Lampiran 1a

KUISIONER LOMBA
KELOMPOK TANI TERNAK ITIK
TINGKAT PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2021

(DIISI OLEH KELOMPOK)

Nama Kelompok

Nama Ketua Kelompok

Tahun Berdiri

Aalamat

Jenis Usaha 1. Pembibitan

2. Petelur
Tanggal Pengisisan

Tanda Tangan Ketua Kelompok

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PERKEBUNAN DAN PETERNAKAN

Alamat : Alamat :JL. Achmad Yani Km.35 No.29 Telp : (0511) 772536, 782088 Fax: 772847
Email: disbunnak.kalsel@gmail.com Website : disbunnak.kalselprov.go.id
BANJARBARU 70711
 Petunjuk Pengisian

1. Seluruh pertanyaan harus dijawab dengan jelas dan lengkap

2. Kelengkapan jawaban sangat menentukan hasil penilaian/seleksi
3. Isilah pertanyaan pada lembar jawaban yang tersedia
A. ASPEK HULU
A.1. Pengadaan Bibit
1. Bagaimana kelompok memperoleh bibit itik baik dari dalam
Maupun luar anggota kelompok?
2. Bagaimana pelaksanaan program itik petelur yang dilakukan kelompok?
3. Jelaskan kegiatan kelompok menjalin kemitraan kelompok dengan pihak lain
dalam penyediaan bibit?
4. Isilah tabel berikut yang menggambarkan perubahan jumlah itik, petelur, pedaging
dan afkir selama tiga tahun terakhir

Jumlah(Ekor)
No Uraian
2017 2018 2019
1. Jumlah induk
2. Jumlah pejantan
3. Jumlah dewasa betina
4. Jumlah dewasa jantan
5. Jumlah anakan betina
6. Jumlah anakan jantan

5. Apakah ada pedoman tertulis atau tidak tertulis yang telah diterapkan dalam
memilih bibit? jelaskan
A.2. Pengadaan Pakan Obat/Vaksin dan Peralatan
1. Bagaimana cara peternak/kelompok dalam memperoleh/pengadaan pakan?
2. Sebutkan lahan yang digunakan kelompok sebagai kandang?
3. Jenis pakan apa saja yang diberikan?
4. Bagaimana cara pengadaan konsentrat?
5. Bagaimana kelompok mengadakan obat/vaksin yang diperlukan diluar program
Bantuan Pemerintah?
6. Dari mana pengadaan sarana penunjang (timbangan, gudang pakan, mesin
pencampur pakan, dll)

B. ASPEK BUDIDAYA
1. Beberapa populasi dan rata-rata kepemilikan itik pada kelompok selama tiga tahun
terakhir
Populasi Jumlah anggota Rata-rata
No Tahun
kelompok (org) Kepemilikan
1.
2.
3.

2. Beberapa jumlah tenaga kerja yang terlibat dalam pengelolaan usaha itik
petelur/pedaging selama tiga tahun terakhir
Jumlah (orang)
No Kategori
2018 2019 2020

3. Apakah sistem pemeliharaan dilakukan pada kandang kelompok?jelaskan dan

sebutkan luas kandang
4. Jelaskan sistem dan frekuensi anggota kelompok membersihkan kandang?
5. Berapa jarak kandang itik dengan rumah tempat tinggal?
6. Bagaimana ketersediaan air dan dari mana sumber air diperoleh kelompok untuk
kebutuhan ternaknya?
7. Bagaimana pengelolaan dan pemanfaatan limbah yang dilakukan oleh kelompok,
jelaskan?
8. Apakah pengolahan limbah memberikan tambahan pendapatan bagi kelompok,
jelaskan?
9. Bagaimana kelompok melaksanakan program pencegahan penyakit?jelaskan
10. Bagaimana cara/langkah-langkah penanganan penyakit ternak yang berjangkit di
anggota kelompok?
11. Berapa jumlah pembelian bibit itik pada peternak anggota kelompok selama 3 tahun
terakhir
Pembelian
No Kategori Ternak
2018 2019 2020
1
2
3
4
5
6

