No Dokumen F-FDH-HSE-004-1

CHECKLIST CSMS MEDIUM-HIGH RISK Tanggal Efektif 28-Jul-21

(Diisi oleh Subkontraktor / Vendor) No Revisi 1

Halaman /

NAMA PENYEDIA EKSTERNAL : CV. RAJASAM

TINGKAT RESIKO PEKERJAAN : MEDIUM RISK HIGH RISK

TANGGAL PENGISIAN : 07-Jan-22

STATUS PENILAIAN NILAI KETERANGAN

DESKRIPSI PEMENUHAN KETERANGAN KETERANGAN DOKUMEN
MAKS PENDUKUNG
YA / TIDAK 0 1 2
Sertifikat Manajemen Sistem
Sertifikat manajemen sistem quality dan K3L (ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001, SMK3, atau sertifikat Tidak 0 0 2 1. (Score : 0) Tidak melampirkan sertifikat
sistem manajemen lainnya) sistem manajemen
2. (Score 2) : Melampirkan sertifikat sistem
manajemen
Total Nilai 0 2
I. Kepemimpinan Dan Komitmen

Tidak 1 1 2
Apakah Top Manajemen perusahan berpartisipasi dalam program K3L? 1. (Score : 0) Tidak ada bukti komitmen K3L dari
Jika Ya, lampirkan: senior manajemen/Top Manajemen dan
terdapat budaya K3L yang buruk di organisasi
A. Dokumen pelaksanaan management visit yang dilakukan oleh level manajemen (GM/SVP/Direktur)
berupa Program, Foto, dll 2. (Score 1) : Tersedia evidence poin A atau B

B. Laporan hasil managemen visit (absen, foto & temuan) 3. (Score 2) : Tersedian evidence poin A & B

Total Nilai 1 2

II. Kebijakan K3L

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3L? Ya 2 2 2
Jika ya, lampirkan: 1. (Score : 0) Tidak ada kebijakan K3L

A. Kebijakan K3L yang sudah ditandatangani pimpinan puncak 2. (Score 1) : Tersedia evidence poin A / B

B. Bukti sosialisasi kebijakan K3L (MoM & Absen/ sosial media) 3. (Score 2) : Tersedian evidence poin A & B

Total Nilai 2 2

III. Organisasi, Sumber Daya, Tanggung Jawab, Standar & Kompetensi

III.1 Organisasi K3L Ya 1 1 2
Apakah perusahaan saudara memiliki struktur organisasi K3L?
Jika Ya, lampirkan:
1. (Score : 0) Tidak ada struktur organisasi
perusahaan
a. Struktur organisasi perusahaan termasuk personil K3L yang sudah di tandatangani
2. (Score 1) : Tersedia evidence poin A
b. Sertifikat kompetensi personil K3L (misal: Ahli K3 Umum, Ahli K3 Konstruksi, Petugas K3 Konstruksi)
3. (Score 2) : Tersedian evidence poin A & poin
c. Tugas dan tanggung jawab personel yang sudah di tandatangani personil terkait
B atau C

III.2 Prosedur Pelatihan K3L, rencana program pelatihan K3L Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur untuk mengelola pelatihan K3L?
Jika Ya, lampirkan: 1. (Score : 0) Tidak ada prosedur & evidence
pelatihan K3L
a. Prosedur Pelatihan K3L 2. (Score 1) : Tersedia evidence poin A & B
b. Training program 3. (Score 2) : Tersedian evidence poin A, B & C
c. Matriks pelatihan K3L

III.3 Bukti Pelaksanaan Pelatihan K3L Tidak 1 1 2

1. (Score : 0) Tidak ada pelaksanaan pelatihan
Apakah perusahaan saudara menjalankan program pelatihan K3L?
K3L
Jika Ya, lampirkan:
2. (Score 1) : Tersedia evidence pelaksanaan
pelatihan K3L atau melampirkan bukti
a. Bukti pelaksanaan pelatihan K3L pada pekerja dan pihak terkait
keikutsertaan pelatihan
(Rekaman internal / awareness training, material training, foto & absensi)
3. (Score 2) :Tersedia evidence pelaksanaan
pelatihan K3L secara mandiri
III.4 Pelatihan pekerja khusus dan evaluasi training Tidak 2 2 2

- sertifikat terkait kompetensi khusus (Cth : Scaffolder, Inspector, Scaffolder, Welder, Authorize Gass 1. (Score : 0) 1. Tidak ada bukti mengenai
Tester, Bekerja di Ketinggian, Sertifikat Kompetensi Keahlian dll) pelaksanaan maupun sistem pelatihan K3LH.
2. (Score 1) : Melampirkan sertifikat keahlian /
kompetensi khusus 1 orang personil
3. (Score 2) : Melampirkan sertifikat keahlian/
kompetensi khusus lebih dari 1 orang personil

