CHEKLIST IDENTIFIKASI AREA BERESIKO TAHUN 2021

NO PROGRAM MFK AREA BERESIKO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Keselamatan dan Keamanan Puskesmas 1. Apakah tersediannya Gelang Identitas

a. Pasien 2. Apakah Papan Identitas di Tempat Tidur Pasien

3. Apakah Terdapat Tirai/Sampiran di Kamar Pasien

4. Terdapat Pagar Pengaman Pada Tempat Tidur Pasien

5. Terdapat Pemisah Ruangan Untuk Pasien Infeksi dan

Non Infeksi

b. Pengunjung 1. Tersedianya Kartu Kusus Pengunjung Pasien

2. Apakah ada Batasan Umur Untuk Pengunjung

3. Apakah ada Jam Kunjung Pasien

4. Apakah ada pemeriksaan Barang Bawaan Bagi Pengunjung

1. Apakah Setiap Petugas Menggunakan ID CARD

2. Apakah Petugas Menggunakan APD

c. Petugas UGD 1. Apakah ada jalur Triase

TOILET 1. Apakah Tersedia Toilet di Setiap Ruangan

2. Apakah ada Pemisah Antara Toilet Petugas dan Toilet Pasien

3. Apakah di Dalam Toilet ada Pegangan

4. Apakah Lantai Toilet Licin

2 Limbah Berbahaya UGD 1. Apakah Tersedia Tempat Sampah

2. Apakah Terdapat Tempat Sampah Pemisah antara Sampah

Medis dan Non Medis

3. Apakah Ada Sefety Box

VK 1. Apakah Tersedia Tempat Sampah

2. Apakah Terdapat Tempat Sampah Pemisah antara Sampah

Medis dan Non Medis

3. Apakah Ada Sefety Box

NIFAS 1. Apakah Tersedia Tempat Sampah

2. Apakah Terdapat Tempat Sampah Pemisah antara Sampah

Medis dan Non Medis

3. Apakah Ada Sefety Box

RANAP 1. Apakah Tersedia Tempat Sampah

2. Apakah Terdapat Tempat Sampah Pemisah antara Sampah

Medis dan Non Medis

3. Apakah Ada Sefety Box

RAWAT JALAN 1. Apakah Tersedia Tempat Sampah

2. Apakah Terdapat Tempat Sampah Pemisah antara Sampah

Medis dan Non Medis

3. Apakah Ada Sefety Box

PUSKESMAS 1. Apakah Tersedia Tempat Khusus Penyimpanan Limbah B3

3 Manajemen Bencana Puskesmas 1. Apakah Terdapat Jalur Evakuasi

2. Apakah Ada APAR

3. Apakah Ada Titik Kumpul

4. Aapakah sudah dilaksanakan simulasi Bencana

4 Kebakaran Laboratorium Apakah ada APAR di Ruangan LEB

puskesmas Apakah ada jalur evakuasi

5 Sistem Utilisasi Puskesmas 1. Apakah ada Instalasi Kelistrikan terpasang dengan baik

(tidak mengganggu akses petugas dan pasien)

2. Apakah Ada Kerusakan instalasi Air (westafel rusak

3. Apakah tersedia genset

4. Apakah ada IPAL

6 Penduduk dan edukasi Puskesmas 1. Apakah petugas dikirim untuk mengikuti pendidikan

petugas atau pelatihan