12. Berapa jumlah afkir ternak selama 3 tahun terakhir

Afkir
No Kategori Ternak
2018 2019 2020
1
2
3
4
5
6
13. Berapa perkiraan aset kelompok selama 3 tahun terakhir
No Jenis aset 2018 2019 2020
Jumlah Nilai Jumlah Nilai Jumlah Nilai
(Rp000) (Rp000)
1 Kantor
2 Gudang
3 Lahan
-
-
4 Mesin2
-
-
5 Kendaraan
-
-
6 Alat-alat
-
-
7 Ternak
-
-
8 Pabrik
-
-
9 Lain-lain
-
 20. Berapa modal usaha yang digunakan selama tiga tahun terakhir
Jumlah Modal Usaha(Rp)
No Sumber modal
2017 2018 2019
1 Pinjaman Bank
2 Peminjaman dari lainnya
3 Modal Kelompok
4 Hibah
5 Lain-lain

B. ASPEK HILIR
1. Jenis produk apa saja yang dihasilkan dan telah dipasarkan secara rutin oleh kelompok?
No Jenis Produk*) Volume penjualan per tahun
1
2
3
4
5

*) Termasuk limbah
2. Bagaimana anggota kelompok memasarkan telur atau produk lainnya?Jelaskan
3. Apakah kelompok telah melakukan kemitraan bisnis dengan berbagai pihak? Jelaskan
4. Isilah tabel berikut tentang penerimaan dan biaya usaha kelompok
Jumlah(x Rp.1000,-)
No Komponen
2017 2018 2019
1 Penjualan Produk
-
-
-
2 Biaya investasi
-
-
-
3 Biaya operasional usaha
 -
-
-
-
4 Biaya lain-lain
-
-

D. ASPEK KELEMBAGAAN
1. Apa latarbelakang dan tujuan dibentuknya kelompok dan atas inisiatif siapa kelompok
pertama kali dibentuk?
2. Apakah kelompok memiliki AD dan ART?Adakah ketentuan AD/ART yang belum
dapat diterapkan oleh kelompok?
3. Bagaimana pemilihan pengurus kelompok dilakukan? Apa sesuai AD/ART maupun
kesepakatan/hasil musyawarah kelompok?
4. Berapa jumlah anggota kelompok pada saat berdiri dan saat ini?
5. Berapa jumlah tenaga kerja luar yang dapat diserap oleh kelompok?
6. Jumlah anggota berdasarkan tingkat pendidikan
a. Tamat SD atau dibawahnya............ orang
b. Tamat SLTP.....................orang
c. Tamat SLTA....................orang
d. Perguruan Tinggi ...................orang
7. Pelatihan apa saja yang dilakukan bagi pengurus kelompok 1 tahun terakhir?
No Materi pelatihan Jumlah Lama Lembaga
peserta pelatihan(hari) Penyelenggara

1
2
3
4
5

8. Kegiatan apa saja yang ditangani oleh kelompok dalam rangka melayani anggota
 kelompok? pilih, bisa lebih dari satu dan jelaskan
a. Pengadaan bibit
b. Pengadaan makanan ternak
c. Pengobatan dan vaksinasi
d. Pengolahan hasil
e. Pengolahan limbah
f. Pemasaran hasil
g. Penyediaan kebutuhan pokok
h. Simpan pinjam
i. lain-lain (sebutkan)..........
9. Dokumen apa saja yang dibuat oleh kelompok?sebutkan, bisa lebih dari satu(lampirkan
foto copy dokumen-dokumen tersebut dalam 1 tahun terakhir)
a. Daftar Inventaris barang
b. Daftar pembelian barang
c. Daftar penjualan barang
d. Laporan keuangan
e. Rencana kerja
f. Lain-lain

LEMBAR JAWABAN
(jawaban sesuai dengan urutan pertanyaan)