III.5 Program evaluasi subkontraktor Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan anda memiliki prosedur untuk mengelola dan mengevaluasi K3L Subkontraktor/ 1. (Score : 0) : Tidak ada program
vendor? evaluasi/penilaian untuk sub kontraktor.
2. (Score 1) : melampirkan poin A
a. Prosedur pemilihan dan evaluasi subkon 3. (Score 2) : melampirkan poin A & B / Jika
b. hasil seleksi dan evaluasi subkon perusahaan tidak applicable dengan
persyaratan ini

III.6 Peraturan dan standar K3L meliputi seluruh kegiatan Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan anda memiliki prosedur untuk identifikasi dan evaluasi?

a. Prosedur identifikasi peraturan perundangan dan regulasi lainnya 1. (Score : 0) : Tidak ada prosedur identifikasi
b. Update daftar & evaluasi pemenuhan Peraturan & Standar yang terkait peraturan perundangan
2. (Score 1) : Melampirkan poin A atau B
3. (Score 2) : Melampirkan poin A & B

Total Nilai 7 12

IV. Pengendalian Bahaya Dan Dampak

 No Dokumen F-FDH-HSE-004-1
CHECKLIST CSMS MEDIUM-HIGH RISK Tanggal Efektif 28-Jul-21

(Diisi oleh Subkontraktor / Vendor) No Revisi 1

Halaman /

NAMA PENYEDIA EKSTERNAL : CV. RAJASAM

TINGKAT RESIKO PEKERJAAN : MEDIUM RISK HIGH RISK

TANGGAL PENGISIAN : 07-Jan-22

STATUS PENILAIAN NILAI KETERANGAN

DESKRIPSI PEMENUHAN KETERANGAN KETERANGAN DOKUMEN
MAKS PENDUKUNG
YA / TIDAK 0 1 2
IV.1 HIRADC, Risk Register, Evaluasi HIRADC Tidak 2 2 2
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan
menanggulangi bahaya dan potensi risiko yang ada di tempat kerja? 1. (Score : 0) : Tidak melampirkan prosedur
Jika Ya, lampirkan Identfikasi, evaluasi penanggulangan risiko &
bahaya
a. - Prosedur HIRADC 2. (Score 1) : Melampirkan Prosedur HIRADC &
- Contoh HIRADC sesuai dengan scope pekerjaan yang sudah direview dan disahkan Contoh HIRADC/ JSA, jika tidak ada akan
- Contoh JSA sesuai dengan scope pekerjaan yang sudah direview dan disahkan mengikuti format PP
3. (Score 2) : 1. Memenuhi poin A dan
b. sosialisasi HIRADC & JSA Melampirkan bukti sosialisasi HIRADC/ JSA (Poin
B)

IV.2 Metode komunikasi bahaya (rambu, poster, MSDS, Observasi Card) Tidak 1 1 2
Apakah perusahaan saudara memiliki sistem untuk memberikan informasi kepada karyawan tentang
1. (Score : 0) : Tidak ada evidence untuk
bahaya dan risiko di tempat kerja?
komunikasi bahaya
Jika Ya, Lampirkan:
2. (Score 1) : Melampirkan poin A
3. (Score 2) : Melampirkan poin A & B
a. Bukti sosialisasi komunikasi bahaya/ resiko (rambu K3L/ poster K3L/ MSDS)
b. Bukti rekaman observation card, analisa trend temuan, dll

IV.3 Orientasi K3L Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara memiliki sistem untuk orientasi/ induksi K3L kepada pekerja?

1. (Score : 0) : Subkontraktor tidak memiliki

a. Prosedur Orientasi K3L personel baru
sistem untuk orientasi/ induksi K3L
b. Lembar pernyataan induksi/ orientasi personel baru
2. (Score 1) : Melampirkan Poin A / B
3. (Score 2) : Melampirkan Poin A & B

IV.4 APD (standar, distribusi, stok, inspeksi, pelatihan)* Ya 2 2 2

Apakah perusahaan saudara memiliki sistem pengelolaan Alat Pelindung Diri (APD)? 1. (Score : 0) : Tidak ada prosedur dan
implementasi berkaitan dengan APD
a. Prosedur pengendalian APD 2. (Score 1) : Melampirkan evidence poin A / B /
C
b. Daftar stoklist/ inventory APD 3. (Score 2) : Melampirkan evidence poin A, B &
C
c. Pelatihan penggunaan APD
 No Dokumen F-FDH-HSE-004-1
CHECKLIST CSMS MEDIUM-HIGH RISK Tanggal Efektif 28-Jul-21

