RK SMKK

PERENCANAAN / PENGKAJIAN Untuk konsultan perencana

(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1 Data Umum Paket Pekerjaan Mengacu pada pasal 4 Belum diiisi

Terdapat Aspek meliputi Lokasi, Lingkungan Fisik, Sosio-

Belum diiisi
Ekonomi dan Dampak Lingkungan

2 Identifikasi Keselamatan Konstruksi Terdapat Deskripsi Awal Belum diiisi

Terdapat Rekomendasi Teknis Belum diiisi

Total Nilai #VALUE! 0 0

PERANCANGAN
(sub lampiran C)
Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

Berupa pernyataan sesuai contoh di Sublampiran C Hal

1 Lingkup tanggung jawab (perancang) Belum diiisi
109

Terdapat Lingkup/Uraian Pekerjaan Belum diiisi

2 Metode Pelaksanaan Terdapat Metode Pekerjaan Belum diiisi

Terdapat Bahaya Utama Belum diiisi

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) Belum diiisi

Terdapat Referensi Belum diiisi

3 Standar Pemeriksaan dan Pengujian
Terdapat Rencana Pemeriksaan dan Pengujian Belum diiisi

Terdapat Waktu Pengujian Belum diiisi

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) Belum diiisi

4 Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup Terdapat Dampak pada Lingkungan Belum diiisi

Terdapat Rekomendasi Belum diiisi

Terdapat Kegiatan (Aktivitas) Belum diiisi

5 Rencana Manajemen Lalu Lintas Terdapat Data Lalu Lintas Harian Rata-Rata Belum diiisi

Terdapat Rekomendasi Belum diiisi

Terdapat Uraian Kegiatan Belum diiisi

Terdapat Identifikasi Bahaya Belum diiisi

Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan

6 Terdapat Risiko Belum diiisi
Tingkat Risiko Pekerjaan

Terdapat Penetapan Pengendalian Risiko Belum diiisi

Terdapat Rencana Tindakan Belum diiisi

Terdapat Pengendalian Risiko Belum diiisi

Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan Terdapat Peraturan Perundangan & Persyaratan Lainnya
7 Belum diiisi
Keselamatan Konstruksi Yang Menjadi Acuan

Terdapat Klausula / Pasal Belum diiisi

Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan

8 Belum diiisi
Konstruksi

Terdapat Biaya Sistem Manajemen Keselamatan

Belum diiisi
Konstruksi
9 Dukungan Keselamatan Konstruksi
Terdapat Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi Belum diiisi

Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan

10 Belum diiisi
Pemeliharaan Konstruksi Bangunan

Total Nilai #VALUE! 0 0


PENILAIAN RKK KONSULTANSI KONSTRUKSI PENGAWASAN (Konsultan)
(sub lampiran D)
No Kriteria Penilaian
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
Diisi nama badan usaha, paket pekerjaan, tanggal
Terdapat Lembar Komitmen Rencana Aksi Keselamatan penandatanganan pakta komitmen dan harus
1.1
Konstruksi ditandatangani oleh Kepala Pengawas Pekerjaan
Konstruksi dan Pengguna Jasa.
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
2.1
Risiko
Terdapat tabel Peraturan Perundang-Undangan dan
Standar yang memuat metode pelaksanaan dan
2.2
peraturan perundangan & persyaratan lainnya yang
menjadi acuan
2.3 Terdapat tabel Sasaran dan Program Pengawasan
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas Pelaksana
3.1
Pekerjaan Konstruksi
Biaya sesuai dengan ketentuan lampiran Biaya
3.2
Penerapan SMKK
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat struktur organisasi pengawas pekerjaan
4.1 konstruksi yang dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung
Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi
Terdapat daftar prosedur dan/atau instruksi
4.2
pengawasan pada proses pelaksanaan konstruksi
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Terdapat Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan
5.1
Pekerjaan terkait Penerepan SMKK
Total Nilai
PENILAIAN RKK PEKERJAAN KONSTRUKSI (Kontraktor)
No Kriteria Penilaian
1 KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal
Terdapat daftar identifikasi isu internal dan eksternal
a.
yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi
b. Terdapat bagan struktur organisasi pengelola SMKK
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang
menggambarkan hubungan kerja antara Pelaksana
c. Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia
Jasa yang ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia
Jasa
1.2 Komitmen Keselamatan Konstruksi
a. Terdapat komitmen keselamatan konstruksi
b. Kebijakan Keselamatan Konstruksi
RKK
Y = ya (1)
Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Belum Di Isi
Tabel IBPRP minimal memuat uraian kegiatan,
identifikasi bahaya, dampak / risiko, dan pengendalian
risiko
Belum diiisi
Uraian kegiatan terintegrasi dengan kegiatan yang
disampaikan dalam Metode pelaksanaan di Dokumen
Program Mutu.
Standar dan peraturan
perundang-undangan
Dapat berupa prosedur atau instruksi kerja yang menjadi
Belum diiisi yang berhubungan
acuan
langsung dengan
program Lampiran D
Tabel minimal memuat uraian kegiatan, sasaran, dan
Rencana tindakan
program pengawasan.
keteknikan,
Berisi sasaran umum dan
Belum diiisi manajemen dan
Sasaran khusus merupakan hasil penilaian identifikasi program umum
tenaga kerja (sasaran
bahaya untuk sedang dan besar (tidak ada sasaran
Program)
khusus dalam format tabel yang diatur di Permen)
Terkait dengan Program Mutu, Komponen Jadwal
Pelaksanaan Pekerjaan
Belum diiisi
Tabel Daftar Personel minimal memuat jabatan, jumlah
personel, nama personel dan kepemilikan sertifikat
Biaya Penerapan SMKK dalam jasa Konsultansi (beda
rincian antara konsultan dan kontraktor)
Konstruksi paling sedikit mencakup rincian:
1. penyiapan RKK dan/atau rancangan konseptual
Belum diiisi
SMKK;
2. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan; dan
3. kegiatan dan peralatan terkait pengendalian risiko
Keselamatan Konstruksi.
Jabatan pada struktur organisasi pengawas pekerjaan
konstruksi terdapat Pimpinan Pengawas, Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan/atau Pengawas.
Belum diiisi
Sama dengan Program Mutu Komponen Organisasi
Kerja
Prosedur kerja ditandatangani oleh Kepala Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa.
kerja
Belum diiisi
Terkait dengan Program Mutu komponen Metode dan
Pengendalian Pekerjaan.
Isi Laporan Hasil Pengawasan Pelaksanaan Pekerjaan
sekurang-kurangnya mencakup formulir izin kerja yang
telah ditandatangan dan lembar pengawasan.
Laporan ini selalu diperbaharui. Perbaharuannya ada di Belum diiisi
pasal 25. Berawal dari RKK Penawaran, dimutakhirkan
jadi RKK Pelaksanaan, kalau ada perubahan (misal
penambahan lingkup kerja), harus di revisi
0
(sub lampiran D) Y = ya (1)
Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Daftar mencakup isu, dampak, kategori isu, jenis isu,
jenis SWOT, sumber isu, keinginan dan harapan
(internal dan eksternal) dan ditandatangani oleh ahli Belum diiisi
teknik terkait serta penanggung jawab keselamatan
konstruksi
Struktur Organisasi menjelaskan hubungan koordinasi
antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan
pengelola SMKK yang dilengkapi dengan Tugas dan
Tanggung Jawab terhadap Keselamatan Konstruksi
Belum diiisi
Jabatan pada bagan struktur organisasi terdapat Direktur
Utama, Direktur HSE, Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Konstruksi dan/atau Pimpinan UKK, dan ahli teknik
terkait
Petunjuk kerja sekurang- kurangnya meliputi:
1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat
Penyedia Jasa;
2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia Jasa;
3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan
Belum diiisi
khususnya terkait Keselamatan Konstruksi pada
pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;
4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan
khususnya terkait masalah Keselamatan Konstruksi dan
alternatif solusi pemecahan masalah tersebut yang
membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak
Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
Komitmen ditandatangani oleh:
1. wakil sah badan usaha (untuk badan usaha yang
tidak ber-KSO), Belum diiisi
2. pimpinan masing-masing badan usaha (untuk badan
usaha yang ber-KSO).
Dibuat oleh Penyedia Jasa dan disahkan oleh Pengguna
Belum diiisi
Jasa

Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan
c.
Perusahaan ke proyek
2 PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)
Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan yang meliputi
a.
uraian pekerjaan, bobot, dan waktu pelaksanaan.
Terdapat IBPRP sesuai dengan lingkup pekerjaan yang keterangan
b. dibuat oleh Ahli K3/ Ahli Keselamatan
Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi
Terdapat Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
c.
*khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko
sedang dan besar
2.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
Terdapat Sasaran Umum dan Program
a.
Umum
Terdapat Sasaran Khusus dan Program Khusus yang
dibuat berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
b.
dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala
prioritas sedang dan tinggi
2.3 Standar dan Peraturan Perundang-Undangan
Terdapat Standar dan Peraturan Perundang-undangan
yang memuat pengendalian risiko, peraturan
a.
perundangan dan persyaratan lainnya, dan pasal sesuai
dengan pengendalian risiko
3 DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Peralatan
Terdapat daftar peralatan utama yang akan digunakan
a.
pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
3.2 Material
Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari
a.
pemasok
Terdapat daftar material impor yang akan digunakan
pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
b.
*jika diperlukan
3.3 Biaya
Perhitungan Biaya SMKK mengacu
a.
pada Peraturan menteri PUPR No. 10 Tahun 2021
3.4 Kompetensi
Terdapat daftar personel yang ikut dalam Pelaksanaan
a.
Pekerjaan Konstruksi beserta bukti sertifikatnya
3.5 Kepedulian
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan Ditandatangani Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
a.
kepedulian Keselamatan Konstruksi
Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi
b.
SMKK dari pihak kontraktor ke pihak pekerja
Kunjungan Pimpinan perusahaan dapat dilakukan dari
tingkat direktur atau 1 tingkat dibawahnya
Tabel Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa
Belum diiisi
Pekerjaan Konstruksi ke proyek minimal mencakup
elemen, kegiatan, PIC, dan bulan pelaksanaan
kunjungan (Minimal dilakukan 3 bulan sekali selama
waktu pelaksanaan proyek.)
Memuat uraian seluruh item pekerjaan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan kontrak dan menampilkan Belum diiisi
jangka waktu yang dibutuhkan setiap pekerjaanya.
IBPRP minimal memuat aktivitas pekerjaan, identifikasi
bahaya, jenis bahaya, persyaratan pemenuhan
peraturan, pengendalian awal, penilaian tingkat risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
pengendalian lanjutan, penilaian sisa risiko
(kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat risiko),
Belum diiisi
IBPRP ditandatangani oleh pimpinan tertinggi pekerjaan
konstruksi. Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
IBPRP antara pengawas dan kontraktor harus relate
(saling berhubungan).
AKK minimal meliputi tahapan pekerjaan, bahaya, risiko,
pengendalian, dan tanggung jawab dan ditandatangani
Belum diiisi
oleh Ahli K3/ Keselamatan Konstruksi, Pengguna Jasa,
ahli teknik terkait, Penyedia Jasa
Sasaran Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
Severity Rate (SR) = 0 dan Penilaian Indikator Kunci
Kinerja Keselamatan Konstruksi (Construction Safety
KPI) = 85%
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
Tidak ada pencemaran lingkungan
d. Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan pekerjaan.
Belum diiisi
Program Umum paling sedikit mencakup:
a. Kinerja keselamatan Konstruksi
Komunikasi: Induksi Keselamatan Konstruksi,
Pertemuan pagi hari, Pertemuan kelompok kerja, Rapat
Keselamatan Konstruksi, Pelatihan / Sosialisasi
b. Kinerja Kesehatan Kerja
Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala) dan
Peningkatan kesegaran jasmani
c. Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja
AMDAL / UKL-UPL, Tata Graha (Housekeeping),
Pengolahan sampah dan limbah
d. Kinerja Pengamanan
Petugas keamanan dan Koordinasi dengan pihak terkait
Sasaran Khusus dan Program Khusus minimal meliputi
sasaran khusus, program khusus, jadwal pelaksanaan, Belum diiisi
indikator pencapaian, dan penanggung jawab
Termasuk prosedur yang diacu Belum diiisi
Minimal memuat Jenis Peralatan, Merk & Tipe,
Kapasitas, Jumlah, Lokasi, Status Kepemilikan dan surat
Ijin Kelaikan
Belum diiisi
Status Kepemilikan peralatan yang dibuktikan dengan
surat kepemilikan maupun surat perjanjian dan Ijin
Kelaikan dibuktikan dengan SILO
Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) dengan lampiran berupa Belum diiisi
Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok
Format daftar material impor minimal memuat Jenis
Material, Jumlah, Negara Asal, dan Jadwal Pengiriman
Belum diiisi
Barang yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Biaya Penerapan SMKK mencakup rincian:
a. Penyiapan RKK, RKPPL, dan RMLLP;
b. sosialisasi, promosi, dan pelatihan;
c. alat pelindung kerja dan alat pelindung diri;
d. asuransi dan perizinan;
e. personel Keselamatan Konstruksi;
f. fasilitas sarana, prasarana, dan alat kesehatan;
Belum diiisi
g. rambu dan perlengkapan lalu lintas yang diperlukan
atau manajemen lalu lintas);
h. konsultasi dengan ahli terkait Keselamatan Konstruksi;
dan
i. kegiatan dan peralatan terkait dengan pengendalian
Risiko Keselamatan Konstruksi, termasuk biaya
pengujian/pemeriksaan lingkungan.
Minimum memuat Jabatan, Nama Personel, Pendidikan,
Sertifikat Kompetensi Kerja, dan Pengalaman, dibuktikan
dengan SKA dan SKT dan lama pengalaman kerja
Belum diiisi
sejenis. Kompetensi personel harus sesuai dengan
tingkat resiko pekerjaan (pasal 34 ayat 3-5 Permen
PUPR No. 10 Tahun 2021).
Belum diiisi
dan ahli teknik sesuai bidang.
Belum diiisi

c. Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi
3.6 Komunikasi
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja tentang
a.
komunikasi
3.7 Informasi Terdokumentasi
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian Prosedur ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi
a.
dokumen atas semua dokumen yang dimiliki
4 OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI
4.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi
a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
b. Terdapat Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi
4.2 Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
a. Terdapat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja
4.3 Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja persetujuan
a,. material, pemeriksanaan material/bahan dilapangan,
pemeriksaan ulang material di lapangan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan
b.
pekerjaan konstruksi
4.4 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
a.
kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan
b.
lingkungan kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja manajemen
keselamatan lalu lintas (traffic management) dan
c.
perambuan pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada
kelancaran lalu lintas
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
d.
permohonan izin keluar/masuk barang
Contoh penerapan prosedur sistem permohonan izin
e.
keluar/masuk barang
Contoh penerapan penghentian pekerjaan
f.
*jika ada
4.5 Pengelolaan Keselamatan Kerja
Terdapat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat
a. angkat & angkut (alat berat) dan peralatan konstruksi
lainnya
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem
b. keamanan bekerja dan penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)
Terdapat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan
Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok terintegrasi
c. pemasok dalam mendukung pelaksanaan kontrak sesuai
dengan RMPK
dengan kontrak yang telah disetujui
4.6 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Konstruksi pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit
a.
kesehatan kerja
4.7 Pengelolaan Lingkungan Kerja
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan pencegahan pencemaran (terhadap air, tanah, dan
a. lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran
(terhadap air, tanah, dan udara)
b. Contoh penerapan pengukuran kondisi lingkungan
Minimal memuat Jenis Pelatihan, Target Peserta, PIC,
dan Waktu Pelaksanaan. Merujuk pada Permen Belum diiisi
Lampiran D halaman 158
1. Meliputi : Induksi Keselamatan Konstruksi; Pertemuan
pagi hari; Pertemuan kelompok kerja; Rapat
Keselamatan Konstruksi; Penerapan informasi bahaya;
Jadwal Program Komunikasi.
2. Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Belum diiisi
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi.
3. Format jadwal program komunikasi minimal memuat
Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu Pelaksanaan
4. Antara jadwal dan kegiatan-kegiatan harus sesuai.
Belum diiisi
Pekerjaan Konstruksi
Belum diiisi
Belum diiisi
Ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi sekurang-kurangnya
Belum diiisi
memuat Nomor Dokumen, Daftar Dokumen (Prosedur,
Instruksi Kerja) dan Pihak yang Mengesahkan
Belum diiisi
Prosedur ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik Belum diiisi
Formulir izin kerja dibuat rangkap 3, ditandatangani oleh
Unit Keselamatan Konstruksi dan dilengkapi dengan:
a. Analisis Keselamatan Konstruksi (AKK)
b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan
bekerja yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Belum diiisi
Teknik yang dimaksudkan dalam Work Method Statment
c. Lembar periksa yang ditandatangani oleh petugas
yang berwenang sesuai hasil inspeksi yang telah
dilakukan
Petunjuk kerja pengamanan lingkungan kerja yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan
Tertinggi Pekerjaan Konstruksi, dan sekurang-kurangnya
terkait:
a. jumlah petugas keamanan yang dibutuhkan
b. CCTV yang dibutuhkan terutama dilokasi kerja untuk
pekerjaan dengan tingkat risiko besar dan berpotensi
terhadap tindakan kriminal; Belum diiisi
c. pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang
berbatasan langsung dengan masyarakat sekitar dan
berpotensi terjadinya kecelakaan; dan
d. tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk
seluruh pekerja, tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait
pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area
pekerjaan konstruksi
Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi
sedang dan besar, manajemen keselamatan lalu lintas
Belum diiisi
terintegrasi dan dirinci dalam RMLLP (Rencana
Manajemen Lalu Lintas)
Petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk
barang ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Belum di isi
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Formulir izin keluar/masuk barang ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Belum di isi
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Jika saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan
hal yang membahayakan, Pimpinan Tertinggi Penyedia
Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit
Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi untuk
Belum di isi
melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.
Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi
lembar penghentian pekerjaan ditandatangani oleh
pihak-pihak yang ditunjuk oleh Pimpinan Tertinggi
Penyedia Jasa.
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Belum di isi
Peralatan dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi.
Petunjuk kerja ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Keselamatan Konstruksi.
Contoh :
Belum di isi
● Instruksi Kerja bekerja di ketinggian
● Instruksi Kerja pemasangan perancah
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)
● Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)
Belum di isi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja sudah ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan
Belum di isi
mencakup: pemeriksaan kesehatan berkala,
pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit
menular dan penyakit akibat kerja
Petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait
udara) sudah ditandatangani oleh Penanggung Jawab Belum di isi
Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Tabel pengukuran kondisi lingkungan sekurang-
kurangnya terdiri atas Jenis Pengukuran, Nilai Ambang
Belum di isi
Batas (NAB), Peraturan Perundang- Undangan, dan
Periode Pengukuran
 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan
Ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan
c. Tata Graha (Housekeeping) terkait Program 5R Belum di isi
Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
(Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)

