dan Program Khusus yang
dibuat berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
b.
dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala
prioritas sedang dan tinggi
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
Terdapat Standar dan Peraturan Perundang-undangan
yang memuat pengendalian risiko, peraturan
a.
perundangan dan persyaratan lainnya, dan pasal sesuai
dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Peralatan
Terdapat daftar peralatan utama yang akan digunakan
a.
pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
3.2 Material
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari
a.
pemasok
Terdapat daftar material impor yang akan digunakan
pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
b.
*jika diperlukan
3.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK mengacu
a.
pada Peraturan menteri PUPR No. 10 Tahun 2021
3.4 Kompetensi
Terdapat daftar personel yang ikut dalam Pelaksanaan
a.
Pekerjaan Konstruksi beserta bukti sertifikatnya
3.5 Kepedulian
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan
a.
kepedulian Keselamatan Konstruksi
Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi
b.
SMKK dari pihak kontraktor ke pihak pekerja
c. Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
3.6 Komunikasi
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja tentang
a.
komunikasi
3.7 Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian
a.
dokumen atas semua dokumen yang dimiliki
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
b. Terdapat Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
4.2 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
a. Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja
Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal meliputi
T 0 sasaran khusus, program khusus, jadwal pelaksanaan,
indikator pencapaian, dan penanggung jawab
BELUM LENGKAP, POIN 3 DAN 4
PERSYARATAN PERATURAN TIDAK
TS 0.5 Termasuk prosedur yang diacu
SESUAI
Minimal memuat Jenis Peralatan, Merk & Tipe, TIDAK ADA SURAT IJIN KELAIKAN
Kapasitas, Jumlah, Lokasi, Status Kepemilikan dan surat ALAT/SILO, CRANE TIDAK
Ijin Kelaikan DIPERLUKAN. PENCANTUMAN
TS 0.5 KOMPONEN JEMBATAN PRODUKSI
Status Kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan PT….TIDAK DIPERLUKAN
surat kepemilikan maupun surat perjanjian dan Ijin
Kelaikan dibuktikan dengan SILO
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan
T 0 Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran berupa
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
Format daftar material impor minimal memuat Jenis
Material, Jumlah, Negara Asal, dan Jadwal Pengiriman
T 0
Barang yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Biaya Penerapan SMKK mencakup rincian: TIDAK SESUAI DENGAN
a. Penyiapan RKK, RKPPL, dan RMLLP; KEBUTUHAN PEKERJAAN
b. sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
c. alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. asuransi dan perizinan;
e. personel Keselamatan Konstruksi;
f. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan;
TS 0.5
g. rambu dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan
atau manajemen lalu lintas);
h. konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi;
dan
i. kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian
Risiko Keselamatan Konstruksi, termasuk biaya
pengujian/pemeriksaan lingkungan.
Minimum memuat Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetensi Kerja, dan Pengalaman, dibuktikan
dengan SKA dan SKT dan lama pengalaman kerja
T 0
sejenis. Kompetensi personel harus sesuai dengan
tingkat resiko pekerjaan (pasal 34 ayat 3-5 Permen
PUPR No. 10 Tahun 2021).
Ditandatangani Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
T 0
dan ahli teknik sesuai bidang.
T 0
Minimal memuat Jenis Pelatihan, Target Peserta, PIC,
T 0 dan Waktu Pelaksanaan. Merujuk pada Permen
Lampiran D halaman 158
1. Meliputi : Induksi Keselamatan Konstruksi; Pertemuan
pagi hari; Pertemuan kelompok kerja; Rapat
Keselamatan Konstruksi; Penerapan informasi bahaya;
Jadwal Program Komunikasi.
2. Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab
T 0
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi.
3. Format jadwal program komunikasi minimal memuat
Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu Pelaksanaan
4. Antara jadwal dan kegiatan-kegiatan harus sesuai.
Prosedur ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
T 0
Pekerjaan Konstruksi
TS 0.5 TIDAK SESUAI DAN TIDAK LENGKAP
TS 0.5 TIDAK SESUAI DAN TIDAK LENGKAP
Ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi sekurang-kurangnya
T 0
memuat Nomor Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur,
Instruksi Kerja) dan Pihak yang Mengesahkan
4.3 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja persetujuan
a,. material, pemeriksanaan material/bahan dilapangan,
pemeriksaan ulang material di lapangan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan
b.
pekerjaan konstruksi
4.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
a.
kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
b.
lingkungan kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja manajemen
keselamatan lalu lintas (traffic management) dan
c.
perambuan pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
d.
permohonan izin keluar/masuk barang
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
e.
keluar/masuk barang
Contoh penerapan penghentian pekerjaan
f.
*jika ada
4.5 Pengelolaan Keselamatan Kerja
Terdapat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat
a. angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
b. keamanan bekerja dan penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan
c. pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai
dengan kontrak yang telah disetujui
4.6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
a.
kesehatan kerja
4.7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
a. lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran
(terhadap air, tanah, dan udara)
T 0
T 0 Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik
Formulir izin kerja dibuat rangkap 3, ditandatangani oleh
Unit Keselamatan Konstruksi dan dilengkapi dengan:
a. Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan
T 0 bekerja yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Teknik yang dimaksudkan dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh petugas
yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang telah
dilakukan
Petunjuk kerja pengamanan lingkungan kerja yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi, dan sekurang-kurangnya
terkait:
a. jumlah petugas keamanan yang dibutuhkan
b. CCTV yang dibutuhkan terutama dilokasi kerja untuk
pekerjaan dengan tingkat risiko besar dan berpotensi
T 0 terhadap tindakan kriminal;
c. pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang
berbatasan langsung dengan masyarakat sekitar dan
berpotensi terjadinya kecelakaan; dan
d. tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk
seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait
pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area
pekerjaan konstruksi
Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi
sedang dan besar, manajemen keselamatan lalu lintas
T 0
terintegrasi dan dirinci dalam RMLLP (Rencana
Manajemen Lalu Lintas)
Petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk
T 0 barang ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Formulir izin keluar/masuk barang ditandatangani oleh
T 0 Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Jika saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan
hal yang membahayakan, Pimpinan Tertinggi Penyedia
Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit
Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi untuk
Belum di isi
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi
lembar penghentian pekerjaan ditandatangani oleh
pihak-pihak yang ditunjuk oleh Pimpinan Tertinggi
Penyedia Jasa.
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Y 1
Peralatan dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
Contoh :
Y 1
● Instruksi Kerja bekerja di ketinggian
● Instruksi Kerja pemasangan perancah
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok terintegrasi
Belum di isi
dengan RMPK
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sudah ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit
T 0
mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala,
pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit
menular dan penyakit akibat kerja
Petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait
pencegahan pencemaran (terhadap air, tanah, dan
T 0 udara) sudah ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi

b. Contoh penerapan pengukuran kondisi lingkungan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
c. Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
d.
sampah/limbah
Tabel pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai Ambang
T 0
Batas (NAB), Peraturan Perundang- Undangan, dan
Periode Pengukuran
Ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
T 0
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Sekurang-kurangnya mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan
jenis sampah yaitu sampah organik, sampah anorganik,
sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di
setiap area pekerjaan.
- Terdapat tempat penampungan sampah sementara
Y 1
berdasarkan jenis sampah : sampah organik, sampah
anorganik dan sampah B3.

Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi

4.8 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap
a.
darurat
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan
b. insiden (kecelakaan,kejadian berbahaya, dan penyakit
akibat kerja)
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Pemantauan atau Inspeksi
a. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi
sedang dan besar, pengelolaan lingkungan kerja
terintegrasi dan dirinci dalam RKPPL
Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
T 0
Konstruksi sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
T 0 Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
T 0
Pekerjaan Konstruksi.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 289

Lembar pemeriksaan dibuat dalam periode waktu
tertentu (harian, mingguan, bulanan) dan minimum
mencakup:
● lingkup pekerjaan;
● pesawat angkat & angkut alat berat (ditagging dan
diisolasi);
b. Terdapat lembar periksa T 0 ● peralatan;
● bahan/material;
● lingkungan;
● kesehatan; dan
● keamanan.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 295

Petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
c. T 0
Keselamatan Konstruksi Pekerjaan Konstruksi.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 291

5.2 Audit
Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen,
a. Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal T 0 seperti contoh pada Sublapiran K halaman 402.

Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam

1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Terdapat jadwal pelaksanaan:
Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC,
● inspeksi,
b. T 0 dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang ditandatangani
● patroli keselamatan konstruksi, dan
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
● audit
5.3 Evaluasi Belum di isi
a. Terdapat Matriks Hasil Pemantauan dan Pengukuran T 0 Sublampiran D halaman 182
5.4 Tinjauan Manajemen
Petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
a. T 0
pelaksanaan tinjauan manajemen Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Dalam risalah rapat tinjauan manajemen minimal
b. Contoh risalah rapat tinjauan manajemen T 0 mencakup Permasalahan, Rencana Tindak Lanjut,
Target Waktu, Status, dan Penanggung Jawab
5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Tabel evaluasi Peningkatan Kinerja Keselamatan

Terdapat Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan
a. T 0 Konstruksi minimal mencakup Uraian, Skala Penilaian,
Konstruksi
Catatan, serta Saran dan Tindak Lanjut