(Diisi oleh Subkontraktor / Vendor) No Revisi 1

Halaman /

NAMA PENYEDIA EKSTERNAL : CV. RAJASAM

TINGKAT RESIKO PEKERJAAN : MEDIUM RISK HIGH RISK

TANGGAL PENGISIAN : 07-Jan-22

STATUS PENILAIAN NILAI KETERANGAN

DESKRIPSI PEMENUHAN KETERANGAN KETERANGAN DOKUMEN
MAKS PENDUKUNG
YA / TIDAK 0 1 2
IV.5 Prosedur pengelolaan lingkungan atau manajemen limbah Tidak 1 1 2
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur manajemen limbah?
Jika Ya, lampirkan:
1. (Score : 0) : Belum ada kebijakan pengelolaan
a. Prosedur manajemen limbah (organik, anorganik & B3) lingkungan.
2. (Score 1) : Melampirkan poin A
b. Contoh Pelaksanaan Program lingkungan atau 3R (Reduce, Reuse, Recycle) 3. (Score 2) : Melampirkan poin A, B & C

c. Rekaman pelatihan penanganan limbah/ sampah (Absensi, foto, materi)

IV.6 Pemeriksaan Kesehatan/ MCU, BPJS Kesehatan Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara memiliki Sistem manajemen Kesehatan? 1. (Score : 0) : Tidak ada bukti program
Jika Ya, lampirkan: pemeriksaan kesehatan kerja, higiene industri,
program Medical Check Up (MCU), BPJS
a. Sampel hasil Pemeriksaan Kesehatan/ MCU Karyawan 2. (Score 1) : Melampirkan poin A / B
3. (Score 2) : Melampirkan poin A & B
b. Bukti Kepesertaan atau Bukti bayar terakhir BPJS Kesehatan dan TK

IV.7 Kebijakan narkoba, alkohol & HIV AIDS Ya 1 1 2

1. (Score : 0) : Tidak ada peraturan tertulis
a. Kebijakan penyalahgunaan Narkoba, alkohol & HIV AIDS mengenai alkohol dan obat terlarang
b. Sosialisasi atau Program pencegahaan Penyalahgunaan Narkoba, Alkohol & HIV-AIDS 2. (Score 1) : Melampirkan poin A
3. (Score 2) : Melampirkan poin A & B

Total Nilai 9 14

V. SOP/ Prosedur K3L & Prosedur Operasi

V.1 Manual K3L / Prosedur K3L / Prosedur operasional Tidak 2 2 2
Apakah perusahaan anda memiliki dokumen Manual K3L, Prosedur K3L atau Prosedur Operasional?

a. Manual K3L / SOP/ Prosedur K3L / Prosedur operasional

b. SOP/ Prosedur Operasional / Prosedur K3L sesuai dengan scope pekerjaan contoh sbb :
- Prosedur pendirian dan pembongkaran perancah
- Prosedur operasi pengangkatan 1. (Score : 0) : Tidak ada prosedur / manual
- Prosedur pengecoran Keselamatan,
- Prosedur operasi crane Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan
- Prosedur pengelasan 2. (Score 1) : Melampirkan poin A
- Prosedur timbunan 3. (Score 2) : Melampirkan Poin A & B yang
- Prosedur penggalian lengkap sesuai dengan jenis pekerjaan
- Prosedur Silinder bertekanan
- Prosedur K3 Bekerja di Ketinggian
- Prosedur K3 Bekerja di Ruang Terbatas
- Prosedur Keselamatan Listrik
- dll

V.2 Pengelolaan alat berat-angkat angkut Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara menggunakan alat kerja yang memerlukan inspeksi/ kalibrasi?
Jika Ya, lampirkan:
1. (Score : 0) : Tidak ada program
pemeriksaan/perawatan peralatan
a. Sampel sertifikat izin alat (SILO) / kalibrasi alat yang digunakan 2. (Score : 1) : Melampirkan poin A
b. Bukti pelaksanaan inspeksi alat (checklist hasil inspeksi alat) 3. (Score : 2) : Melampirkan poin A, B & C
c. Prosedur pengelolaan alat berat-angkat angkut / standar untuk periodik kalibrasi (jika ada)/ sertifikasi /
maintenance alat

Total Nilai 3 4

VI. Pemantauan Implementasi Dan Pelaksanaan

VI.1 Sasaran, Target, Program & Statistik K3L Tidak 2 2 2
Apakah perusahaan saudara melakukan pemantauan terhadap sasaran, target dan kinerja K3L?
Jika Ya, lampirkan: 1. (Score : 0) : Tidak ada sasaran, program,
statistik kinerja Keselamatan, Kesehatan Kerja
a. Sasaran dan target K3L dan Lindungan Lingkungan
b. Program K3L 2. (Score 1) : melampirkan poin A / B / C
c. Statistik kinerja K3L 3 tahun terakhir (form dari PP) 3. (Score 2) : melampirkan poin A, B & C