Sekurang-kurangnya mencakup:
- Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan
jenis sampah yaitu sampah organik, sampah anorganik,
sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah di
setiap area pekerjaan.
Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan - Terdapat tempat penampungan sampah sementara
d. Belum di isi
sampah/limbah berdasarkan jenis sampah : sampah organik, sampah
anorganik dan sampah B3.

Untuk pekerjaan dengan Risiko keselamatan Konstruksi

sedang dan besar, pengelolaan lingkungan kerja
terintegrasi dan dirinci dalam RKPPL

4.8 Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat

Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
a. Belum di isi
darurat Konstruksi sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan Prosedur dan/atau petunjuk kerja ditandatangani oleh
b. insiden (kecelakaan,kejadian berbahaya, dan penyakit Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Belum di isi
akibat kerja) Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
5 EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
5.1 Pemantauan atau Inspeksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
a. Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi Belum di isi
Pekerjaan Konstruksi.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 289

Lembar pemeriksaan dibuat dalam periode waktu

tertentu (harian, mingguan, bulanan) dan minimum
mencakup:
● lingkup pekerjaan;
● pesawat angkat & angkut alat berat (ditagging dan
diisolasi);
b. Terdapat lembar periksa ● peralatan; Belum di isi
● bahan/material;
● lingkungan;
● kesehatan; dan
● keamanan.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 295

Petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi

ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
c. Belum di isi
Keselamatan Konstruksi Pekerjaan Konstruksi.

Terdapat contoh pada sublampiran I halaman 291

5.2 Audit
Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal
ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen,
a. Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal seperti contoh pada Sublapiran K halaman 402. Belum di isi

Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam

1 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.
Terdapat jadwal pelaksanaan:
Jadwal pelaksanaan minimal mencakup Kegiatan, PIC,
● inspeksi,
b. dan Jadwal dalam Satuan Bulan yang ditandatangani Belum di isi
● patroli keselamatan konstruksi, dan
oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
● audit
5.3 Evaluasi
a. Terdapat Matriks Hasil Pemantauan dan Pengukuran Sublampiran D halaman 182 Belum di isi
5.4 Tinjauan Manajemen
Petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen
Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung
a. Belum di isi
pelaksanaan tinjauan manajemen Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
Dalam risalah rapat tinjauan manajemen minimal
b. Contoh risalah rapat tinjauan manajemen mencakup Permasalahan, Rencana Tindak Lanjut, Belum di isi
Target Waktu, Status, dan Penanggung Jawab
5.5 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Tabel evaluasi Peningkatan Kinerja Keselamatan
Terdapat Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan
a. Konstruksi minimal mencakup Uraian, Skala Penilaian, Belum di isi
Konstruksi
Catatan, serta Saran dan Tindak Lanjut
Total Nilai #VALUE! 1 0

RMPK DAN PM
RENCANA MUTU PEKERJAAN KONSTRUKSI
Sub lampiran E Hlm 211 Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Struktur Penyedia jasa memberikan uraian
mengenai struktur organisasi tim internal serta
subpenyedia jasa-nya
1 Struktur Organisasi (jika ada), beserta penjelasan terkait tugas dan tanggung Belum Di Isi
jawab yang
dimiliki oleh masing-masing personil/divisi/bagian yang
dimaksud.
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Belum diisi
3 Gambar Dan Spesifikasi Teknis Belum diisi
Rencana Pelaksanaan Pekerjaan (Work Method
4 Belum diisi
Statement)
Rencana Pemeriksaan Dan Pengujian (Inspection And
5 Belum diisi
Test Plan/Itp)
6 Pengendalian Sub-Penyedia Jasa dan Pemasok Belum diisi
Total Nilai #VALUE! 0 0

PROGRAM MUTU
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
1 Organisasi Kerja Belum diiisi
2 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Belum diiisi
3 Metode Pelaksanaan Belum diiisi
4 Pengendalian Pekerjaan Belum diiisi
Termasuk laporan pendahuluan, laporan bulanan,
5 Laporan Pekerjaan Belum diiisi
laporan triwulan, dan laporan akhir
Total Nilai #VALUE! 0 0
 RMLLP