5.6 Laporan Pelaksanaan RKK

a. Laporan Harian T 0
b. Laporan Mingguan T 0
c. Laporan Bulanan T 0
Total Nilai 52 8.5 16.35
 RMPK DAN PM
RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI
Sub lampiran E Hlm
Y = ya (1) 211
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Struktur Penyedia jasa memberikan uraian PETUGAS K3 TIDAK SESUAI
mengenai struktur organisasi tim internal serta KONTRAK
subpenyedia jasa-nya
1 Struktur Organisasi TS 0.5 (jika ada), beserta penjelasan terkait tugas dan tanggung
jawab yang
dimiliki oleh masing-masing personil/divisi/bagian yang
dimaksud.
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Y 1
3 Gambar Dan Spesifikasi Teknis T 0
Rencana Pelaksanaan Pekerjaan (Work Method
4 TS 0.5 TIDAK LENGKAP
Statement)
Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian (Inspection And
5 TS 0.5
Test Plan/Itp)
6 Pengendalian Sub-Penyedia Jasa dan Pemasok Belum diisi Tidak ada sub penyedia jasa

Total Nilai 5 2.5 50.00

PROGRAM MUTU
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
1 Organisasi Kerja Belum diiisi
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Belum diiisi
3 Metode Pelaksanaan Belum diiisi
4 Pengendalian Pekerjaan Belum diiisi
Termasuk laporan pendahuluan, laporan bulanan,
5 Laporan Pekerjaan Belum diiisi
laporan triwulan, dan laporan akhir
Total Nilai 0 0 #DIV/0!

RMLLP

RENCANA MANAJEMEN LALU LINTAS PEKERJAAN (RMLLP)

Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Termasuk :
1. Daftar Lingkup Kegiatan RMLLP
2. Rencana Koordinasi Dengan Intansi Terkait
1 Rencana Manajemen Lalu Lintas Pekerjaan Belum diiisi
3. Tabel Daftar Jenis dan Jumlah Kebutuhan
Perlengkapan Jalan Sementara
4. Time Schedule penutupan Jalan/ Lajur
Hanya ada dokumentasi, tidak ada
2 Pelaporan Kegiatan Belum diiisi
laporan tertulis
Total Nilai 0 0 #DIV/0!

Manado, Mei 2022

No Nama & NIP Jabatan Unsur Tanda Tangan

 RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)
KONTRAKTOR

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
Belum diiisi 1. Pekerjaan
Dokumen Lingkungan Belum diiisi 2. Izin Operasional AMP
(Izin Operasional AMP, Batching Plant (jika Belum diiisi 3. Bacthing Plant (jika menggunakan)
1
menggunakan) dan Lokasi Quarry, lokasi disposal Belum diiisi 4. Lokasi Quarry
dan Pembuangan limbah B3 Belum diiisi 5. Pembuangan Limbah B3
Belum diiisi Meliputi AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH
2 Pelaksanaan Pre-Construction Meeting (PCM) Belum diiisi BA PCM
Belum diiisi Bukti fisik dokumen RKPPL yang sudah dibuat
Belum diiisi 1. Lembar Pengesahan
Dokumen RKPPL yang sudah disetujui konsultan
3 Belum diiisi 2. Data Proyek
supervisi dan PPK Fisik
Belum diiisi 3. Tabel Rona Lingkungan
Belum diiisi 4. Tabel Pengelolaan Lingkungan
Dokumen Bukti pengujian baku mutu lingkungan:
- Tahap prakonstruksi
Belum diiisi
- Tahap Konstruksi
4 Pengujian Baku Mutu Lingkungan - Tahap Pasca Kontruksi
Belum diiisi 1. Waktu sesuai ?
Belum diiisi 2. Ada Hasil dan Ambang Baas / Range Aman
Belum diiisi 3. Ada Kesimpulan
Belum diiisi Dokumen pelaporan RKPPL sesuai dokumen Lingkungan
Laporan Pelaksanaan Dokumen RKPPL yang sudah Belum diiisi 1. Lembar Pengesahan / disetujui konsultan
5 di supervisi konsultan pengawas dan disetujui PPK
fisik Belum diiisi 2. Tabel pengelolaan lingkungan
Belum diiisi 3. Analisis Pengujian Lingkungan (jika ada)
Total Nilai 0 0 #DIV/0!

DOKUMEN
PERENCANAAN

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
1 Salinan Dokumen Lingkungan T 0 Bukti dokumen Fisik
Dokumen dan izin lingkungan telah diintegrasikan
2 pada DED yang disusun oleh Satker P2JN/PPK T 0 Copy dokumen
Perencanaan pada paket terperiksa
Tenaga Ahli Lingkungan ikut serta pada saat COPY RAB Konsultan Perencana, berita acara, daftar
3 T 0
penyusunan DED hadir
4 Laporan hasil perencanaan ke Satker P2JN T 0 Bukti Penyerahan DoKumen
Total Nilai 4 0 0
 Rekap Akhir
Indikator
Nilai
Warna
ATJ #REF!
SMKK 67.31
SML 27.5

SMKK
RK SMKK RK SMKK RKK
Pengkajian Perancangan Pengawasan

0 0 100

SML

RKPPL Kontraktor Dokumen Perencanaan

55 0 55
 Kriteria
Baik
Cukup
Buruk

SMKK
RKK
RMPK PM RMLLP
Pelaksanaan

96.15 100 100 75

471.15 67.3071429

27.5