VI.2 Program Komunikasi K3L Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara melaksanakan program komunikasi K3L?
Jika Ya, Lampirkan:
1. (Score : 0) : Tidak ada Program komunikasi
2. (Score 1) : Melampirkan evidence poin A
a. Bukti pelaksanaan toolbox meeting (absensi)
atau B
3. (Score 2) : Melampirkan evidence poin A & B
b. Bukti pelaksanaan rapat K3L (absensi & MoM)

VI.3 Investigasi & pelaporan kecelakaan Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara memiliki sistem untuk melakukan investigasi dan pelaporan kecelakaan
kerja?
Jika Ya, lampirkan: 1. (Score : 0) : Tidak melampirkan evidence
2. (Score 1) : Melampirkan Prosedur Investigasi
a. Prosedur Investigasi dan laporan insiden & Laporan Insiden
3. (Score 2) : Melampirkan evidence poin A & B
b. Bukti laporan kecelakaan, insiden lingkungan dan investigasi kejadian (Jika ada)
 No Dokumen F-FDH-HSE-004-1
CHECKLIST CSMS MEDIUM-HIGH RISK Tanggal Efektif 28-Jul-21

(Diisi oleh Subkontraktor / Vendor) No Revisi 1

Halaman /

NAMA PENYEDIA EKSTERNAL : CV. RAJASAM

TINGKAT RESIKO PEKERJAAN : MEDIUM RISK HIGH RISK

TANGGAL PENGISIAN : 07-Jan-22

STATUS PENILAIAN NILAI KETERANGAN

DESKRIPSI PEMENUHAN KETERANGAN KETERANGAN DOKUMEN
MAKS PENDUKUNG
YA / TIDAK 0 1 2
Total Nilai 4 6

VII. Audit, Pemeriksaan Dan Management Review

Apakah perusahaan saudara memiliki sistem internal audit atau manajemen review? Tidak 1 1 2
Jika Ya,lampirkan:

a. Prosedur Internal Audit atau Prosedur Manajemen Review

1. (Score : 0) : Tidak melampirkan evidence
terkait audit
b. Bukti audit/ evaluasi terakhir internal atau eksternal
2. (Score : 1) : Melampirkan evidence poin A
contoh: dari mainkon (SMKV, evaluasi vendor dll), owner atau pihak ke-3 lainnya
3. (Score 2) : Melampirkan evidence poin A dan
B atau C
c. Pelaksanaan management review (Absensi & MoM)

Total Nilai 1 2

VIII. Prosedur Tanggap darurat

Prosedur tanggap darurat Tidak 1 1 2

Apakah perusahaan saudara melakukan manajemen untuk mencegah dan menanggulangi kondisi
darurat?
Jika Ya, Lampirkan: A. (Score : 0) : Tidak ada prosedur tanggap
darurat
a. Prosedur Tanggap darurat sesuai dengan lingkup pekerjaan/ scope of work
B. (Score 1) : Melampirkan Poin A & B
b. Organisasi tanggap darurat/ emergency response team, emergency contact tim dan external
C. (Score 2) : Melampirkan poin A, B, & C
c. List/ foto alat tanggap darurat yang dimiliki di kantor atau proyek (misal: APAR, Sprinkler, P3K)

Total Nilai 1 2

TOTAL PERSENTASE 28 46

Maksimum Nilai Skor : 46 HASIL VERIFIKASI KETERANGAN :

Skor Hasil Verifikasi : 28 - Berikan penilaian YA jika memenuhi / mempunyai dokumen sesuai yang diminta didalam pertanyaan
SKOR : 61%
LOLOS KATEGORI HIGH kuisioner CSMS dan berikan nilai TIDAK jika tidak mempunyai dokumen yang diminta
CATATAN VERIFIKATOR:

Diperiksa oleh,
SCORING RESIKO MEDIUM-TINGGI :
Verifikator CSMS
Nama : .................... <30% TIDAK LOLOS

Posisi : .................... 30-40% LOLOS KATEGORI LOW RISK

Tanda Tangan : .................... ≥40-<60% LOLOS KATEGORI MEDIUM / SEDANG

Tanggal : .................... ≥60% LOLOS KATEGORI HIGH / TINGGI

Disetujui oleh,
SM Biro QHSE & SM
Nama : .............................

Posisi : .............................
Tanda Tangan : .............................
Tanggal : .............................