RENCANA MANAJEMEN LALU LINTAS PEKERJAAN (RMLLP)

Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
Termasuk :
1. Daftar Lingkup Kegiatan RMLLP
2. Rencana Koordinasi Dengan Intansi Terkait
1 Rencana Manajemen Lalu Lintas Pekerjaan Belum diiisi
3. Tabel Daftar Jenis dan Jumlah Kebutuhan
Perlengkapan Jalan Sementara
4. Time Schedule penutupan Jalan/ Lajur
2 Pelaporan Kegiatan Belum diiisi
Total Nilai #VALUE! 0 0

AUDIT PENERAPAN SMKK

 ADMINISTRASI TEKNIK JALAN

Hasil Penilaian
Kriteria Penilaian
Y = ya (1)
No
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)
ITEM BUKTI KERJA

1 DOKUMEN PERENCANAAN

1.1 Dokumen Perencanaan Dokumen Perencanaan dari Satker P2JN Belum Di Isi

Lembar Pengesahan Design yang sudah Disahkan oleh Kepala BBPJN/BPJN, Kasatker P2JN, dan Konsultan
1.2 Belum diisi
disahkan Perencanaan

1. Surat pendistribusian, Belum diisi

1.3 Dokumen HPS
2. Lembar pengesahan Belum Di Isi
1. Berita acara hasil pelelangan, Belum diisi
2. Surat penetapan pemenang, Belum diisi
3. Surat pengantar dari Pokja/BP2JK ke PPK Fisik/Satker PJN Belum Di Isi
1.4 Surat SPPBJ 4. Undangan rapat persiapan penunjukan (Pre Award Meeting) Belum diisi SOP/UPM/DJBM-71
5. Berita Acara Rapat Persiapan Penunjukan dan Daftar Hadir Belum diisi
6. Daftar SIMAK Rapat PAM Belum diisi
7. SPPBJ Belum diisi
,
2 DOKUMEN KONTRAK
Perka
LKPP No.
1. Surat Penawaran Belum diisi
12 Tahun
2. Daftar kuantitas dan Harga Belum diisi 2021
3. Berita Acara klarifikasi dan Negosiasi, Belum diisi
2.1 Dokumen Kontrak 4. Syarat-syarat Umum dan Khusus Kontrak, Belum diisi
5. Dokumen Spesifikasi umum dan Khusus, Belum diisi SOP/UPM/DJBM-71
6. Gambar Design Belum diisi
7. Undangan penandatanganan kontrak Belum diisi

3 PENYERAHAN LAPANGAN / LOKASI KERJA

1. Surat undangan; Belum diisi

3.1 Peninjauan lokasi kerja
2. Berita acara Belum diisi

4 PEMBAYARAN UANG MUKA

4.1 Surat Pengajuan Uang Muka Surat Pengajuan Uang Muka dan Rincian Penggunaannya Belum diisi

Surat Pengajuan Klarifikasi Keabsahan

4.2 Surat Pengajuan Klarifikasi keabsahan kepada Penjamin dari PPK Belum diisi
Penjaminan

4.3 Surat Keabsahan dari Penjamin Surat Keabsahan dari Penjamin Belum diisi

Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang

4.4 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) yang ditandatangani oleh PPK. Belum diisi
ditandatangani oleh PPK.

5 SURAT PERINTAH MULAI KERJA / SPMK

5.1 SPMK SPMK Belum diisi

6 SUB KONTRAK (JIKA ADA)

6.1 Surat Perjanjian Kerjasama Surat Perjanjian Kerjasama Subkon dari Kontraktor Belum diisi
1. Surat usulan Subkon ke PPK Belum diisi

Surat Perintah Pemeriksaan Kelengkapan 2. Surat Perintah Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Subkon kepada
6.2 Belum diisi
Dokumen Subkon konsultan dari PPK
3. Laporan Konsultan ke PPK Belum diisi

6.3 Surat Persetujuan Pelaksanaan Surat Persetujuan Pelaksanaan Subkon dari PPK. Belum diisi

7 RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK / PCM

1. Undangan, Belum diisi

Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak / PCM
7.1 2. Berita Acara (membahas RMPK, RKK, RKPPL, RMLLP,dll), Belum diisi
.
3. Daftar hadir Belum diisi
8 MOBILISASI DAN PEMASANGAN PERALATAN (JIKA ADA)

1. Usulan/pengajuan program mobilisasi Belum diisi

2. Program mobilisasi Belum diisi
a. Denah Basecamp, Belum diisi
Rencana Program Mobilisasi dan b. Daftar personil, Belum diisi
8.1
Pemasangan Peralatan c. Daftar peralatan, Belum diisi
d. Surat Izin Lingkungan, Belum diisi
e. Surat Izin Laik Operasi, Belum diisi
f. Surat Izin Operator. Belum diisi

1. Surat Perintah PPK kepada Konsultan Supervisi untuk memeriksa

Pemeriksaan Persyaratan Pelaksanaan
8.2
Mobilisasi dan Pemasangan Alat
kelengkapan Program Mobilisasi Kontraktor
2. Laporan Check List Pemeriksaan Rencana Mobilisasi Kontraktor oleh Belum diisi
Konsultan ke PPK.
3. Berita Acara Pemenuhan Persyaratan Mobilisasi dan Pemasangan Peralatan.

