FORMAT PENGKAJIAN DI PANTI WERDHA

DATA UMUM

1. NAMA PANTI :
2. ALAMAT PANTI :
3. NAMA PIMPINAN :
4. NAMA WISMA :
5. PENGASUH WISMA :
6. JUMLAH LANSIA DI WISMA :

I. DIMENSI BIOFISIK
 BERDASARKAN JENIS KELAMIN
 BERDASARKAN UMUR
 BERDASARKAN SUKU/ ETNIS
 BERDASARKAN AGAMA
 BERDASARKAN STATUS GIZI ( Diukur dgn grafik Indeks massa tubuh )
 BERDASARKAN MASALAH KESEHATAN ( 10 KELUHAN TERBANYAK
DALAM 6 BULAN TERAKHIR )
1. Cepat lelah
2. Nyeri dada
3. Sesak nafas
4. Sulit tidur
5. Batuk
6. Gangguan pengelihatan
7. Gangguan pendengaran
8. Hipertensi
9. Diabetes Melitus
10. Nafsu makan menurun
11. Nafsu makan meningkat
12. Osteoartritis
13. Osteoporosis
14. Gangguang gerak
 15. Gangguan buang air kecil
16. Gangguan buang air besar
17. Benjolan tidak normal
18. Dll..........................

II. DIMENSI PSIKOLOGI

 STATUS MENTAL ( Pengukuran dengan Mini mental state examinitation )
 STATUS DEPRESI ( Pengukuran dengan skala depresi )
 KEADAAN EMOSI

III. DIMENSI FISIK

 LUAS WISMA
 KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
1. PENERANGAN ( kondisi penerangan dalam ruangan, kondisi pencahayaan
matahari )
2. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN ( kondisi kebersihan tiap ruang dalam wisma,
penataan barang di wisma )
3. PEMISAHAN RUANGAN ANTARA PRIA DAN WANITA
4. SIRKULASI UDARA ( Jumlah jendela, pintu, kondisi lubang angin, kondisi
jendela/pintu terbuka/ tertutup )
5. KEAMANAN ( Kondisi lantai, Pegangan untuk pengaman , alarm tanda bahaya)
6. SUMBER AIR MINUM ( Sumber air yang digunakan, kualitas sumber air,
pengelolaan air minum, Jarak sumber air dengan septic tank )
7. RUANG BERKUMPUL BERSAMA ( Kondisi ruangan, fasilitas : Televisi , radio,
tape recorder, dll )

 KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA

1. PEMANFAATAN HALAMAN
2. PEMBUANGAN AIR LIMBAH (Kondisi saluran pembuangan , terbuka/ tertutup
)
3. PEMBUANGAN SAMPAH ( Jenis pembuangan sampah, pengelolaan sampah,
jarak tempat pembuangan sampah )
4. SANITASI
 5. SUMBER PENCEMARAN ( polusi udara, polusi air , polusi suara )

IV. MANAJEMEN ASUHAN

No Aspek

1. Pelayanan
Flow of care 1. Alur klien masuk
a. Penerimaan klien masuk
2. Alur klien keluar
b.Alur tindakan untuk klien yang sakit
c. Alur klien pulang ke keluarga, dirujuk
ke lembaga lain dan meninggal dunia
Pengelolaan Panti 1. Pengelolaan Poliklinik
a jumlah lansia yang seringhasil
memeriksakan kesehatan ke poliklinik.
b Jenis penyakit yang biasanya diderita
oleh lansia
c Kebiasaan makan lansia dalam mencegah
kekeambuhan
d Jumlah tenaga kesehatan dan jenjang
pendidikan.
e jadwal kunjungan dokter yang berasal
dari Puskesmas satu kali dalam satu
minggu.
f Tim Kesehatan lain seperti Dokter
Spesialis, Psikiatri, Ahli Gizi, dan
Fisiotherapi.
g Pembagian Shif atau tugas Perawat
h macam obat-obatan di poli klinik namun
belum tertata rapi dan belum ada lemari
khusus penyimpanan obat.
i Alur pengadaan obat-obatan di
 poliklinik
j

2. Pengelolaan Ruang Perawatan

Khusus
a. Terdapat dujumlah ruangan yang
mempunyai peayanan khusus
3. Pengelolaan Wisma
Berdasarkan hasil kajian situasi tanggal
3 Oktober 2012 didapatkan data sebagai
berikut:
 Terdapat 19 wisma yang ada di
BPSTW Ciparay
 Dalam 1 wisma tinggal 6-7 lansia
bersama dengan pramu werdha dan
keluarganya
 Lansia yang berada di wisma adalah
lansia dengan KATZ indeks A dan
mandiri

3. Pemenuhan Kebutuhan 1. Nutrisi

Dasar Manusia a. Intenistas pemebrian nutrisi pada
lanisa
b. Jadwal pemberian makan
c. Gizi dan jenis makanan yang biasa
diberikan ke lansia
2. Eliminasi
a. Klien yang mengalami gangguan
eliminasi
b. Penanganan sebelumnya pada klien
yang mengalami eliminasi
c. Frekuensi lansia BAB dan BAK
 3. Istirahat dan tidur
a. Kebiasaan tidur lansia di tiap-tiap
wisma
b. Adanya gangguan tidur yang terjadi
pada lansia.
4. Aktivitas
a. Kegiatan lansia di tiap-tiap wisma
b. Kemandirian lansia untuk tiap-tiap
kamar
c. Jumlah klien yang mengalami
gangguan pada erak untuk aktivitas
d. Penatalaksanaan yang biasa
dilakukan untuk lansia yang terkena
gangguan kegiatana
5. Integritas kulit dan personal higiene
a. Fasilitas yang diberikan untuk lansia
melaksanakan personal hygine
6. Rekreasi dan Penggunaan waktu
luang

4. Dokumentasi Berdasarkan hasil kajian situasi tanggal 3

oktober 2012
a. Terdapat Ruangan isolasi
b. Monitoring mengenaik asuhan
keperawatan yang biasadilakukan