8.3 Persetujuan Mobilisasi Belum diisi

9 KAJIAN TEKNIS LAPANGAN / KTL

1. Pengajuan Kajian Teknis Lapangan Belum diisi

9.1 Kajian Teknis Lapangan
Pembahasan Laporan Pengukuran Hasil
9.2
Survey Kajian Teknis Lapangan
2. Laporan pengukuran hasil survey Kajian Teknis Lapangan yang telah
Belum diisi
diperiksa Konsultan Supervisi.
1. Surat undangan pembahasan Belum diisi
2. Berita Acara Kajian Teknis Lapangan Belum diisi
10 PERUBAHAN KONTRAK

Ketentuan kewenangan (Prosedur Perubahan Kontrak SOP/UPM/DJBM-103)

KEWENANGAN PPK :
Target tidak berkurang;
10.1 Tidak ada perubahan desain dan mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap;
Nilai kontrak tetap, termasuk dengan adanya pergeseran antara perkiraan kuantitas mata pembayaran/CCO.
1. Surat usulan dari Kontraktor Belum diisi
a Justifikasi Perubahan Kontrak 2. Surat perintah PPK ke Konsultan Supervisi untuk mengevaluasi usulan
tersebut
1. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari PPK. Belum diisi
b Berita Acara Perubahan Kontrak 2. BA Pembahasan
Jika persetujuannya tingkat kasatker, lanjut ke pertanyaan 10.2.1.a
Surat Persetujuan perubahan kontrak dari
c Surat Persetujuan perubahan kontrak dari PPK Belum diisi
PPK

d Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

10.2 KEWENANGAN KASATKER :

Target tidak berkurang;

Desain tetap atau perubahan desain telah disetujui oleh Unsur Perencana dan adanya mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap;
Penambahan nilai kontrak tidak melampaui 10% dan anggaran untuk kegiatan dapat dipenuhi dari alokasi pagu kegiatan yang bersangkutan.

a. SK Tim P3K dari Ka. Satker SK Tim P3K dari Ka. Satker Belum diisi

1. Usulan perubahan kontrak dari PPK Belum diisi

2. Perintah ke P3K Belum diisi
Berita Acara Perubahan Kontrak dari Ka. 3. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim P3K Belum diisi
b.
Satker PJN 4. BA P3K Belum diisi
5. Laporan P3K ke Kasatker
Belum diisi
- Jika persetujuannya tingkat Kabalai, lanjut ke pertanyaan 10.3.a.
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
c. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. Satker PJN Belum diisi
Ka. Satker PJN

d. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

10.3 KEWENANGAN KEPALA BBPJN/BPJN :

Target tidak berkurang;

Desain tetap atau perubahan desain telah disetujui oleh Unsur Perencana dan adanya mata pembayaran baru;
Jangka waktu pelaksanaan tetap/bertambah tetapi masih dalam tahun anggaran yang sama dengan Kontrak Asal yang bukan Kontrak Tahun Jamak;
Penambahan nilai kontrak tidak melampaui 10% & anggaran untuk kegiatan dapat dipenuhi dari alokasi pagu kegiatan yang bersangkutan / kegiatan lain.

SK Tim Teknis Perubahan Kontrak dari

a. SK Tim Teknis Perubahan Kontrak dari Kabalai Belum diisi
Kabalai

1. Usulan perubahan kontrak dari Kasatker PJN Belum diisi

Berita Acara Perubahan Kontrak dari Ka. 2. Perintah ke Tim Teknis Belum diisi
b.
Balai. 3. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim Teknis Balai Belum diisi
4. Laporan Tim ke Kabalai
Belum diisi
- Jika persetujuannya tingkat Dirjen, lanjut ke pertanyaan 10.4.a
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
c. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Ka. BBPJN/BPJN Belum diisi
Ka. BBPJN/BPJN

d. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

KEWENANGAN DIREKTUR JENDERAL BINA MARGA:

10.4 Target berkurang;

Jangka waktu bertambah untuk kontrak tahun jamak

1. Usulan perubahan kontrak dari Kabalai Belum diisi

PPK menerima Salinan Berita Acara 2. Undangan pembahasan usulan perubahan kontrak dari Tim Teknis Pusat Belum diisi
a. Pembahasan Perubahan Kontrak dari Tim 3. BA Tim Pusat Belum diisi
Teknis Evaluasi Perubahan Kontrak 4. Laporan Tim ke Direktur Jenderal Bina Marga Belum diisi
5. Laporan Tim ke Kabalai Belum diisi
Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari
b. Surat Persetujuan Perubahan Kontrak dari Dirjen Bina Marga Belum diisi
Dirjen Bina Marga

c. Dokumen Addendum Kontrak Dokumen Addendum Kontrak Belum diisi

11 PENYEENGGARAAN RAPAT
1. Undangan Belum diisi
2. Notulen Rapat Belum diisi
11.1 Rapat berkala mingguan
3. Daftar hadir Belum diisi
4. Dokumentasi Belum diisi
1. Undangan Belum diisi
2. Notulen Rapat Belum diisi
11.2 Rapat berkala bulanan
3. Daftar hadir Belum diisi
4. Dokumentasi Belum diisi
12 PELAPORAN

12.1 Laporan Harian. Sample Laporan Harian Belum diisi

12.2 Laporan Mingguan Sample Laporan Mingguan Belum diisi

12.3 Laporan Bulanan Sample Laporan Bulanan Belum diisi

13 KONTRAK KRITIS (JIKA ADA)

PPK memberikan Surat Peringatan I kepada 1. Surat Peringatan I dari PPK ke kontraktor Belum diisi
13.1 Kontraktor dan melaporkan kepada Ka.
Satker 2. Surat Laporan kepada Ka. Satker Belum diisi
 1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat
Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM I
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi
PPK memberikan Surat Peringatan II kepada
Surat Peringatan II dari PPK ke kontraktor dan Surat Laporan kepada Ka. Satker
13.3 Kontraktor dan melaporkan kepada Ka. Belum diisi
dan Ka. Balai
Satker dan Ka. Balai
1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat
Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM II
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi

PPK memberikan Surat Peringatan III kepada

13.5 Surat Peringatan III dari PPK ke kontraktor dan Surat Laporan kepada Ka. Balai Belum diisi
Kontraktor dan melaporkan kepada Ka. Balai

1. Undangan Rapat SCM, SCM dilakukan paling lambat 7 HK dari surat

Belum diisi
peringatan
2. BA SCM Belum diisi
13.2 SCM III
3. Undangan Evaluasi Hasil Test Case, test case dilaksanakan paling lama 30
Belum diisi
HK
4. BA Hasil Evaluasi Test Case Belum diisi
PPK melaporkan hasil SCM III secara Laporan hasil evaluasi SCM III dari PPK ke Ka. Satker dan laporan dari Ka.
13.7 Belum diisi
berjenjang ke Ka.Balai Satker ke Ka. Balai

13.8 Ka. Balai bersurat ke Dirjen Laporan dari Ka. Balai ke Dirjen Bina Marga melalui Direktur terkait Belum diisi

14 GAMBAR KERJA

Gambar Kerja dari Kontraktor yang sudah

14.1 Gambar Kerja yang telah disahkan Belum diisi
dilegalkan

15 USULAN SUMBER MATERIAL

Lokasi Sumber Material dan hasil Pengujian

15.1 Foto/ Video Drone dan Hasil Lab terkait kualitas material yang digunakan Belum diisi
Material
1. Usulan lokasi sumber material dari PPK Belum diisi
2. Perintah Pemeriksaan Belum diisi
3. Laporan Konsultan ke PPK Belum diisi
Pemeriksaan kelengkapan Usulan Sumber
15.2 4. Undangan pemeriksaan Belum diisi
Material
5. Pembahasan Belum diisi
6. BA/Laporan Hasil Pembahasan Belum diisi
7. Persetujuan Belum diisi
16 FORMULA CAMPURAN RENCANA / DESIGN MIX FORMULA (DMF) & FORMULA CAMPURAN KERJA / JOB MIX FORMULA (JMF)

Dokumen DMF dan Lembar Pengesahannya untuk setiap pekerjaan (contoh: timbunn pilihan, LPA, LPB, AC-WC, AC-BC,
16.1 Belum diisi
dari Kontraktor. Beton, dll)

Dokumen JMF dan Lembar Pengesahannya untuk setiap pekerjaan (contoh: timbunan pilihan, LPA, LPB, AC-WC, AC-BC,
16.2 Belum diisi
dari kontraktor. Beton, dll)

17 PERMINTAAN MULAI PEKERJAAN (REQUEST FOR WORK)

17.1 Dokumen Request For Work Request For Work Belum diisi

18 PENGUJIAN PROPERTIS BAHAN

Timbunan Pilihan :
Satu rangkaian pengujian bahan lengkap per 1000 m3 bahan timbunan dari
setiap sumber bahan meliputi :
- Pengujian nilai aktif dengan hasil tidak boleh lebih besar dari 1,25. Nilai aktif
adalah perbandingan dari Indeks plastisitas dengan persentase kadar lempung
- Bahan tidak termasuk tanah berplastsitas tinggi (A-7-6 atau CH)
Belum diisi
- CBR harus lebih tinggi dari daya dukung tanah dasar atau >6% jika tidak
disebutkan lain
- Tidak boleh tanah yang mengandung organik (OL, OH dan Pt, serta tanah yang
mengandung daun-daunan, rumput, akar dan sampah)
- Tanah dengan kadar air alamiah yang tinggi
- Bukan tanah ekspansif

Agregat untuk lapis pondasi dan perkerasan berbutir tanpa penutup aspal
Pengujian per 1000 m3 bahan meliputi :
- 5 Pengujian Indeks Plastisitas Belum diisi
- 5 Pengujian gradasi
- 1 Pengujian kepadatan kering maksimum modifikasi
18.1 Dokumen Uji Propertis Bahan
Agregat dan Campuran beraspal
Meliputi :
- Pengujian abrasi agregat setiap 5000 m3
- Pengujian abrasi agregat yang ditambahkan ke tumpukan setiap1000 m3
- Pengujian gradasi agregat dari hot bin setiap 250 m3
- nilai setara pasir setiap 250 m3
- Pengecekan suhu di AMP dan di lapangan setiap batch dan pengiriman Belum diisi
- Pengujian gradasi dan kadar aspal, kepadatan, stabilitas, kelelehan, Marshall
Quotient, dll setiap 200 ton campuran beraspal
- Pengujian ronga dalam campuran pada kepadatan membal dan rasio
VCAmix/Vdrc (untuk SMA) setiap 3000 m3
- Campuran rancangan (mix design) marshall setiap perubahan
agregat/rancangan

Beton
- Untuk agregat kasar dan halus, pengujian gradasi dilakukan per 1000 m3 dan
Belum diisi
pengujian abrasi per 5000 m3
- Untuk semen, pengujian dilakukan per 300 Ton pengiriman

19 REQUEST FOR CHECK

19.1 Dokumen Request For Check Surat permintaan Opname dan hasilnya Belum diisi

20 PENYUSUNAN BACK UP KUANTITAS DAN KUALITAS PADA MONTHLY CERTIFICATE

 Back Up Quantity dan Back Up Quality
Timbunan pilihan
- Tes kepadatan maks. per 200 m dengan hasil min. 95% untuk lapisan tanah
Dokumen Back Up Quantity dan Back Up
20.1 lebih dalam dari 30 cm di bawah elevasi tanah dasar dan min. 100% pada Belum diisi
Quality
kedalaman 30 cm atau kurang
- Tes kepadatan untuk penimbunan kembali bahan berbutir min 95%

21 PEMBAYARAN (MONTHLY CERTIFICATE)

21.1 Monthly Certificate yang sudah dilegalkan Monthly Certificate yang sdh legal Belum diisi

22 PEMBUATAN GAMBAR TERLAKSANAN (AS BUILT DRAWING) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

1. Undangan Belum diisi

Pembahasan As Built Drawing yang sudah

22.1 2. Berita Acara Belum diisi
dilegalkan

3. Daftar hadir Belum diisi

23 PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN (PROVISIONAL HAND OVER / PHO) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)
SOP 119 Rev 2 PHO
1. Surat permohonan dari Penyedia Jasa Belum diisi
& FHO
2. Surat penugasan penilaian dari PPK ke Direksi Teknis/Konsultan Belum diisi
3. Surat Kelayakan Serah terima dari Direksi Teknis/Konsultan Belum diisi
4. Surat Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan dari PPK ke Kasatker Belum diisi
Pelaksanaan Penyerahan Pertama Pekerjaan 5. Surat penugasan dari Satker ke PPK Belum diisi
23.1
(PHO) dari Kontraktor. 6. Undangan Rapat Belum diisi
7. Berita Acara Hasil Kunjungan Penilaian Hasil Pekerjaan (termasuk daftar
cacat, susunan tim pengendalian masa pemeliharaan, jadwal rencana kegiatan Belum diisi
masa pemeliharaan) dan daftar hadir
8. Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Belum diisi
24 PENYERAHAN AKHIR PEKERJAAN (FINAL HAND OVER / FHO) (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)
SOP 119 Rev 2 PHO
1. Surat permohonan dari Penyedia Jasa Belum diisi
& FHO
2. Surat permohonan dari PPK ke Tim Pengendalian Belum diisi
Pelaksanaan Penyerahan Akhir Pekerjaan
24.1 3. Surat Penilaian hasil Pekerjaan dari Tim Pengendalian ke PPK Belum diisi
(FHO) dari Kontraktor.
4. Surat penugasan dari Satker ke PPK Belum diisi
5. Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan Belum diisi
25 PENGEMBALIAN LOKASI KERJA (JIKA TELAH SESUAI TAHAPAN)

25.1 Pengembalian Lokasi Kerja Berita acara, undangan Belum diisi

26 UJI PETIK

Lokasi AMP, Batching plant (Jika ada), Stone

26.1 Foto / Video Drone Belum diisi
Crusher

26.2 Lokasi Quarry Foto / Video Drone Belum diisi

26.3 Basecamp, direksi keet Foto / Video Drone Belum diisi

26.4 Lokasi proyek (lengkap dengan kordinat) Foto / Video Drone Belum diisi

26.5 Laboratorium Kontraktor Foto / Video Drone Belum diisi

26.6 Peralatan alat berat Foto / Video Drone Belum diisi

Total Nilai #VALUE! 0 0

 RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)
KONTRAKTOR

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1. Pekerjaan Belum diiisi

2. Izin Operasional AMP Belum diiisi

Dokumen Lingkungan
(Izin Operasional AMP, Batching Plant (jika 3. Bacthing Plant (jika menggunakan) Belum diiisi
1
menggunakan) dan Lokasi Quarry, lokasi disposal
dan Pembuangan limbah B3
4. Lokasi Quarry Belum diiisi

5. Pembuangan Limbah B3 Belum diiisi

Meliputi AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH Belum diiisi

2 Pelaksanaan Pre-Construction Meeting (PCM) BA PCM Belum diiisi

Bukti fisik dokumen RKPPL yang sudah dibuat Belum diiisi

1. Lembar Pengesahan Belum diiisi

2. Data Proyek Belum diiisi

Dokumen RKPPL yang sudah disetujui konsultan
3
supervisi dan PPK Fisik
3. Tabel Rona Lingkungan Belum diiisi

4. Tabel Pengelolaan Lingkungan Belum diiisi

5. Rencana Pengujian Lingkungan Belum diiisi

Dokumen Bukti pengujian baku mutu lingkungan:

- Tahap prakonstruksi
Belum diiisi
- Tahap Konstruksi
- Tahap Pasca Kontruksi

4 Pengujian Baku Mutu Lingkungan 1. Waktu sesuai ? Belum diiisi

2. Ada Hasil dan Ambang Baas / Range Aman Belum diiisi

3. Ada Kesimpulan Belum diiisi

Dokumen pelaporan RKPPL sesuai dokumen Lingkungan Belum diiisi

Laporan Pelaksanaan Dokumen RKPPL yang sudah

5 di supervisi konsultan pengawas dan disetujui PPK 1. Lembar Pengesahan / disetujui konsultan Belum diiisi
fisik
2. Tabel pengelolaan lingkungan Belum diiisi

3. Analisis Pengujian Lingkungan (jika ada) Belum diiisi

Total Nilai #VALUE! 0 0

RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)

PERENCANAAN
 Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1 Salinan Dokumen Lingkungan Bukti dokumen Fisik Belum diiisi

Dokumen dan izin lingkungan telah diintegrasikan

2 pada DED yang disusun oleh Satker P2JN/PPK Copy dokumen Belum diiisi
Perencanaan pada paket terperiksa

Tenaga Ahli Lingkungan ikut serta pada saat COPY RAB Konsultan Perencana, berita acara, daftar
3 Belum diiisi
penyusunan DED hadir

4 Laporan hasil perencanaan ke Satker P2JN Bukti Penyerahan DoKumen Belum diiisi

Total Nilai #VALUE! 0 0

RENCANA KERJA PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKPPL)

PENGAWASAN

Hasil Penilaian
Y = ya (1)
No Kriteria Penilaian Penjelasan
TS = tidak sempurna (0.5)
T = tidak ada (0)

1. Pemantauan Pengelolaan Lingkungan Belum diiisi

2. Bukti fisik laporan pelaksanaan RKPPL sesuai dengan

1 Laporan Pelaksanaan RKPPL kontraktor
dokumen lingkungan yang sudah di supervisi konsultan Belum diiisi
pengawas dan di setujui PPK fisik.
3. Dokumen Pengujian Baku Mutu Lingkungan yang
Belum diiisi
sesuai dengan RKPPL.
4. Dokumen Pelaksanaan UKL dan UPL peralatan dan
Belum diiisi
lokasi quarry dan pembuangan limbah

Total Nilai #VALUE! 0 0